循證醫(yī)學(xué)-第二章如何實(shí)施EBM課件

1、循證醫(yī)學(xué)Evidence-Based Medicine 流行病學(xué)教研室 謝娟第二章 如何實(shí)施EBM 2022/9/301“以患者為本，探索臨床干預(yù)的真實(shí)療效-記Iain Chalmers的成長(zhǎng)奮斗歷程”2022/9/302公共郵箱ebmxiejuan密碼：ebm20122022/9/303內(nèi)容提要實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的舉例實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的步驟2022/9/304循證醫(yī)學(xué)概念有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見(jiàn)。 David SackettMuir Gray2022/9/305尋找證據(jù)醫(yī)生知道發(fā)病3h內(nèi)靜脈使用t

2、-PA對(duì)該病人有益。但目前已經(jīng)超過(guò)發(fā)病后3h。是否可在3h后使用t-PA或其他溶栓藥物？應(yīng)使用靜脈還是動(dòng)脈途徑給藥？檢索Cochrane圖書(shū)館2000年第4期的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。檢索策略：“thrombolysis” and “stroke”2022/9/307檢索結(jié)果系統(tǒng)評(píng)價(jià)共3篇1992/2000，Wardlaw JM，溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中的效果(與不用溶栓治療的比較)2001，Liu M，溶栓療法的不同劑量、不同給藥途徑和不同藥物對(duì)急性缺血性腦卒中的療效比較檢索時(shí)間：30min2022/9/3082001，Liu M8個(gè)RCTs，1334例病人，所有研究隨訪

3、均少于1個(gè)月。作者結(jié)論：較高劑量的溶栓藥物組致死性顱內(nèi)出血增加約5倍(OR=5.02，95%CI 1.56-16.18)。但結(jié)果來(lái)自低事件率資料，CI范圍較寬，結(jié)果的精確性較差，同時(shí)缺乏遠(yuǎn)期功能狀態(tài)資料，故低劑量組是否利大于害目前尚不能作結(jié)論。不同藥物的作用沒(méi)有顯著性差異。2022/9/3010應(yīng)用證據(jù)醫(yī)生建議：結(jié)合該病人情況，可以考慮靜脈(尚沒(méi)有動(dòng)脈途徑優(yōu)于靜脈的證據(jù))使用t-PA，劑量不要過(guò)大。如果病人或醫(yī)生不愿意冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)以獲得遠(yuǎn)期降低殘廢率的效益，也可以不使用溶栓治療而立即使用阿司匹林、對(duì)癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件時(shí)進(jìn)入腦卒中病房。病人意見(jiàn)：病人及家屬考慮到價(jià)格的

4、昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險(xiǎn)，最終選擇放棄溶栓治療。2022/9/3011圖 循征醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖最新醫(yī)學(xué)研究成果（尋找證據(jù)） （科學(xué)決策） 現(xiàn)有醫(yī)療條件既往醫(yī)學(xué)研究成果（臨床經(jīng)驗(yàn)）最佳診療方案（患者意見(jiàn)）最佳證據(jù)臨床醫(yī)生患 者（生病就醫(yī)） （臨床實(shí)踐）2022/9/30122022/9/3014二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟步驟1：提出需解決的臨床問(wèn)題；步驟2：檢索和收集最好的相關(guān)證據(jù)；步驟3：嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)；步驟4：應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策；步驟5：通過(guò)實(shí)踐進(jìn)一步提高。12345EBM2022/9/3015問(wèn)題的構(gòu)建構(gòu)建不好的問(wèn)題構(gòu)建良好的問(wèn)題干預(yù)措施病人類(lèi)別1.t-PA對(duì)腦卒中病人有效嗎？干預(yù)措施臨床結(jié)局病

5、人類(lèi)別對(duì)照措施2.t-PA與不用t-PA相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？t-PA and stroke 426/73篇t-PA and AIS186/38篇t-PA and AIS and prognosis 3/2篇People-Intervention-Comparison-Outcomes2022/9/3017步驟1 ：提出需解決的臨床問(wèn)題 問(wèn)題 例子1. 病人特征“在中度哮喘的成年病人中2. 所要評(píng)價(jià)的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療3. 所考慮的對(duì)照治療?與中等劑量的類(lèi)固醇噴霧治療相比較4. 最重要的療效結(jié)果是什么?.控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期的肺損害? “在中度哮喘的成年

6、病人中，與中等劑量的類(lèi)固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對(duì)控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何?舉例2022/9/3018提出問(wèn)題過(guò)程中的困難在臨床上可能遇到了問(wèn)題但不知道從何開(kāi)始？當(dāng)我們有了問(wèn)題但難以清楚地表達(dá)？當(dāng)我們面對(duì)的問(wèn)題多而時(shí)間少的時(shí)候，從何開(kāi)始？哪個(gè)問(wèn)題對(duì)病人的生命健康最重要？哪個(gè)問(wèn)題與我們臨床工作的需要關(guān)系最大？在允許的時(shí)間內(nèi)，哪個(gè)問(wèn)題最具有能得到答案的可行性？哪個(gè)問(wèn)題最令人感興趣？哪個(gè)問(wèn)題可能在臨床實(shí)踐中再次出現(xiàn)？從病人的角度考慮和提出問(wèn)題。2022/9/3019步驟2 ：證據(jù)的來(lái)源與檢索證據(jù)的來(lái)源期刊電子光盤(pán)、電子數(shù)據(jù)庫(kù)參考文獻(xiàn)目錄與同事、專(zhuān)家、藥廠等聯(lián)系獲得未發(fā)表

7、的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等個(gè)人通信檢索方式 計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索2022/9/3020步驟2 ：證據(jù)的來(lái)源與檢索證據(jù)的類(lèi)型原始研究證據(jù)研究原著專(zhuān)家意見(jiàn)、信件等二次研究證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)踐指南其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)2022/9/3021步驟3：嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)2022/9/3022 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實(shí)性?xún)?nèi)在真實(shí)性：對(duì)一個(gè)研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，所獲得的真實(shí)性的結(jié)論，叫做內(nèi)在真實(shí)性（internal validity）。 外在真實(shí)性：同一疾病的同一或類(lèi)似的多個(gè)單一的研究證據(jù)，在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)確定了具有良好的內(nèi)在真實(shí)性的基礎(chǔ)上，將其歸納在一起進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，所獲得的真

8、實(shí)性的結(jié)論，叫做外在真實(shí)性（external validity）。如果內(nèi)在真實(shí)性有問(wèn)題，評(píng)價(jià)外在真實(shí)性就毫無(wú)意義。2022/9/3024科研設(shè)計(jì)的科學(xué)性診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排出標(biāo)準(zhǔn)選擇性偏倚測(cè)量性偏倚混雜偏倚及其處理機(jī)遇因素患者的依從性?xún)?nèi)在真實(shí)性研究成果提供的證據(jù)棄 之棄 之棄 之棄 之棄 之臨床分析或棄之棄 之否否有有不能消除大不好2022/9/3025Evidence Pyramid2022/9/3027研究對(duì)象療效評(píng)定無(wú)效有效對(duì)照組試驗(yàn)組無(wú)效有效隨機(jī)分組試驗(yàn)組治療方案對(duì)照組治療方案治療結(jié)果治療結(jié)果結(jié)果指標(biāo)測(cè)定圖3 RCT原理示意圖隨機(jī)化 失訪/退出盲法RCT2022/9/3028Cochra

9、ne系統(tǒng)評(píng)價(jià)中常用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-Jadad量表2022/9/3029評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實(shí)性醫(yī)學(xué)實(shí)踐問(wèn)題與最好最切實(shí)可行的研究設(shè)計(jì)常見(jiàn)病因：前瞻性研究罕見(jiàn)疾病病因和罕見(jiàn)藥物不良作用：病例對(duì)照研究干預(yù)效果和常見(jiàn)不良作用：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)診斷方法的準(zhǔn)確性：橫斷面研究疾病的預(yù)后：前瞻性研究和臨床試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)適合于總結(jié)所有這些問(wèn)題的原始研究！2022/9/3030評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2：臨床意義的重要性2022/9/3031例：加強(qiáng)胰島素療法預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)NNT=1/ARR(絕對(duì)危險(xiǎn)降低率)ABI:絕對(duì)效益增高率，ABI=EER-CER(有效率/治愈率)RBI:相對(duì)效益增高率，RBI=

10、(EER-CER)/CER2022/9/3032例：加強(qiáng)胰島素療法預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的RCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 結(jié)論：根據(jù)結(jié)果可以判斷對(duì)糖尿病患者的加強(qiáng)胰島素治療，對(duì)預(yù)防眼底視網(wǎng)膜病變的效果以及血紅蛋白的增高確有臨床療效，應(yīng)予以肯定；但其副效癥狀性低血糖發(fā)生率卻遠(yuǎn)高于對(duì)照組，而且每治療3位患者就發(fā)生1例低血糖，這對(duì)患者的健康與生存質(zhì)量有一定影響。這將提供臨床醫(yī)生對(duì)患者治療的利弊權(quán)衡做參考。2022/9/3033圖 影響循證決策的因素及其相互關(guān)系醫(yī)療條件病人意見(jiàn)最佳證據(jù)決策者的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)EBM評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3：臨床適用性的評(píng)價(jià)2022/9/3034步驟4：應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策最佳證據(jù)應(yīng)當(dāng)盡快用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；

11、無(wú)效或有害的證據(jù)應(yīng)該立即停止使用；對(duì)于尚無(wú)定論的證據(jù)，則可以為進(jìn)一步的研究提供信息。 2022/9/3035實(shí)踐 總結(jié) 提高步驟5：通過(guò)實(shí)踐進(jìn)一步提高 2022/9/3036步驟5：通過(guò)實(shí)踐進(jìn)一步提高 對(duì)應(yīng)用證據(jù)之后的結(jié)果進(jìn)行再評(píng)價(jià)，又稱(chēng)為后效評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)可從兩方面進(jìn)行：應(yīng)用證據(jù)之后，臨床應(yīng)用質(zhì)量是否有改進(jìn)？應(yīng)用證據(jù)之后，臨床科研質(zhì)量是否有提高？2022/9/3037The actualpatientsRCTsSR2022/9/3038The Effects of Green Tea Consumption on Incidence of Breast Cancer and Recurrence

12、 of Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis 2022/9/3039成功實(shí)施EBM的要素證據(jù)證據(jù)、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)以及病人三要素之間并非孤立。相反，三者之間的關(guān)系決定了證據(jù)是否有力。要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)學(xué)學(xué)科的科學(xué)性、人文性、實(shí)踐性決定了證據(jù)的多元性特征，即證據(jù)不僅來(lái)源于定量研究，尤其是RCT的結(jié)果，還包括來(lái)源于其他設(shè)計(jì)的研究結(jié)果，例如非RCT、質(zhì)性研究、描述性研究、專(zhuān)家意見(jiàn)等。證據(jù)固然重要，但是證據(jù)不等于決策！2022/9/3040成功實(shí)施EBM的要素實(shí)施某項(xiàng)干預(yù)措施時(shí)所處的具體情形具體情形包括所處環(huán)境的主流文化、人際關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)方式和管理方式等。如果環(huán)境中醫(yī)護(hù)人員僅僅以完成日常工作為目標(biāo)，墨守陳規(guī)、個(gè)人缺乏改革的動(dòng)機(jī)、組織上缺乏完善的管理和監(jiān)督機(jī)制，則很難實(shí)施EBM，干預(yù)方案的有效性將受到質(zhì)疑。2022/9/3041成功實(shí)施EBM的要素促進(jìn)因素促使證據(jù)應(yīng)用的方法改變醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度、習(xí)慣、技能、思維方式和工作方法領(lǐng)導(dǎo)者的