他汀類(lèi)藥物對(duì)血糖正式

1、關(guān)于他汀類(lèi)藥物對(duì)血糖正式第1頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四一、FDA和SFDA警示第2頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四警示他汀類(lèi)的血糖異常等不良反應(yīng)和藥物相互作用，并修訂了藥品說(shuō)明書(shū) 第3頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四第4頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四第5頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四 二、血糖異常風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)第6頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四血糖異常風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)之一 -阿托伐他汀Koh KK, Quon MJ, Han SH, Le

2、e Y, Kim SJ, Shin EK. Atorvastatin causes insulin resistance and increases ambient glycemia in hypercholesterolemic patients. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1209-1216. 第7頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四Ridker PM,Danielson E,Fonseca FA,et al.Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elev

3、ated C-reactive protein.N Engl J Med,2008;359:21952207血糖異常風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)之二-瑞舒伐他汀第8頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四血糖異常風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)之三 -普伐他汀第9頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四Satar的薈萃分析Satar N, Lancet, 2010, 375:735-742.第10頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四血糖異常風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)之四-強(qiáng)化他汀治療第11頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四血糖異常風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)之五-絕經(jīng)期婦女他汀類(lèi)藥物的

4、應(yīng)用對(duì)于絕經(jīng)后婦女帶來(lái)了更高的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。第12頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四血糖異常風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)之六第13頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四血糖異常風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)之七-匹伐他汀在PATROL的試驗(yàn)中，對(duì)于高脂血癥患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以導(dǎo)致HbA1c升高，而服用匹伐他汀則對(duì)HbA1c沒(méi)有影響。 The PATROL Trial Circulation Journal：April 15, 2011，10-1281第14頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四三、他汀類(lèi)藥物引起血糖異常的可能機(jī)制第15頁(yè)，共33頁(yè)，

5、2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四他汀類(lèi)藥物引起血糖異常的可能機(jī)制之一他汀類(lèi)藥物可能通過(guò)抑制3T3-L1細(xì)胞中的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體4（SLC2A4）的表達(dá)，從而減少脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取。 Nakata M, Nagasaka S, Kusaka I, Matsuoka H, Ishibashi S, Yada T. Eects of statins on the adipocyte maturation and expression of glucose transporter 4 (SLC2A4): implications in glycaemic control. Diabetol

6、ogia 2006; 49: 188192. 第16頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四第17頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四他汀類(lèi)藥物引起血糖異常的可能機(jī)制之二 可能與其使機(jī)體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物如類(lèi)異戊二烯和輔酶Q10的減少有關(guān)。他汀類(lèi)藥物可逆的阻斷結(jié)合HMG-CoA還原酶的活性位點(diǎn), 從而有效的減少中間產(chǎn)物甲羥戊酸( MVA) 的合成。MVA為類(lèi)異戊二烯的前體, 也是合成輔酶Q10的必需物。當(dāng)MVA缺乏時(shí), 必然導(dǎo)致細(xì)胞生成類(lèi)異戊二烯和輔酶Q10合成障礙。Rizzo M, Spinas GA, Rini GB, et al. Is diabete

7、s the cost to pay for agreater cardiovascular prevention J. Int J Cardiol, 2009。第18頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四他汀類(lèi)藥物引起血糖異常的可能機(jī)制之三可能抑制葡萄糖誘導(dǎo)的細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，從而改變細(xì)胞內(nèi)鈣濃度對(duì)胰島細(xì)胞功能的調(diào)控，抑制胰島素分泌，影響葡萄糖代謝。 第19頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四 他汀類(lèi)藥物的致糖尿病風(fēng)險(xiǎn)可能與胰島細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性受損，致胰島素分泌障礙，引起糖代謝受損相關(guān)。他汀類(lèi)藥物引起血糖異常的可能機(jī)制之四Baker WL,Tala

8、ti R，White CM,et al.Differing effect of statins on insulin senditivity in nondiabetics:a systematic review and meta-analysis.Diabetes Res Clin Pract,2010,87:98-107第20頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四匹伐他?。?00ng/mL）對(duì)細(xì)胞攝取葡萄糖沒(méi)有影響；而阿托伐他?。?ng/mL）使細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取降低Preiss, D., et al. JAMA, 2011. 305(24): p. 2556-2564.

9、*01.02.0對(duì)照阿托伐他汀1ng/mL匹伐他汀100ng/mL（比率）葡萄糖攝取*: p0.05 (vs 對(duì)照)他汀類(lèi)藥物引起血糖異常的可能機(jī)制之五第21頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四四、他汀類(lèi)藥物在預(yù)防CVD風(fēng)險(xiǎn)的地位第22頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四CVD的一級(jí)預(yù)防 降脂治療在冠心病、卒中一級(jí)預(yù)防中的重要作用有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，如西蘇格蘭冠心病預(yù)防研（WOSCOPS)、空軍得克薩斯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究(AFCAPSexCAPS)、日本成人高膽固醇處理一級(jí)預(yù)防研究(MEGA)、央格魯一斯堪的納維亞人心臟事件試驗(yàn)(ASCOT)

10、。在不同人群，包括血膽固醇水平明顯升高或無(wú)明顯升高的心血管病高危人群，多個(gè)大規(guī)模臨床研究一致顯示，應(yīng)用他汀類(lèi)藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30，降低卒中約30，且心血管事件絕對(duì)危險(xiǎn)的下降與膽固醇下降的絕對(duì)值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示，控制血脂水平可使我國(guó)人群缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)減少約10。心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2010第23頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四CVD的二級(jí)預(yù)防 北歐辛伐他汀生存研究( 4S) 、膽固醇和再發(fā)事件研究（CARE）、普伐他汀長(zhǎng)期治療缺血性疾病研究（LIPID）、西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）、得克薩斯空軍

11、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究（AFCAPS/TexCAPS）五項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)在冠心病防治使上具有里程碑的意義，其共同的特點(diǎn)是采用的降脂藥物都是他汀類(lèi)；冠心病的死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總體死亡率顯著降低。這些研究結(jié)果充分肯定了應(yīng)用他汀類(lèi)進(jìn)行調(diào)脂治療的臨床益處，奠定了他汀類(lèi)藥物在二級(jí)預(yù)防中的重要地位。第24頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四2011年歐洲血脂異常管理指南第25頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四他汀治療的最終目的是減少心血管事件，大量研究奠定了其在心血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中的重要地位。強(qiáng)化調(diào)脂的理念已經(jīng)深入臨床。他汀引發(fā)血糖異常和新

12、發(fā)糖尿病的不良反應(yīng)需要我們對(duì)他汀的安全性加以關(guān)注和理解，以便更好的貫徹指南，推動(dòng)臨床實(shí)踐安全有效的開(kāi)展。目前的文獻(xiàn)提示我們：已經(jīng)上市的7個(gè)他汀藥物中，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀有明確的血糖負(fù)面效應(yīng)；普伐他汀是有爭(zhēng)議的存在；匹伐他汀對(duì)血糖的影響是中性的，至少現(xiàn)有證據(jù)不能證明其對(duì)血糖有負(fù)面效應(yīng)；氟伐他汀無(wú)相關(guān)方面研究。小 結(jié)第26頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四 討 論-CVD的患者 他汀在CVD患者中，二級(jí)預(yù)防的地位不變。與其他已知能增加新發(fā)糖尿病的心血管藥物(如-阻滯劑和噻嗪類(lèi)利尿劑)相比， 他汀類(lèi)導(dǎo)致糖尿病的幾率要小3倍 。重要的是， 他汀類(lèi)藥物預(yù)防

13、心血管事件的作用大約是導(dǎo)致新發(fā)糖尿病的8倍以上，因此風(fēng)險(xiǎn)-收益比無(wú)疑仍然是巨大的。合并DM：堅(jiān)持LDLC70mg/dl（或下降50%）為達(dá)標(biāo)值，通過(guò)生活方式干預(yù)、運(yùn)動(dòng)等抵消他汀可能產(chǎn)生的血糖波動(dòng)。合并IGR：堅(jiān)持LDLC70mg/dl（或下降50%）為達(dá)標(biāo)值，通過(guò)生活方式干預(yù)、運(yùn)動(dòng)及必要時(shí)加用二甲雙胍或（及）糖苷酶抑制劑等抑制糖尿病的進(jìn)程。如果不合并腎功能不全方面的疾病，可考慮匹伐他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。關(guān)注血糖的變化，至少每3個(gè)月做一次空腹血糖及糖耐量檢測(cè)。無(wú)DM：堅(jiān)持LDLC70mg/dl（或下降50%）為達(dá)標(biāo)值，治療過(guò)程關(guān)注血糖的變化，至少每年做一次空腹血糖及糖耐量檢測(cè)。第27頁(yè)，共33頁(yè)，2

14、022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四討 論-中重度CKD患者 中重度CKD是冠心病的等危癥，除了在心血管風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防中的作用之外，他汀還可以延緩腎功能減退，預(yù)防發(fā)展為終末期腎病。他汀在該類(lèi)患者中的使用地位不變。 7個(gè)他汀藥物中，除匹伐他汀無(wú)腎功能不全的使用證據(jù)外，僅阿托伐他汀的使用無(wú)需調(diào)整劑量，被認(rèn)為是CKD患者首選的他汀。合并DM：合并IGR：無(wú)DM 無(wú)論患者處于上述哪一種情況，均需堅(jiān)持LDLC70mg/dl（或下降50%）為達(dá)標(biāo)值，通過(guò)生活方式干預(yù)、運(yùn)動(dòng)等抵消他汀可能產(chǎn)生的血糖波動(dòng)。第28頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四討論-DM患者所有T1DM合并靶器官受

15、損的患者：他汀的一級(jí)預(yù)防地位不變。他汀降LDLC至少30%的目標(biāo)值不變。不合并CVD、CKD的T2DM患者：他汀的一級(jí)預(yù)防地位不變。根據(jù)2011ADH糖尿病指南，LDLC控制目標(biāo)為100mg/dL(A)。 由于他汀類(lèi)藥物對(duì)心血管系統(tǒng)有毋庸置疑的保護(hù)作用，而其新增糖尿病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)又遠(yuǎn)低于其心血管保護(hù)作用，在適合使用他汀類(lèi)藥物治療的人群中需要繼續(xù)使用他汀類(lèi)藥物，特別是對(duì)有中度到高心血管風(fēng)險(xiǎn)的人群及有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的人群，他汀類(lèi)藥物的應(yīng)用方案和地位無(wú)需更改（即使出現(xiàn)了較明確的他汀引發(fā)的血糖異常仍應(yīng)堅(jiān)持使用）。第29頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四討 論-其他患者對(duì)于低危人群中合并代謝綜合征或有患糖尿病傾向人群應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用此類(lèi)藥物；如果使用了他汀類(lèi)藥物，監(jiān)測(cè)血糖變化，一旦出現(xiàn)他汀相關(guān)血糖升高，應(yīng)暫停使用他汀。對(duì)于老年人和絕經(jīng)期婦女新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是使用對(duì)血糖代謝可能有潛在影響的高劑量或強(qiáng)效他汀類(lèi)藥物時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)血糖變化，一旦出現(xiàn)他汀相關(guān)血糖升高，應(yīng)根據(jù)患者是否存在其他心血管危險(xiǎn)因素再行評(píng)估他汀的使用與否。第30頁(yè)，共33頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)52分，星期四討論-中?；颊邔?duì)中危患者，他汀藥物作為一級(jí)預(yù)防的使用是必要的。但是，在使用過(guò)程中一旦出現(xiàn)他汀相關(guān)性血糖異常，面對(duì)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的獲益