穩(wěn)定性冠心病治療策略的變化課件

1、穩(wěn)定性冠心病治療策略的變化 -ESC2013指南解讀目錄歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布2013年穩(wěn)定性冠心病管理指南ESC. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病(SCAD)的定義范圍擴(kuò)大更新內(nèi)容簡(jiǎn)介ESC. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.強(qiáng)調(diào)微血管功能障礙在冠心病發(fā)病機(jī)制中的作用根據(jù)驗(yàn)前概率來(lái)決定各種檢查手段的價(jià)值，以決定是否進(jìn)行該項(xiàng)檢查強(qiáng)調(diào)冠狀動(dòng)脈CTA檢查對(duì)中低度PTP患者的應(yīng)用價(jià)值指出血運(yùn)重建在減少死亡率方面與最佳藥物治療相比并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定性冠脈疾病診斷及預(yù)后評(píng)估過(guò)程應(yīng)綜合考慮動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、微血管

2、功能障礙及冠脈痙攣等因素CTA：CT血管造影； PTP: 驗(yàn)前概率藥物治療推薦ESC. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.緩解心絞痛預(yù)防危險(xiǎn)事件短效硝酸酯類(lèi)，加上受體阻滯劑或降低心率的CCB若心率較慢或不能耐受/存在禁忌癥，考慮采用CCB-DHP若CCS心絞痛分級(jí)2級(jí)，建議受體阻滯劑+ CCB-DHP調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素+患者教育一線藥物二線藥物伊伐布雷定長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)尼可地爾雷諾嗪三甲氧芐嗪阿司匹林他汀類(lèi)考慮ACEI或ARB+考慮血管造影PCI-支架置入或CABG可加用或改用(某些患者作為一線藥物)新指南也推薦了微血管功能障礙心絞痛的治療策略：建議將受體阻

3、滯劑作為一線治療藥物尼可地爾也可用于微血管功能障礙心絞痛的治療心率增高與心絞痛的發(fā)生率和嚴(yán)重性以及更常見(jiàn)的局部缺血獨(dú)立相關(guān)Steg PG,et al.PLoS One.2012;7(5):e36284.CLARIFY研究顯示，心率 70bpm與心絞痛的發(fā)生率和嚴(yán)重性以及更常見(jiàn)的局部缺血獨(dú)立相關(guān)研究入組33,438例診斷為冠心病的患者，隨訪5年44%的患者靜息心率70bpm心率是冠心病患者總死亡率和心血管死亡率的預(yù)測(cè)因素CoronaryArterySurgeryStudy(CASS)研究顯示心率是冠心病患者的總死亡率和心血管死亡率的預(yù)測(cè)因素CASS研究入組24 913例疑似或診斷為冠心病的患者，

4、隨訪14.7年Diaz A,et al.Eur Heart J.2005;26(10):967-74.Hjalmarson A,et al.Eur Heart J Suppl.2007;9(suppl F): F3-F7. 受體阻滯劑有效抑制交感活性亢進(jìn)Grassi G. Am J Hypertens. 2010;23:1052-1060.中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)效果外周交感神經(jīng)系統(tǒng)效果心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)效果受體阻滯劑 減少 顯著減少降壓藥類(lèi)別中心交感神經(jīng)抑制劑67阻滯劑67噻嗪類(lèi)利尿劑70 抗醛甾酮藥73短效CA71長(zhǎng)效CA71 阻滯劑68ACE抑制劑69血管緊張素II受體阻滯劑沒(méi)改變 上升顯著上升減

5、少顯著減少ACE，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶；CA ，鈣離子拮抗劑 ；SNS， 交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)效果外周交感神經(jīng)系統(tǒng)效果心臟交感神經(jīng)系統(tǒng)效果控制心率是冠心病治療的重要目標(biāo)受體阻滯劑或降低心率的CCB是一線選擇對(duì)于改善預(yù)后的藥物推薦，指南強(qiáng)調(diào)控制心率是冠心病治療的重要目標(biāo)受體阻滯劑或降低心率的CCB是一線選擇緩解心絞痛短效硝酸酯類(lèi)，加上受體阻滯劑或降低心率的CCB若心率較慢或不能耐受/存在禁忌癥，考慮采用CCB-DHP若CCS心絞痛分級(jí)2級(jí)，建議受體阻滯劑+ CCB-DHP一線藥物二線藥物ESC. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.對(duì)于微血管功能障礙心絞痛 推

6、薦使用受體阻滯劑和尼可地爾ESC. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003.受體阻滯劑可以有效控制心絞痛的癥狀，是微血管功能障礙心絞痛的一線選擇尼可地爾也被推薦用于微血管功能障礙心絞痛治療比索洛爾是目前國(guó)內(nèi)1選擇性最高的受體阻滯劑Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40; Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 38注：康忻-富馬酸比索洛爾片應(yīng)用比索洛爾控制心率安全可控1. Koshucharova G. et

7、 al. J Clin Basic Cardiol 2001; 4: 53-56; 2. Kirsten R ,et al. J Cardiovasc Pharmacol.1986;8 Suppl 11:S113-21.可根據(jù)基線與目標(biāo)心率水平，精確設(shè)定與調(diào)整比索洛爾劑量注：康忻-富馬酸比索洛爾片服藥后時(shí)間3小時(shí)4周8周12周2.5mg9(7263)NANANA5mg11(7261)8.4(77.969.5)9(77.968.9)8.2(77.969.7)10mg19(7253)11.2(80.969.7)13.2(80.967.7)13.6(80.967.3)以上試驗(yàn)結(jié)果僅供您在臨床實(shí)踐中作

8、為參考服用比索洛爾后心率下降情況（次/分）比索洛爾在臨床常用劑量時(shí)不阻滯2受體腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.12臨床劑量5-10mg/d 的血藥濃度中度1選擇性的阿替洛爾在達(dá)到相當(dāng)于臨床劑量（100mg/d）的血藥濃度時(shí)，1受體的占有率80%，對(duì)2受體的占有率為25%高度1選擇性的康忻在達(dá)到臨床劑量(5-10mg/d)的血藥濃度時(shí),不與2受體結(jié)合臨床常用劑量時(shí)的血藥濃度12應(yīng)用比索洛爾可有效減少不良反應(yīng)發(fā)生腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.選用高1選擇性的受體阻滯劑可減少不良反應(yīng)發(fā)生尼可地爾雙重K通道開(kāi)放劑具有顯著擴(kuò)張人的微小冠脈作用Takahashi K,et

9、 al.J Cardiovasc Pharmacol.2000;36(4):417-22.從27名CABG手術(shù)患者分離的微小冠脈（70-99um）尼可地爾用于微血管功能障礙心絞痛的治療心血管事件發(fā)生率全因死亡發(fā)生率充血性心力衰竭發(fā)生率 17% 35% 33%1. IONA Study Group.Lancet.2002;359(9314):1269-75. 2. JCAD-Nicorandil study，Circulation J. 2010;74:503-509.3. ESC. Eur Heart J.2013;34(38):2949-3003. 尼可地爾已經(jīng)歐洲藥品管理局(EMA)批準(zhǔn)用于預(yù)防和長(zhǎng)期控制心絞痛在新指南中，尼可地爾被推薦用來(lái)治療微血管功能障礙性心絞痛總結(jié)新指南對(duì)穩(wěn)定性冠心病的管理進(jìn)行了更新在治療方面推薦：至少一種抗心絞痛藥物加上改善預(yù)后的藥物受