兒童食物過敏新進(jìn)展培訓(xùn)課件

1、案例回顧：倪*，女，2月齡，本院化驗(yàn)室同事女兒。體重 4 kg，身長(zhǎng)52cm主訴：因“反復(fù)粘液血便1 個(gè)月”就診現(xiàn)病史：母乳喂養(yǎng)。多次就診，診斷“腹瀉病，給予“抗生素”、“思密達(dá)”，“微生態(tài)制劑”治療，時(shí)夾雜血絲、粘液，大便平均5-9次/天。最后一次就診，拉出大量血液。1兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022案例回顧：倪*，女，2月齡，本院化驗(yàn)室同事女兒。1兒童食物體格檢查：生命體征正常，營(yíng)養(yǎng)良好四肢伸側(cè)可見輕度濕疹腹部平軟頭顱、四肢、脊柱無畸形肛門未見肛裂2兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022體格檢查：2兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 11.4109/L，HB

2、90g/L，EO 4.21012/L（0.05-0.51012/L）EO 比率15%（0.5-5%）大便： 紅細(xì)胞5-10/HP，輪狀病毒（-）糞便細(xì)菌培養(yǎng)：未分離出致病菌凝血常規(guī)正常3兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022實(shí)驗(yàn)室檢查：3兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022治療：游離氨基酸配方粉診斷：結(jié)腸直腸炎提問：如何診斷？ 母乳喂養(yǎng)為什么出現(xiàn)過敏？ 為什么選用氨基酸配方？ 深度水解奶粉可不可行？ 低敏奶粉具體療程？ 為什么需要積極治療？ ？4兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022治療：游離氨基酸配方粉？4兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202過敏性疾病研究的發(fā)展史1819年 John Bostoc

3、k首先描述了枯草熱1873年 Charles Blokley認(rèn)識(shí)到花粉是枯草熱的致 病因子1921年 Prausnitz和Kustner發(fā)現(xiàn)在過敏性疾病患 者血清中存在著一種可轉(zhuǎn)移至正常人組織 使之過敏的致敏因子1967年 Johansson和Ishizaka證實(shí)了此種致敏因 子是IgE，從而為提出肥大細(xì)胞-IgE軸的I型 變態(tài)反應(yīng)是此病的發(fā)病機(jī)理奠定了基礎(chǔ)5兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022過敏性疾病研究的發(fā)展史1819年 John Bost食物過敏定義食物過敏為暴露于某種特定食物可重復(fù)出現(xiàn)的由特異性免疫反應(yīng)引起的不良反應(yīng)。Food allergy is an adverse health

4、 effect arising from a specific immune response that occurs reproducibly on exposure to a given foodGuidelines of the NIAID in the US,20116兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物過敏定義6兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物不耐受（FoodIntolerance，F(xiàn)I）非免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，包括機(jī)體本身代謝異常（如乳糖缺乏）或是機(jī)體對(duì)某些食物內(nèi)含的藥物成分的易感性增高等。7兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物不耐受（FoodIntoleranc

5、e，F(xiàn)I）7兒童食物全球食物過敏概況臨床表現(xiàn)：輕微的腹部不適或者危及生命的過敏性休克患病率：成年人5%, 兒童8%發(fā)病率：逐年上升1997-20078兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022全球食物過敏概況臨床表現(xiàn)：輕微的腹部不適或者危及生命的過敏性9兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/20229兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022主要食物過敏原及特性7種最常見的過敏*(95%) 牛奶 雞蛋 大豆 花生 堅(jiān)果 魚 小麥*Sampson HA: Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol2004; 113:805-819Hill DJ, Hosking CS

6、, Heine RG: Clinical spectrum of food allergy in children in Australia and south_East Asia: identification and targetsof treatment. Ann Med 1999;31:272-281其他 牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原 大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來10兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022主要食物過敏原及特性7種最常見的過敏*Sampson 食物過敏原的類型I 型食物過敏原牛奶 酪蛋白 (a, b, k)、a-乳清蛋白、b-乳球蛋白、白蛋白特點(diǎn)：1.是主要致敏劑2.分子

7、量為10-70kD的水溶性糖蛋白3.對(duì)高溫、酸和蛋白酶穩(wěn)定4.通過胃腸道發(fā)揮致敏作用雞蛋 卵類粘蛋白、卵清蛋白、卵轉(zhuǎn)鐵蛋白花生 Vicillin, 藍(lán)豆蛋白、大豆球蛋白大豆大豆球蛋白、肌動(dòng)蛋白、胰蛋白酶抑制劑蝦 原肌球蛋白魚 小清蛋白水果蔬菜 脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白11兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 食物過敏原的類型I 型食物過敏原牛奶 型食物過敏原病原體相關(guān)蛋白2 (葡聚糖酶）乳膠、牛油果、香蕉、栗子、無花果特點(diǎn)：1.與植物源性蛋白存在交叉反應(yīng)2.表現(xiàn)為口腔變態(tài)反應(yīng)綜合征或者乳膠、水果交叉過敏綜合征3.對(duì)高溫不穩(wěn)定并且很難分離病原體相關(guān)蛋白3 (幾丁質(zhì)酶)乳膠、牛油果病原體相關(guān)蛋白5 (索嗎甜樣物

8、質(zhì))櫻桃、蘋果、獼猴桃12兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 型食物過敏原病原體相關(guān)蛋白2 (葡聚糖酶）乳膠、牛油果、食物過敏原的交叉反應(yīng)及概率75%50%13兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物過敏原的交叉反應(yīng)及概率75%50%13兒童食物過敏新進(jìn)展花生常見的食物過敏1.IgE介導(dǎo)的I型食物過敏反應(yīng)2.較為常見，伴隨終身，并可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)3.主要表現(xiàn)為胃腸道和呼吸系統(tǒng)的損害4.與遺傳、免疫和環(huán)境等多種因素有關(guān)5.致敏源為分子量為10-70kD的蛋白質(zhì)或糖蛋白6.主要存在7種致敏源(Ara h1-Ara h7)14兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022花生常見的食物過敏1.IgE介導(dǎo)

9、的I型食物過敏反應(yīng)14兒童Guandalini S, Newland C. Curr Gastroenterol Rep. 2011 Oct;13(5):426-34.食物過敏反應(yīng)分類15兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022Guandalini S, Newland C. Curr 食物過敏的類型16兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物過敏的類型16兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的食物過敏的特征17兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的食物過敏的特征17兒童食物過敏新進(jìn)嬰幼兒食物過敏的原因18兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022嬰幼兒食

10、物過敏的原因18兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022環(huán)境由于衛(wèi)生條件的過度改善，使早期感染機(jī)會(huì)減少19兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022環(huán)境由于衛(wèi)生條件的過度改善，使早期感染機(jī)會(huì)減少19兒童食物過過敏風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)與特應(yīng)性遺傳史的關(guān)系（Croner1992）20兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022過敏風(fēng)險(xiǎn)與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險(xiǎn)與特應(yīng)性遺傳史的關(guān)* 低過敏風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生過敏的兒童人數(shù)與中度風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn) 組的人數(shù)總和相等你的寶寶是否屬于“22”？21兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022* 低過敏風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生過敏的兒童人數(shù)與中度風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)你的寶免疫和暴露經(jīng)典型速

11、發(fā)型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制（IgE-肥大細(xì)胞軸學(xué)說）IgE誘導(dǎo)過敏的簡(jiǎn)化機(jī)理，致敏階段與發(fā)敏階段（APC=抗原提呈細(xì)胞，Th2=T輔助細(xì)胞-2淋巴B=B淋巴細(xì)胞；TCR=T細(xì)胞抗原受體；IL-4=白細(xì)胞介素-4；IgE=免疫球蛋白E）22兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022免疫和暴露經(jīng)典型速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)機(jī)制（IgE-肥大細(xì)胞軸食物過敏的免疫應(yīng)答23兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物過敏的免疫應(yīng)答23兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 Treg細(xì)胞在過敏原特異性免疫反應(yīng)中的調(diào)節(jié)作用參考文獻(xiàn)：T regulatory cells in allergy: Novel concepts in the p

12、athogenesis, preventionand treatment of allergic diseases24兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 Treg細(xì)胞在過敏原特異性免疫反應(yīng)中的調(diào)節(jié)作用參考文獻(xiàn)：T 出現(xiàn)特應(yīng)癥的嬰兒出生后1個(gè)月內(nèi)，雙歧桿菌的定植率低 (72% vs 健康嬰兒96%)出生后1年內(nèi)，雙歧桿菌的定植率更低 (17-39% vs 健康嬰兒42-69%)過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同Bjrkstn et al 200125兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 出現(xiàn)特應(yīng)癥的嬰兒過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同Bjr食物過敏診斷1、臨床表現(xiàn)2、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)3、血清過敏

13、原特異性IgE檢測(cè)4、口服激發(fā)試驗(yàn)：診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)26兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物過敏診斷1、臨床表現(xiàn)26兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/20過敏性疾病癥狀27兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022過敏性疾病癥狀27兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶蛋白過敏癥（CMPA）預(yù)防與治療什么是牛奶蛋白過敏癥?機(jī)體對(duì)一種或幾種牛奶蛋白質(zhì)發(fā)生的免疫學(xué)反應(yīng)。在臨床上，其異常表現(xiàn)多重復(fù)出現(xiàn)，并且其發(fā)病涉及到一種或多種免疫學(xué)機(jī)制。28兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶蛋白過敏癥（CMPA）預(yù)防與治療什么是牛奶蛋白過敏癥?Fig. 1. Prospective study of 1-ye

14、ar birth cohort from 1985 in Odense, Denmark. CMP, cows milk protein; CMPA/I,cows milk protein allergy/intolerance. Some 117/1749 (6.7%) had symptoms suggestive of cows milk proteinallergy/intolerance (CMPA/I) during the first year of life. Based on controlled milk eliminations and challengeprocedur

15、e the diagnosis of CMPA/Iwas confirmed in 39/117, resulting ina 1-year incidence of CMPA/I of 2.2% with95% confidence interval of 1.52.9%. Nine of 39 infants with CMPA/I were confirmed to react against cows milkproteininhuman milk,corresponding to0.5%ofthebirthcohort(95%confidenceinterval of0.20.9%)

16、29兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022Fig. 1. Prospective study of 1嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率Venter C, et al.Pediatr Clin North Am. 2011 Apr;58(2):327-49.陳靜, 等. 三城市2歲以下兒童食物過敏現(xiàn)狀調(diào)查. 中華兒科雜志, 2012, 50: 5-9.30兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022嬰兒牛奶蛋白過敏發(fā)生率Venter C, et al.Ped牛奶蛋白過敏對(duì)嬰幼兒的影響 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩Isolauri E, et al. The Journal of pediatrics. 1998;132:1004-

17、1009.31兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶蛋白過敏對(duì)嬰幼兒的影響 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩Isolauri食物過敏的自然進(jìn)程在有牛奶蛋白過敏史的兒童中，患哮喘，過敏性鼻炎和濕疹比一般人群更常見Wood RA. Pediatrics 2003;111(Supplement):1631-7.32兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物過敏的自然進(jìn)程在有牛奶蛋白過敏史的兒童中，患哮喘，過敏性過敏歷程（allergy march) 惡性循環(huán)食物過敏螨蟲花粉過敏濕疹消化道過敏癥喘息鼻炎、過敏性哮喘、 慢性特應(yīng)性皮炎（濕疹）一種過敏原多種過敏原累及一個(gè)組織/器官累及多個(gè)組織/器官33兒童食物過敏新進(jìn)展10

18、/2/2022過敏歷程（allergy march) 惡性循環(huán)食物過敏螨蟲牛奶蛋白過敏的嬰兒10歲時(shí)的過敏狀況Host A, et al. Clinical course of cows milk protein allergy/ intolerance and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol, 2002, 13(Suppl. 15): 2328生命早期阻斷過敏歷程對(duì)過敏預(yù)防有十分重要意義！34兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶蛋白過敏的嬰兒10歲時(shí)的過敏狀況Host A, et a牛奶蛋白過敏沒有特定的癥狀 !

19、90%出現(xiàn)對(duì)牛奶蛋白過敏反應(yīng)的嬰兒都小于3月齡，或在接觸牛奶蛋白之后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過敏。一歲以后，牛奶蛋白過敏癥少有出現(xiàn)。35兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶蛋白過敏沒有特定的癥狀 !35兒童食物過敏新進(jìn)展10/最常為IgE識(shí)別: 酪蛋 白和-乳球蛋白所有牛乳蛋白都是潛 在的過敏原 75% 牛乳蛋白過敏的 患者對(duì)幾種蛋白都致敏Wal, Ann.Allergy Asthma Immunol, 2002牛乳蛋白過敏原36兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022最常為IgE識(shí)別: 酪蛋Wal, Ann.Allergy -乳清蛋白和-酪蛋白- 致敏性低 -酪蛋白和-乳球蛋白- 致敏性高37兒童食物過

20、敏新進(jìn)展10/2/2022 -乳清蛋白和-酪蛋白- 致敏性低37兒童食物過敏新進(jìn)正常飲食的媽媽純母乳喂養(yǎng)嬰兒是防治的“金標(biāo)準(zhǔn)”或最佳“參照標(biāo)準(zhǔn)”母乳喂養(yǎng)會(huì)發(fā)生牛奶蛋白過敏嗎？首選母乳嬰兒喂養(yǎng)的首選=母乳38兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022正常飲食的媽媽純母乳喂養(yǎng)嬰兒是防治的“金標(biāo)準(zhǔn)”或最佳“參照標(biāo)母乳的低敏性 來源于母乳的蛋白質(zhì)為同種蛋白質(zhì)，嬰兒免疫系統(tǒng)不易被致敏。母乳中細(xì)胞因子的作用 TGF-誘導(dǎo)免疫耐受，降低過敏的發(fā)生母乳含有的正常菌群 對(duì)于腸道和免疫發(fā)育起促進(jìn)作用但：母乳中含外源性蛋白質(zhì)片段研究證實(shí)母親膳食回避可緩解嬰兒過敏癥狀39兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022母乳的低敏性但：

21、母乳中含外源性蛋白質(zhì)片段39兒童食物過敏新進(jìn)母乳和牛乳蛋白質(zhì)的二級(jí)結(jié)構(gòu)和含量差別95%以上的哺乳婦女的母乳中含有牛奶-乳球蛋白 ，所以，牛奶蛋白過敏在純母乳喂養(yǎng)嬰兒中也會(huì)出現(xiàn)。Hst A. Arch Dis Child 1999;81:80-4.40兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022母乳和牛乳蛋白質(zhì)的二級(jí)結(jié)構(gòu)和含量差別95%以上的哺乳婦女的母-乳球蛋白替代牛奶-乳球蛋白（g/L）母乳0.9-150（中位數(shù)=4.2）部分水解配方達(dá)到124000深度水解配方0.84-14.5當(dāng)需要從母親飲食中回避CMP ，且需要最合適的配方時(shí) 氨基酸配方ESPHGAN g/ls2012, MAP g/ls201

22、3 1. SorvaR, et al: Beta-lactoglobulinsecretion in human milk varies widely after cows milk ingestion in mothers of infants with cows milk allergy. J Allergy ClinImmunol1994, 93(4):787-792 2. GalantSP, HaydikIB: Allergenicityof Cows milk formula hydrolysates. PediatrAsthma Allergy Immunol1991, 5(3):

23、237-244 3. KoletzkoS, et al Diagnostic Approach and Management of Cows-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines.JPediatrGastroenterolNutr2012, 55:221-229. 41兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022-乳球蛋白替代牛奶-乳球蛋白（g/L）1. Sorva牛奶蛋白過敏（CMPA）在嬰兒中的發(fā)病率（最常見的過敏性疾病病因） 母乳喂養(yǎng)發(fā)病率0.5%HstA.

24、PediatrAllergy Immunol1994;5(suppl.5):5-36Saarinen K. J PediatrGastroenterolNutr1997;24:461(A) 牛乳配方奶喂養(yǎng)的發(fā)病率2.0-5.0%VandenplasY. CurrOpinPediatr1993;5:567-7242兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶蛋白過敏（CMPA）在嬰兒中的發(fā)病率42兒童食物過敏新進(jìn)嬰幼兒喂養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)母體必須回避性飲食對(duì)牛奶過敏的過敏原，通過母乳主要表現(xiàn)為： 特異性皮炎加重 過敏性直腸結(jié)腸炎母乳喂養(yǎng)的CMPA1.Host A, et al. Dietary produc

25、ts used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the European Society for PaediatricAllergologyand Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulae and the European Society for PaediatricGastroenterology, Hepatologyand Nutrition (ESPGHAN) Committee

26、 on Nutrition. Arch DisChild 1999;81:804.2. 2. Host A, et al. A prospective study of cows milk allergy in exclusively breast-fed infants. ActaPaediatrScand 1988: 77:663 70. 3. KilshawPJ, Cant AJ: The passage of maternal dietary proteins into human breast milk. IntArch Allergy ApplImmunol1984, 75(1):

27、8-15. 4. JarvinenKM et al Cows milk challenge through human milk evokes immune responses in infants with cows milk allergy. J Pediatr1999, 135(4):506-512 43兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022嬰幼兒喂養(yǎng)的金標(biāo)準(zhǔn)母乳喂養(yǎng)的CMPA1.Host A, e牛奶蛋白過敏的常見癥狀嬰幼兒CMPA診療指南VandenplasY. Arch DisChild.2007;92:902-844兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶蛋白過敏的常見癥狀嬰幼兒C

28、MPA診療指南Vandenpl 提示重度牛奶蛋白過敏的癥狀和表現(xiàn)(單獨(dú)出現(xiàn)或者和前面所列癥狀合并出現(xiàn))45兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 提示重度牛奶蛋白過敏的癥狀和表現(xiàn)(單獨(dú)出現(xiàn)或者和嬰幼兒期的牛奶過敏/不耐受與特應(yīng)性皮炎Novembre E. Allergy 2001;56(Suppl 67):105-8特應(yīng)性濕疹患兒：1/3都有牛奶蛋白過敏/不耐受 周歲以下的牛奶蛋白過敏/不耐受患兒：40-50%都患有特應(yīng)性皮炎 特應(yīng)性皮炎+牛奶蛋白過敏/不耐受的患兒：“多數(shù)”能在“數(shù)年”內(nèi)對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生耐受 持續(xù)存在牛奶蛋白過敏/不耐受： 患兒大多具有特應(yīng)性疾病家族史 使用牛奶蛋白后癥狀發(fā)生改變

29、 對(duì)多種食物不耐受/過敏性疾病46兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022嬰幼兒期的牛奶過敏/不耐受與特應(yīng)性皮炎Novembre E胃食管返流和牛奶蛋白過敏Salvatore S, Vandenplas Y. Pediatrics 2002;110:972-8447兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022胃食管返流和牛奶蛋白過敏Salvatore S, Vande16%-42%胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀食物蛋白不耐受對(duì)反流性食管炎嬰兒的影響19例CMPA/I嬰兒 （平均年齡5月）：9 例食管炎、10例胃/十二指腸炎性AAF治療3個(gè)月，2周內(nèi)癥狀緩解 激發(fā)試驗(yàn)：12/19 不耐受普通嬰

30、兒奶粉48兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202216%-42%胃食管返流性疾病患兒會(huì)出現(xiàn)牛奶蛋白過敏的癥狀4牛奶蛋白過敏、胃食管返流、腸痙攣Heine RG. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6:220-549兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶蛋白過敏、胃食管返流、腸痙攣Heine RG. Curr 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的基本原理肥大細(xì)胞脫顆粒皮膚水皰和紅斑（利用抗原與IgE結(jié)合，激發(fā)過敏反應(yīng)。受藥物影響。）50兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的基本原理肥大細(xì)胞脫顆粒皮膚水皰和紅斑（利用抗 藥物對(duì)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的影響參考文獻(xiàn)： The sk

31、in prick test - European Standards* 0無相關(guān)證據(jù)，(+)可能，+輕度，+中度，+重度51兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 藥物對(duì)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的影響參考文獻(xiàn)： The skin p* 0無相關(guān)證據(jù)，(+)可能，+輕度，+中度，+重度52兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022* 0無相關(guān)證據(jù)，(+)可能，+輕度，+中度，+重度5過敏原特異性IgE檢測(cè)原理（ImmunoCAP） Phadia公司發(fā)明的儀器和試劑檢測(cè)血清中IgE的一種方法熒光酶聯(lián)免疫法全定量檢測(cè)IgE濃度 IgE體外檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，接近食物激發(fā)試驗(yàn)（檢測(cè)體內(nèi)存在的IgE。不受藥物影響。）53兒童食物

32、過敏新進(jìn)展10/2/2022過敏原特異性IgE檢測(cè)原理（ImmunoCAP） Phad正確診斷過敏性疾病半定量2級(jí)患者，發(fā)生過敏的概率15%-50%； 正確解讀在級(jí)別變化臨界值的患者報(bào)告血清特異性IgE檢測(cè)食物過敏的臨床意義出現(xiàn)過敏癥狀個(gè)體的比例*概率%54兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022正確診斷過敏性疾病血清特異性IgE檢測(cè)食物過敏的臨床意義出5歐蒙特異性IgE用于測(cè)定特異性IgE抗體，測(cè)定值以kU/l為單位。0.35kU/l的值代表特異性過敏原抗體的相對(duì)濃度累進(jìn)增加。0.35kU/l的結(jié)果表明無或未檢測(cè)到特異性過敏原抗體的含量。特異性IgE分級(jí)如下：類別濃度 kU/l結(jié)果0 100 k

33、U/l特異性抗體滴度很高。55兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022歐蒙特異性IgE用于測(cè)定特異性IgE抗體，測(cè)定值以kU/l為最低檢測(cè)濃度0.1kUA/l，提高新生兒及兒童過敏確診率低IgE濃度對(duì)新生兒也能發(fā)生過敏癥狀： 6個(gè)月的新生兒如果雞蛋IgE為0.3kUA/l,也會(huì)有50%的概率發(fā)生過敏癥狀當(dāng)濃度小于0.35kUA/l,分級(jí)結(jié)果顯示為0級(jí)或者陰性，會(huì)產(chǎn)生結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符的情況56兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022最低檢測(cè)濃度0.1kUA/l，提高新生兒及兒童過敏確診率5體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較57兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較57兒童食物過敏新進(jìn)展10

34、/2/20診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)（膳食回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的金標(biāo)準(zhǔn)） 激發(fā)之前首先應(yīng)回避可能引起過敏的食物或根據(jù)特異性IgE預(yù)期值確定是否性激發(fā)試驗(yàn)方法（CPMA）： 先滴1滴在口唇（15 min） 然后改為口服，并逐漸增加劑量： 0.51.03.0103050100ml/30 min 結(jié)束后觀察2 hr 無反應(yīng)后250ml/d，持續(xù)1w 以疑似癥狀是否再現(xiàn)為陽性58兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022診斷性食物激發(fā)試驗(yàn)58兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 特異性IgE水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性，可預(yù)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果（95%）Canani RB,etal. The diagnosis o

35、f food allergy in children. Curr OpinPediatr, 20: 584-58959兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 特異性IgE水平與激發(fā)試驗(yàn)存在相關(guān)性，可預(yù)測(cè)激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)食物過敏的免疫治療 食用前對(duì)牛奶或雞蛋進(jìn)行加熱 Subcutaneous cross- immunotherapy with pollen 口服免疫治療 牛奶口服免疫治療聯(lián)合抗IgE抗 體治療 舌下免疫治療 表皮免疫治療中草藥 FAHF-2抗IgE抗體益生菌和益生元抗IL-5抗體豬鞭蟲OVA 表達(dá) IL-10或IL-2的乳酸球菌 TLR-9 激動(dòng)劑肽段 DNA疫苗寡聚脫氧核苷酸人 Fc

36、-Fc 融合蛋白甘露糖結(jié)合食物過敏原逐步應(yīng)用于臨床參考文獻(xiàn)：Future therapies for food allergies過敏原特異性免疫治療臨床試驗(yàn)臨床前研究天然食品過敏原過敏原非特異性免疫治療轉(zhuǎn)基因食品過敏原60兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物過敏的免疫治療 食用前對(duì)牛奶或雞蛋進(jìn)行加熱中草藥 F轉(zhuǎn)基因食物過敏原的免疫治療治療機(jī)制療效臨床研究Heat-killed bacteria mixedwith or containingmodified peanut proteins促進(jìn)Th1細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞釋放相關(guān)細(xì)胞因子在小鼠模型中可以有效預(yù)防花生過敏，并且持續(xù)10周以上臨床前

37、研究（動(dòng)物模型）肽段重疊肽段包含過敏原的整個(gè)序列，因此其可以結(jié)合肥大細(xì)胞并將其清除，而不影響T細(xì)胞反應(yīng)在小鼠模型中可以有效預(yù)防花生過敏DNA疫苗DNA骨架中的CpG結(jié)構(gòu)可以增強(qiáng)機(jī)體的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答在致敏的AKR/J小鼠模型中可以有效預(yù)防花生過敏, 但在C3H/HeJ(H-2K)小鼠模型中則誘發(fā)過敏; 不影響機(jī)體的花生特異性IgE水平寡聚脫氧核苷酸通過活化抗原提呈細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和B細(xì)胞激活Th1免疫應(yīng)答；促進(jìn)Th1型細(xì)胞因子的分泌在小鼠模型中可有效預(yù)防花生過敏基因工程重組花生蛋白其可以結(jié)合肥大細(xì)胞并將其清除，而不影響T細(xì)胞反應(yīng)在小鼠模型中可有效預(yù)防花生過敏人Fc-Fc 融合蛋白融合蛋白可

38、以聯(lián)合肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞表面的高親和力FcRI受體與低親和力FcgRIIb受體融合蛋白可以抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒61兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022轉(zhuǎn)基因食物過敏原的免疫治療治療機(jī)制療效臨床研究Heat-ki食物口服免疫治療（OIT）適應(yīng)癥1、 食物過敏不能隨著年齡增加自行緩解、可能伴隨終身（如花生過敏）2、某些過敏原存在于多種食物中，完全避免該種過敏原可能性很小，并且極大地降低個(gè)體的生活質(zhì)量3、個(gè)體對(duì)致敏原存在嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，且在日常生活中不能確保即時(shí)的自救措施（可立即注射的腎上腺素及方便的就醫(yī)環(huán)境）62兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物口服免疫治療（OIT）適應(yīng)癥1

39、、 食物過敏不能隨著年齡增食物口服免疫治療的不同階段參考文獻(xiàn)：Future therapies for food allergies63兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022食物口服免疫治療的不同階段參考文獻(xiàn)：Future thera特異性口服免疫耐受誘導(dǎo)（SOTI）及過敏人群的不同應(yīng)答狀況（SOTI：一種將曾經(jīng)使患者發(fā)生過敏反應(yīng)的食物作為抗原,從極低劑量開始給患者口服,以后逐漸緩慢增大劑量,維持一段時(shí)間后使患者對(duì)此抗原發(fā)生免疫耐受的現(xiàn)象）1.應(yīng)答I：在第二次排除過敏飲食后，食物激發(fā)試驗(yàn)中對(duì)食物耐受。2.應(yīng)答II：個(gè)體能耐受維持階段的過敏飲食劑量，但是在第二次排除過敏飲食后，食物激發(fā)試驗(yàn)陽性，個(gè)

40、體出現(xiàn)過敏癥狀。3.應(yīng)答III：個(gè)體能耐受的過敏飲食劑量小于維持階段的劑量，劑量一旦增至維持階段，個(gè)體出現(xiàn)過敏癥狀。4.應(yīng)答IV：在SOTI增強(qiáng)階段患者就出現(xiàn)不耐受，出現(xiàn)過敏癥狀。目標(biāo)：67d范圍：70d-12m平均：7m范圍：7-15m平均：9m2m64兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022特異性口服免疫耐受誘導(dǎo)（SOTI）及過敏人群的不同應(yīng)答狀況目SOTI 方案雞蛋過敏誘導(dǎo)階段：攝入量從0.006mg /日雞蛋蛋白開始，根據(jù)個(gè)人狀況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達(dá)到2800mg 雞蛋蛋白 （ 相當(dāng)于半只雞蛋）。此階段的預(yù)計(jì)療程為67天；維持階段：每日最少攝取1600mg 雞蛋蛋白（相當(dāng)于1/4

41、 只雞蛋）。個(gè)體可根據(jù)自身狀況在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加攝入量牛奶過敏誘導(dǎo)階段：攝入量從0.02mg /日牛奶蛋白開始，根據(jù)個(gè)人狀況每日逐漸增加劑量，最終攝入量達(dá)到8250mg 牛奶蛋白 （ 相當(dāng)于250ml 牛奶）。此階段的預(yù)計(jì)療程為67天；維持階段：每日最少攝入3300mg牛奶蛋白（相當(dāng)于100ml 牛奶）。個(gè)體可根據(jù)自身狀況在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加攝入量。65兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022SOTI 方案雞蛋過敏牛奶過敏65兒童食物過敏新進(jìn)展10/2 牛奶過敏患兒SOTI 方案66兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 牛奶過敏患兒SOTI 方案66兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/雞蛋過敏患兒SOTI

42、方案67兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022雞蛋過敏患兒SOTI 方案67兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2續(xù)表：68兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022續(xù)表：68兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022特異性IgE水平變化對(duì)個(gè)體雞蛋和牛奶耐受幾率的預(yù)測(cè)注：該結(jié)論只適用于IgE介導(dǎo)的食物過敏Determination of Food Specific IgE Levels over Time can Predict the development of Tolerance in Cows Milk and Hens Egg Allergy- Shek LP, Soderstrom L, Ahlsted

43、t S, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004 August; 114(2): 38739112個(gè)月血漿特異性IgE的下降程度（%）食物耐受的幾率牛奶過敏雞蛋過敏500.520.31750.650.45900.780.66990.950.9469兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022特異性IgE水平變化對(duì)個(gè)體雞蛋和牛奶耐受幾率的預(yù)測(cè)注：該結(jié)論血漿IgE水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)患兒是否自行對(duì)過敏原產(chǎn)生耐受食物激發(fā)試驗(yàn)：操作繁瑣、可誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)血漿特異性IgE檢測(cè)實(shí)例：經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、安全70兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022血漿IgE水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食物激發(fā)試驗(yàn)：操作繁瑣

44、、可誘發(fā)嚴(yán)重過敏在過敏原特異性免疫治療中免疫指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化早期肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒減輕、全身性過敏癥狀也有所緩解T 細(xì)胞耐受促進(jìn)Treg細(xì)胞生成抑制Th2、Th1細(xì)胞生成組織中肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少，其分泌的介質(zhì)也有所減少后期免疫應(yīng)答減弱參考文獻(xiàn)：Mechanisms of allergen specific immunotherapy71兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022在過敏原特異性免疫治療中免疫指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化參考文獻(xiàn)：MeI 型皮膚反應(yīng)性早期特異性IgE增加，之后減少特異性 IgG4/IgA/IgG1含量增加參考文獻(xiàn)：Mechanisms of allergen speci

45、fic immunotherapy72兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022參考文獻(xiàn)：Mechanisms of allergen 單純母乳喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案 適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師嬰兒CMPA臨床診療指南.Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D,Oranje AP, Brueton M, Staiano A, Dupont C.Arch Dis Child. 2007;92:902-873兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022單純母乳喂養(yǎng)嬰兒CMPA臨床診療指南.73兒童食物過敏新進(jìn)展74兒童食物過敏

46、新進(jìn)展10/2/202274兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202275兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202275兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202276兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202276兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202277兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202277兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022如何診治純母乳喂養(yǎng)兒過敏？母親膳食回避，首先回避牛奶和雞蛋，無效再嘗試其它食物如果母親膳食回避無效：暫時(shí)停母乳喂養(yǎng)2周，不要將母乳回掉 同時(shí)eHF或AAF替代2周如果停母乳后有效：根據(jù)過敏程度決定是否停母乳 輕中度：繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 重度可停母乳如果停母乳無效：排除母乳喂養(yǎng)所致過敏78兒童食物過敏新

47、進(jìn)展10/2/2022如何診治純母乳喂養(yǎng)兒過敏？78兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）的診斷和治療方案適用于兒科全科醫(yī)師和初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)師嬰兒CMPA臨床診療指南.Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D,Oranje AP, Brueton M, Staiano A, Dupont C.Arch Dis Child. 2007;92:902-879兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶配方奶粉喂養(yǎng)嬰兒CMPA臨床診療指南.79兒童食物過敏新 CMPA回避與激發(fā)診斷(S.Koletzko et al.,

48、 Diagnostic Approach and Management of Cow-Milk Protein Allergy in infants and Children: ESPGHAN Gi Committee Practical Guidelines, JPGN 2012;55:221-229)80兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022 CMPA回避與激發(fā)診斷(S.Koletzko et al.81兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202281兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202282兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202282兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202283兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2

49、02283兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202284兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202284兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022選擇替代配方的指南1嬰幼兒CMPA診療指南VandenplasY. Arch DisChild.2007;92:902-8在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似輕中度CMPA嬰幼兒，應(yīng)首選?eHFAAF的應(yīng)用指征為: (1)嬰兒拒絕食用eHF，但可接受AAF (2) eHF食用2-4周后癥狀仍不改善 (3)個(gè)人的信價(jià)比可能更傾向于AAFeHF中仍可殘存CMP變應(yīng)原，這可能是治療失敗原因之一eHF有時(shí)可引起IgE介導(dǎo)的反應(yīng)，在這種情況下應(yīng)考慮AAF對(duì)多種食物變應(yīng)原反應(yīng)，或表現(xiàn)出特定

50、胃腸道癥狀，或二者兼而有之，可直接選用AAF85兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022選擇替代配方的指南1嬰幼兒CMPA診療指南VandenplaAAF使用的6個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)牛奶產(chǎn)生全身過敏反應(yīng)過敏性嗜酸性食管炎（EOE）多種食物過敏伴生長(zhǎng)發(fā)育遲緩伴或不伴嚴(yán)重特異性皮炎母乳喂養(yǎng)兒對(duì)母乳肽有過敏反應(yīng)并想要引入配方牛奶誘發(fā)的慢性肺部疾?。ê＜{氏癥候群）食物蛋白誘發(fā)的小腸結(jié)腸炎（FPIES）86兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022AAF使用的6個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)對(duì)牛奶產(chǎn)生全身過敏反應(yīng)86兒童食物過選擇替代配方的指南（2）在配方奶粉喂養(yǎng)的情況下，疑似重度CMPA的嬰幼兒應(yīng)該到兒科?？圃\治, 同時(shí)開始膳食回避, 并

51、予AAF 治療。嬰幼兒CMPA診療指南VandenplasY. Arch DisChild.2007;92:902-887兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022選擇替代配方的指南（2）嬰幼兒CMPA診療指南Vandenp88兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202288兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022不建議選擇的配方配方原因部分水解配方仍具有過敏性（僅用于一級(jí)預(yù)防）其他動(dòng)物來源羊奶、馬奶、駱駝奶因蛋白質(zhì)同源性問題及交叉過敏性問題，不適用于CMPA腹瀉配方無/低乳糖配方，含牛奶蛋白豆奶配方40-60% CMA 孩子也有豆蛋白過敏；大豆雌激素的問題，不能用于6個(gè)月以下過敏的嬰兒Pediatr Gast

52、roenterol Hepatol Nutr 2014 Ma89兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022不建議選擇的配方配方原因部分水解配方仍具有過敏性（僅用于一級(jí)CMPA指南1.澳大利亞CMPA共識(shí)聲明（2009）2.世界過敏組織DRACMA指南（Fiocchi2010）3.美國(guó)NIAID食物過敏指南4.英國(guó)NICE指南關(guān)于兒童和年輕人的食物過敏（2011）5.ESPGHAN：嬰兒和兒童CMPA診斷和治療指南6.非IgE介導(dǎo)的嬰兒CMA的診斷和治療英國(guó)初級(jí)保健指南（MAP）（Venter et al13）7.BSACI：牛奶過敏的診斷和治療指南90兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022CMPA指南

53、90兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶過敏的診斷和飲食治療方案食物回避（2-4周）+游離氨基酸配方1.診斷懷疑牛奶過敏回避牛奶食品（至少6個(gè)月，或者9-12個(gè)月齡）+游離氨基酸配方2.治療飲食管理方案(6個(gè)月后，或者9-12個(gè)月齡后)*后逐步嘗試轉(zhuǎn)換3.鞏固深度水解配方-適度水解配方-普通配方1. VandenplasY, et al. Archives of disease in childhood. 2007;92:902-908.2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組, 中華兒科雜志. 2009. 47(11): 835-838.91兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022牛奶過敏的診斷和

54、飲食治療方案91兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/兒童應(yīng)維持多長(zhǎng)時(shí)間的低敏配方飲食？目前指南建議維持低敏配方飲食到2歲DRACMA, BSACI, MAP 指南在實(shí)踐中應(yīng)視以下情況停止使用：生長(zhǎng)發(fā)育（需評(píng)估）拒絕的食物數(shù)量目前飲食/飲食習(xí)慣92兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022兒童應(yīng)維持多長(zhǎng)時(shí)間的低敏配方飲食？92兒童食物過敏新進(jìn)展10引入配方嬰兒饑餓或口渴時(shí)喂養(yǎng)逐漸增量最初由某個(gè)人喂養(yǎng)而不是主要照顧者與斷奶食品混合自由流動(dòng)閥的量杯加入香草精93兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022引入配方93兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022母乳是最好的選擇94兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022母乳是最好的選

55、擇94兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022兒童食物過敏與營(yíng)養(yǎng)不良 Hendrikson 等學(xué)者的研究表明，2歲回避CMP的患者中6/10低于年齡標(biāo)準(zhǔn)體重 Viera等學(xué)者的研究表明，513例患有CMPA的兒童（胃腸道癥狀）： 15.1低于年齡標(biāo)準(zhǔn)體重（-2SD） 8.8%低于身高標(biāo)準(zhǔn)體重（-2SD） 23.9低于年齡標(biāo)準(zhǔn)身高（-2SD） Laitinen和Isolauri等學(xué)者的研究表明，食物過敏兒童中發(fā)育遲緩的患病率為2%15 Flammarion等學(xué)者的研究表明，食物過敏兒童的年齡標(biāo)準(zhǔn)體重和年齡標(biāo)準(zhǔn)身高的Z-評(píng)分更低 Cho等學(xué)者的研究表明，隨著食物數(shù)量的限制平均年齡標(biāo)準(zhǔn)體重和身高的Z-評(píng)

56、分減少Hendriksonet al. ActaPediatr 2000; 89: 272-8. Isolauri et al. J Pediatr 1998;132:1004-9, Vieraet al. BMC Pediatrics 2010, 10:2-7.Cho et al. Allergy Asthma Immunol Res. 2011 January;3(1):53-57.95兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022兒童食物過敏與營(yíng)養(yǎng)不良 Hendrikson 等學(xué)者的研Mehta 等學(xué)者的研究表明，12例排除過敏原的兒童發(fā)生惡性營(yíng)養(yǎng)不良Noimark 等學(xué)者的研究表明，由于飲食限制

57、，3例患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)缺乏和繼發(fā)性疾病Chrisite 等學(xué)者的一項(xiàng)橫斷面研究，納入年齡相匹配的98例食物過敏和99例非食物過敏兒童，基于年齡標(biāo)準(zhǔn)身高百分位數(shù)的結(jié)果表明，與一種食物過敏的兒童相比，有兩種或更多食物過敏的兒童更矮（P0.05）Paganus等學(xué)者和Tiainen等學(xué)者的研究，隨訪CMA兒童發(fā)現(xiàn)，相較于健康對(duì)照組，CMA兒童的年齡標(biāo)準(zhǔn)身高百分位數(shù)更低Mehta et al. CurrOpinAllergy ClinImmunol. 2013 June ; 13(3): 275279, Noimarket al. PediatrAllergy Immunol2008:19:188195.

58、ActaPaediatr. 1992; 81(6-7):51821. Epub 1992/06/01Paganus et al. Tiainen et al. European journal of clinical nutrition. 1995;49(8):60512. Epub 1995/08/0196兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022Mehta 等學(xué)者的研究表明，12例排除過敏原的兒童發(fā)生惡性 Meyer R et a. JHND 2013 97兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202297兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022兒童食物排除的數(shù)量對(duì)成長(zhǎng)的影響Meyer R et a. J H

59、um NutrDiet. 2013 Aug 13. doi: 10.1111/jhn.12149 98兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022兒童食物排除的數(shù)量對(duì)成長(zhǎng)的影響Meyer R et a. J99兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/202299兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？能量：蛋白質(zhì)比例紊亂來自蛋白質(zhì)的能量小于400mOsm/kg），脂肪含量Meyer et al. Practical dietary management of protein energy malnutrition in young children with cows milk protein

60、 allergy PediatrAllergy Immunol. 2012 Jun;23(4):307-14 Joint WHO/FAO/UNU Expert Consultation.Proteinand amino acid requirements in human nutrition. Vol. 935, 1265. 2007.WorldHealth Organization.100兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2022哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？100兒童食物過敏新進(jìn)展10/2/2哪些因素會(huì)影響喂養(yǎng)結(jié)果？在家混合喂養(yǎng)的準(zhǔn)確性調(diào)查19位母親用刀或手指弄平勺子上奶粉和9位母親不進(jìn)行此行為時(shí)，一