醫(yī)學(xué)生臨床思維概述(定稿)課件

1、醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練（呼吸系統(tǒng)篇）德陽(yáng)市人民醫(yī)院QBY就醫(yī)異常感覺(jué)-癥狀異常發(fā)現(xiàn)-體征主訴（一）臨床思維概述對(duì)異常進(jìn)行解釋-診斷對(duì)診斷的疾病行治療 我們學(xué)習(xí)疾病知識(shí)的模式From medical students to doctors 定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后我們課堂這樣學(xué)習(xí)發(fā)病機(jī)制From medical students to doctors 定義發(fā)病機(jī)制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后問(wèn)診輔助檢查查體分析綜合資料 （臨床思維）初步診斷修正、確立診斷信息補(bǔ)充治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、演變查什么？怎么查？簡(jiǎn)單復(fù)雜 價(jià)低價(jià)高 方便快捷周期長(zhǎng)2、“一元論”原則即

2、單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因?yàn)樵谂R床中，同時(shí)存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。掌握第一手資料，尊重事實(shí)，全面分析，避免主觀性和片面性。1、實(shí)事求是原則4、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機(jī)會(huì)。3、用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷原則（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷（四）臨床診斷的幾種思維方法 是醫(yī)師從獲

3、取臨床資料到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。演繹推理根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來(lái)推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。歸納推理醫(yī)師根據(jù)所收集到的個(gè)別或特殊的診斷線索，來(lái)對(duì)照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.推理類比推理 是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論而確定其中一個(gè)疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式。六、臨床診斷錯(cuò)誤原因的分析（一）客觀原因 包括疾病因素； 患者因素； 醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因 信息資料收集不全面、不確切、不完整 觀察病情不細(xì)致 過(guò)分依賴和相信輔助檢查結(jié)果 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨

4、床經(jīng)驗(yàn)收集病史的能力查體能力分析輔助檢查能力七、臨床診斷思維步驟1、提出問(wèn)題： 病人有何功能異常？ 病人有何結(jié)構(gòu)異常？ 病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系？ 引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制？ 病人所發(fā)生的一系列問(wèn)題中孰輕孰重？2、找出解決問(wèn)題的辦法： 根據(jù)以上所提出問(wèn)題提出3-5個(gè)假設(shè)診斷 根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性 尋找具有特征性的情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別 縮小診斷范圍，提出最可能的診斷 提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷 病史： 魏 ，25歲，男性，。因干咳，低熱，10天，呼吸困難6天入院。 患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰 ，下午發(fā)熱 ，體溫多在 38 -38.5 C 0 ，

5、伴有盜汗，近6天來(lái)逐漸感到氣促，到醫(yī)院就診。臨床思維范例一呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱，右下肺語(yǔ)顫減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無(wú)干濕性羅音查體NEXT?胸片檢查(如圖)顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影。 NEXT?胸水草黃色，有凝塊，比重1.022.細(xì)胞數(shù)700106/L。蛋白36g/L，LDH326U/L，ADA52U/L胸水CEA1.2g/L胸腔穿刺：化驗(yàn)結(jié)果診斷結(jié)核性胸膜炎診斷依據(jù)1.患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰 ，下午發(fā)熱 ，體溫多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盜汗，近6天來(lái)逐漸感到氣促。2.呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱，右下肺語(yǔ)顫減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)

6、減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無(wú)干濕性羅音 3.滲出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2g/L鑒別診斷類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黃色甚或膿性。細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和 PH 值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，膿胸：積液為膿性，極易形成包裹，慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷。 惡性胸腔積液見(jiàn)于中老年，病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦，體征可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈

7、阻塞綜合征等，胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹，胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA 不高，胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起?？菇Y(jié)核治療無(wú)效。病例分析2 查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫

8、，心濁音界向左擴(kuò)大。聽(tīng)診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2A2， P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音級(jí)，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm，無(wú)壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。臨床思維范例思考步驟1、特征性表現(xiàn)？病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重咳嗽，咳痰，呼吸困難，發(fā)熱為主要表現(xiàn)口唇輕度發(fā)紺過(guò)清音；哮鳴音及少量濕啰音；雙下肢輕度浮腫。 思考步驟3、初步診斷考慮：慢阻肺？慢支？哮喘？合并感染呼吸衰竭慢性肺源性心臟病：右心功能不全失代償附加說(shuō)明：患者有呼吸困難，從危重疾病優(yōu)先原

9、則和發(fā)病率原則（左心功能不全導(dǎo)致的呼吸困難比例也很高），還需要想到和排除左心疾病，左心功能不全，但現(xiàn)在沒(méi)有更多左心功能不全的依據(jù)（比如病史中未提到有基礎(chǔ)心臟疾病，患者無(wú)胸痛，查體中未提到端坐呼吸，心界擴(kuò)大，瓣膜雜音等），根據(jù)一元論的原則，考慮呼吸困難與慢性氣道炎癥性疾病急性加重密切相關(guān)考試中，我們要仔細(xì)分析給出的條件，做出分析和判斷。但是在實(shí)際工作中，肺心病合并缺血性心臟病，左心功能不全的可能性很高，肺部感染會(huì)加重左心功能不全。特別要注意。思考步驟3、輔助檢查是否能證實(shí)我們的診斷，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)什么，并縮小我們的診斷范圍？-血?dú)夥治觯?型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒-血常規(guī)：白細(xì)胞，中性粒比例升高（感染

10、），血紅蛋白升高（符合慢性呼吸衰竭的表現(xiàn)）-胸片：的確沒(méi)有肺炎，肺結(jié)核，沒(méi)有明顯肺間質(zhì)疾病，支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。思考步驟3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫心電圖證實(shí)急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實(shí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實(shí)腦梗塞腦CT、腦血管造影證實(shí)思考步驟 4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動(dòng)脈高壓、肺淤血進(jìn)行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落腦栓塞 腦梗

11、死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦栓塞、腦梗死思考步驟情景再現(xiàn)一次：臨床診斷思維步驟1、提出問(wèn)題： 病人有何結(jié)構(gòu)異常？ 病人有何功能異常？ 病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系？ 引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機(jī)制？ 病人所發(fā)生的一系列問(wèn)題中孰輕孰重？2、找出解決問(wèn)題的辦法： 根據(jù)以上所提出問(wèn)題提出3-5個(gè)假設(shè)診斷 根據(jù)搜集的情報(bào)驗(yàn)證夾著診斷的真實(shí)性 尋找具有特征性的情報(bào)，進(jìn)行比較鑒別 縮小診斷范圍，提出最可能的診斷 提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷作業(yè)1：65歲的李先生因?yàn)榘l(fā)熱伴咳嗽、

12、咳痰一周，來(lái)到仁濟(jì)醫(yī)院呼吸科門診就診。1.請(qǐng)問(wèn)上述病歷包含有哪些重要的癥狀?2.分析這些癥狀的可能的病因，簡(jiǎn)要?dú)w納其發(fā)病機(jī)制3.可能是哪些疾病導(dǎo)致了李先生的這些癥狀？4.如果要作出進(jìn)一步的判斷，還需要詢問(wèn)李先生這些癥狀有何特點(diǎn)及有哪些其他伴隨癥狀？以寢室為單位完成作業(yè)-討論，再討論 老張，男性，69歲，去年冬天的一個(gè)早晨，和平時(shí)一樣去菜場(chǎng)買菜，因?yàn)檫@些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出時(shí)特意加穿了一件厚毛衣，買菜后他覺(jué)得有些累，走的快點(diǎn)就有點(diǎn)喘不上氣來(lái)，于是慢悠悠的往家走，剛爬上二樓，他就覺(jué)得呼吸困難，似乎再也爬不上去了，只能停在二樓休息。這時(shí)正巧她女兒下班，忙攙扶老張上了三樓，回家后，老張坐著休息

13、了好一會(huì)兒，呼吸才覺(jué)得順暢些，他又說(shuō)有些頭痛，女兒給她測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)體溫，38.5，于是趕緊叫了輛出租車送她去了醫(yī)院急診。情景1見(jiàn)習(xí)作業(yè)2 醫(yī)生追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，老張近十余年來(lái)，每年在秋冬換季時(shí)，都會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的咳嗽，咳些白色泡沫痰，一般沒(méi)有發(fā)熱和氣急等其他不適，他也沒(méi)有引起重視，總是讓她女兒到地區(qū)醫(yī)院配一些消炎藥吃幾天，似乎好一些，就不再治療了，每年總會(huì)持續(xù)2到3個(gè)月的時(shí)間，反正天氣轉(zhuǎn)暖后咳嗽也會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，這次兩天前洗澡時(shí)受涼后，老張咳嗽次數(shù)增多。痰量明顯增多，而且為白色膿痰，偶爾有些氣急未引起注意，直到今晨買菜時(shí)才出現(xiàn)上樓困難。 情景2 老張平時(shí)有抽煙的習(xí)慣，一般每天1到2包有輕度的高血壓，平時(shí)也服用降壓藥，本次發(fā)病數(shù)天來(lái)老張一般情況可，胃口可夜間睡眠差，二便正常，無(wú)明顯體重下降。 在急診看病時(shí)，醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)，神