DKD的營養(yǎng)管理及網(wǎng)絡(luò)平臺在營養(yǎng)診療中的作用

1、DKD的營養(yǎng)管理及網(wǎng)絡(luò)平臺在營養(yǎng)診療中的作用目 錄錄1. 糖尿病腎?。―KD）現(xiàn)狀2. DKD的營養(yǎng)管理及治療3. 互聯(lián)網(wǎng)+ 營養(yǎng)1糖尿病腎病（DKD）現(xiàn)狀我國糖尿病患者數(shù)量高居世界第一，全球每3個糖尿病就有1個在中國 IDF發(fā)布第8版全球糖尿病概覽我國糖尿病患者人數(shù)1.144億，居全球第一我國糖尿病患病率逐年增高，對我國居民生命健康已造成嚴(yán)重威脅中國2型糖尿病防治指南（2017年版）N Engl J Med. 2010 ;362（12）:1090-101 JAMA. 2017 Jun 27;317（24）:2515-2523.中國成人糖尿病患病率注圖1：2010年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為； FPG7

2、.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L ，HbA1c 6.5%；2007-2008糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：FPG7.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L，超半數(shù)中國T2DM患者合并CKD 數(shù)據(jù)來自2004年XX市區(qū)T2DM人口的調(diào)查研究對象: 年齡30歲的T2DM患者，n=1009Lu B， et al. J Diabetes Complications. 2008;22（2）:96-103. CKD64%T2DM 2型糖尿病 CKD 慢性腎臟病 CKD給T2DM患者帶來沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)陳興寶，等.中國糖尿病雜志.2003;11（4）:238-41. 年人均直接醫(yī)療費用(元) 較無并發(fā)癥

3、者增幅1310%651%533%339%149%293%T2DM合并CKD的首位病因是糖尿病腎?。―KD）陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).XX科學(xué)技術(shù)出版社出版.60%糖尿病腎病13%缺血性腎病27%其他腎臟病*其他腎臟?。喊ば阅I病、IgA腎病等T2DM合并CKD的病因T2DM合并CKD的首位病因是糖尿病腎?。―KD）陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).XX科學(xué)技術(shù)出版社出版.60%糖尿病腎病13%缺血性腎病27%其他腎臟病*其他腎臟?。喊ば阅I病、IgA腎病等T2DM合并CKD的病因住院T2DM患者中DKD患病率高住院T2DM患者的DKD患病率高達(dá)39.7%患病率（%）中國2型糖尿病防治指南（2013

4、年版）.中華糖尿病雜志.2014;6（7）:447-98.糖尿病腎?。―KD）是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變（陽痿和糖尿病足）心、腦血管、下肢血管病變中國2型糖尿病防治指南（2017年版）我國自2011年起，糖尿病相關(guān)的慢性腎臟病比例逐年上升中國2型糖尿病防治指南（2017年版）Zhang L， et al. Trends in Chronic Kidney Disease in China. N Engl J Med. 2016 Sep 1;375（9）:905-6. 我國糖尿病相關(guān)的CKD患者數(shù)約為2430萬，其中60.5%的患者

5、存在腎功能不全，伴有輕度蛋白尿升高22017年版“我國約20%40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，現(xiàn)已成為CKD和終末期腎病的主要原因”1，2糖尿病腎病（DKD）的規(guī)范化定義腎臟病理活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)； 在大部分DM患者中，出現(xiàn)以下任意一條，考慮其腎臟損傷由糖尿病引起： 大量蛋白尿； 糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟??； 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿 既往采用Diabetic nephropathy （DN）描述2007年NKF/KDOQI建議用Diabetic kidney disease（DKD）取代DN2014年ADA與NKF達(dá)成共識，認(rèn)為DKD是指糖尿病引起的慢

6、性腎病Hasslacher C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 391394； P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 （2013） S129eS136. 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中華糖尿病雜志，2014，6（11）;792NKF/KDOQI：美國腎臟病基金會（NKF）制定的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)指南 2 DKD的營養(yǎng) 管理及治療慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：XXXX醫(yī)院、XX大學(xué)第一醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院、XX華山醫(yī)院、XX第一人民醫(yī)院、XX第六人民醫(yī)院、中

7、國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所、XX大學(xué)華西醫(yī)院、XX軍區(qū)總醫(yī)院、XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院、XX市紅十字會醫(yī)院、XX大學(xué)齊X醫(yī)院。主要起草人：陳偉、李雪梅、劉燕萍、李海龍、董捷、薛長勇、劉景芳、陳靖、袁偉杰、葛聲、張堅、楊曉光、付平、胡雯、鄭錦峰、施萬英、譚榮韶、胡昭。慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)內(nèi)容慢性腎臟病（CKD）的診斷和分期慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)原則能量和營養(yǎng)素推薦攝入量膳食處方的制定營養(yǎng)評估與攝入監(jiān)測慢性腎臟?。–KD）的診斷和分期CKD診斷：腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常）3個月，有或無腎小球濾過率（GFR）異常GFR60ml/min1.73m2 3個月，有或無

8、腎臟損傷證據(jù) NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266分期 描述GFR（ml/min/1.73m2 ）說明1腎損傷指標(biāo)（+），GFR正?；蛟黾?0GFR無異常，重點診治原發(fā)病2腎損傷指標(biāo)（+），GFR輕度下降6089延緩CKD進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險3GFR中度下降3059延緩CKD進(jìn)展，評估治療并發(fā)癥4GFR重度下降1529綜合治療，治療并發(fā)癥5腎功能衰竭15（或透析）透析前準(zhǔn)備及透析治療營養(yǎng)治療直接關(guān)系到CKD的三級預(yù)防一級預(yù)防：通過飲食和生活方式的調(diào)整預(yù)防CKD的發(fā)生二級預(yù)防：通過飲食和生活方式的調(diào)整，延緩CKD進(jìn)展和腎功能的惡化， 預(yù)防CKD的并發(fā)癥發(fā)生三級預(yù)防

9、：及時檢查出營養(yǎng)不良并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，減少因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的死亡 CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期20世紀(jì)七、八十年代，我國開始引進(jìn)CKD營養(yǎng)治療營養(yǎng)評估定期采用多種方法監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況并綜合分析，包括：1、人體測量：如體重、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及握力、小腿圍等；2、人體成分組成分析；3、常用生化指標(biāo)：包括血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等；4、綜合評估法：如主觀全面評估法（subjective global assessment，SGA）等進(jìn)行綜合評估。慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)原則1、平衡膳食在適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入的同時保證充足的能量攝入以防止?fàn)I養(yǎng)不良

10、發(fā)生。選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物。2、合理計劃餐次及能量、蛋白質(zhì)分配定時定量進(jìn)餐，早、中、晚三餐的能量可占總能量20%30%、30%35%、30%35%。均勻分配三餐食物中的蛋白質(zhì)。為保證攝取能量充足，可在三餐間增加點心，占總能量的5%10%。3、 膳食計劃個體化及營養(yǎng)教育應(yīng)根據(jù)患者生活方式、CKD分期及營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟條件等進(jìn)行個體化膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育。慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)原則4、食物選擇限制米類、面類等植物蛋白質(zhì)的攝入量，采用小麥淀粉（或其他淀粉）作為主食部分代替普通米類、面類，將適量的奶類、蛋類或各種肉類、大豆蛋白等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食品作為蛋白質(zhì)的主要來源?？蛇x用的食品包括馬鈴薯、白薯

11、、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可選用低磷、低鉀、低蛋白質(zhì)的米類、面類食品替代普通主食。當(dāng)病情需要限制含磷高的食品時，應(yīng)慎選動物肝臟、堅果類、干豆類、各種含磷的加工食品等。當(dāng)病情需要限制含鉀高的食品時，應(yīng)慎選水果、馬鈴薯及其淀粉、綠葉蔬菜等。當(dāng)患者能量攝入不足時，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油攝入或者使用能量補充劑以達(dá)到所需能量。 水膳食纖維 慢性腎臟病患者能量和營養(yǎng)素推薦攝入量三大生熱營養(yǎng)素能量6大類營養(yǎng)素從機制角度而言高血糖通過一系列機制導(dǎo)致蛋白尿的形成，進(jìn)而造成腎臟損害肖力， 等. 糖尿病腎臟疾病蛋白尿形成機制新進(jìn)展. 中華腎臟病雜志

12、. 2010 ， 26 （6） :478-480. 控制血糖、減少尿蛋白是DKD治療的目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）. 中國糖尿病雜志. 2014 ， 6 （11） :792-801.控制血糖減少尿蛋白控制血壓生活方式干預(yù)糾正脂質(zhì)代謝紊亂治療腎功能不全的并發(fā)癥透析治療改善血糖控制可顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率UKPDS研究顯示：HbA1c每下降1%，微血管終點事件的危害比下降37%Stratton IM， et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascul

13、ar complications of type 2 diabetes （UKPDS 35）: prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321（7258）:405-12.然而，CKD34期合并糖尿病的患者過高或過低的HbA1c水平均增加患者死亡風(fēng)險 一項加拿大研究， 納入腎小球濾過率（eGFR）為15.0 59.9 ml（/min1.73 m2）的糖尿病患者23296例，對患者HbA1c水平進(jìn)行分組，以探討較低的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）患者的預(yù)后。ShurrawS， et al. Arch Intern

14、Med. 2011; 171 （21）: 1920-1927全因死亡風(fēng)險比1.81.61.41.21.00.9567891011HbA1c 值（%）* 陰影區(qū)域為95%可信區(qū)間*CKD 患者的HbA1c 在正常范圍內(nèi)，其死亡風(fēng)險最低國內(nèi)外權(quán)威指南推薦的DKD患者的HbA1c控制目標(biāo)：不超過7%2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60（5）:850-88中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）. 中國糖尿病雜志. 2014 ，

15、6 （11） :792-801.推薦HbA1c目標(biāo)值7%，以預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥 （1A）；存在低血糖危險而HbA1c 80%格列齊特60%-70%瑞格列奈8%那格列奈83%吡格列酮30%阿卡波糖34%*西格列汀87%沙格列汀75%維格列汀85%利格列汀5%參見FDA（美國食品藥物管理局）、EMEA（歐洲藥物評審局）、SFDA（中國食品藥品監(jiān)督管理局）批準(zhǔn)的產(chǎn)品說明書*阿卡波糖在胃腸道經(jīng)腸道細(xì)菌及消化酶代謝，部分代謝產(chǎn)物（約34%）被吸收并經(jīng)尿液排泄權(quán)威共識推薦：應(yīng)基于患者的腎功能情況合理選擇降糖藥物中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識（2014

16、年版）. 中國糖尿病雜志. 2014 ， 6 （11） :792-801.DKD常見口服藥物用藥原則一旦進(jìn)入蛋白尿期后，DKD的疾病進(jìn)展速度加快Breyer JA. Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. Am J Kidney Dis. 1992 Dec;20（6）:533-47.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組. 糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）. 中國糖尿病雜志. 2014 ， 6 （11） :792-801.時間（年）出現(xiàn)糖尿病高血壓臨床前腎病初期腎病高濾過微量白蛋白尿血壓升高明顯腎病終末期腎病Scr升高GFR

17、降低出現(xiàn)蛋白尿一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍降低蛋白尿，降低ESRD發(fā)生率治療6個月，蛋白尿與ESRD發(fā)生率明顯相關(guān)，隨蛋白尿增多，ESRD發(fā)生率增加明顯。治療后，蛋白尿減少越多，ESRD的發(fā)生率越低。DE ZEEUW D. Kidney International， Vol. 65 （2004）， pp. 23092320目前降低蛋白尿的主要措施使用ACEI及ARB類藥物治療CKD危險因素控制，如高血壓、糖尿病、肥胖， 脂代謝紊亂等使用激素和/或免疫抑制劑：對于某些腎炎酮酸+LPD是很重要的手段之一腎小球高灌注、高濾過基底膜及膠原增生腎小球上皮細(xì)胞增生

18、腎小球通透性增加蛋白尿腎小球硬化/腎功能衰竭酮酸+LPD（VLPD）ACEI，ARB高血糖誘導(dǎo)生長因子高血壓高蛋白飲食等酮酸+LPD阻斷了蛋白尿形成的核心環(huán)節(jié)BCAA（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）酮酸及支鏈氨基酸不引發(fā)腎臟高濾過，直接降低蛋白尿 + + 胰高血糖素UreacAMP來源于葡萄糖的氨基酸（如精氨酸， 甘氨酸，脯氨酸，甲硫氨酸，組氨酸，絲氨酸）GFR 和腎血漿流量增加酮 酸蛋白尿開同的主要補充成分為三種支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的酮酸。支鏈氨基酸（BCAA）是作為氮的載體，抑制蛋白質(zhì)分解，減少負(fù)氮平衡。BCAA的酮酸有利于結(jié)合含氮廢物，促進(jìn)合成氨基酸，糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂。酮

19、酸及支鏈氨基酸，糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂，間接降低蛋白尿酮酸及支鏈氨基酸機體蛋白質(zhì)合成氨基酸氧化蛋白質(zhì)降解蛋白尿3互聯(lián)網(wǎng)+營養(yǎng)看病難、就醫(yī)繁 是民生痛點 傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)難以滿足人民群眾日益增長的多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求 迫切需要從根本上提高醫(yī)療服務(wù)供給與需求的匹配度。 優(yōu)化資源配置 創(chuàng)新服務(wù)模式 改善就醫(yī)體驗 提升服務(wù)效能 降低服務(wù)成本 2017年4月，習(xí)近平總書記在全國網(wǎng)絡(luò)安全和信息化工作會議上指出，要“利用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)新應(yīng)用對傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)進(jìn)行全方位、全角度、全鏈條的改造，提高全要素生產(chǎn)率”，同時強調(diào)要“把增進(jìn)人民福祉作為信息化發(fā)展的出發(fā)點和落腳點，讓人民群眾在信息化發(fā)展中有更多獲得感、幸福感、安

20、全感?！?互聯(lián)網(wǎng)改變世界，醫(yī)療健康領(lǐng)域自然也不例外。讓“互聯(lián)網(wǎng)+”更好強醫(yī)XX，這是大勢所趨，也是民心所向。 2018年4月25日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見（國辦發(fā)201826號）國家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”重要文件 2018年7月17日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個文件的通知 （國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201825號）附：互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行） 2018年7月10日，國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民XX活動的通知（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)201822號） 2019年2月，XX省衛(wèi)健委下發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的具體實施規(guī)范和相關(guān)對接細(xì)則。附：XX省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范XX省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息系統(tǒng)基本功能（草案）借助可穿戴設(shè)備與江大師生進(jìn)行遠(yuǎn)程會診與校醫(yī)院進(jìn)行5G遠(yuǎn)程超聲會診云藥房送藥到家互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療XX省計劃今年建立50家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，每個地級市建立4家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。我院作為省內(nèi)第一批