強化優(yōu)化降壓方案的選擇課件

1、強化優(yōu)化降壓方案的選擇袁 洪中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院中國的血壓控制現(xiàn)狀知曉率(%) 治療率(%) 控制率(%) 1991年 26.6 12.2 2.9 2002年 30.2 24.7 6.1中國心血管健康多中心合作研究 1999-2002年，美國的高血壓控制率達到34%達到目標血壓的藥物治療單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)高血壓患者02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MO

2、CRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA統(tǒng)計資料顯示：中國人的腦卒中發(fā)生率遠遠高于其它國家 男性 女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國中國合理選擇降壓藥物，使用優(yōu)化降壓方案，是解決目前高血壓控制偏低、卒中高發(fā)的首要手段優(yōu)化降壓治療方案，應(yīng)該既做到以循證醫(yī)學(xué)和指南為基礎(chǔ)，又強調(diào)實施“量體裁衣，因人施藥”的個體化方案降壓治療的選擇原則（一）

3、降壓治療的收益主要來自降壓本身；不同類別降壓藥其強適應(yīng)癥不同；同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體差異；觀念改變五類主要降壓藥應(yīng)該列為一線治療選擇藥物？起始用藥（初始用藥）？低中?；居盟帲ǔＲ?guī)用藥）？以CCB或CEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案降壓治療的選擇原則(二)降壓藥的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點做出決定 對象有否其他心血管病危險因素 對象有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病 對象有否受降壓藥影響的其他疾病 與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用 選用藥物是否有減少心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及 力度 所在地區(qū)降壓藥物品種

4、供應(yīng)與價格狀況及患者的支付力 病人以往用藥的經(jīng)驗和意愿JNC7 選擇降壓藥物的出發(fā)點 選藥出發(fā)點：1)是否伴隨強制性適應(yīng)癥；2）高血壓分期2期首選2藥聯(lián)合（通常包括ARB、ACEI、CCB、阻滯劑或噻嗪類利尿藥） 改變生活方式血壓未達標* 高血壓不伴強制性適應(yīng)征 高血壓強制性適應(yīng)征 出發(fā)點1 出發(fā)點2 1期 首選噻嗪類利尿藥可以考慮ARB、ACEI、CCB、 阻滯劑或噻嗪類利尿藥或聯(lián)合用藥 選擇強制性適應(yīng)癥的藥需要時加其他抗高血壓藥物（ACEI、CCB、阻滯劑、CCB） 若未達標，則調(diào)整計量或加藥直至血壓達標 英國NICE 2006 選擇降壓藥物的出發(fā)點55歲55歲或任何年齡的黑人AC或DA+

5、C或A+DA+C+D加用：進一步加用利尿劑，或受體阻滯劑Step 1Step 2Step 3Step 4選藥出發(fā)點：根據(jù)年齡/人種（腎素水平）歐洲ESH/ESC 2007 選擇降壓藥物的出發(fā)點 “所有患者不僅要根據(jù)高血壓分級來分類，還要考慮總體 心血管危險，包括伴隨的危險因素、靶器官損傷和疾病”“治療策略（起始藥物選擇）”“強調(diào)一線降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過時”“應(yīng)當根據(jù)不同人群的具體情況，指出某類藥物更適于某 個人群”選藥出發(fā)點：根據(jù)血壓水平、危險因素、伴隨疾病、靶 器官損傷選擇藥物加拿大高血壓指南2009 選擇降壓藥物的出發(fā)點推薦高血壓藥物的出發(fā)點無強制性合并癥的高血壓患者的藥物選擇A：舒張

6、壓收縮壓高血壓B：ISH有并發(fā)癥的高血壓患者的藥物選擇 高血壓合并缺血性心臟病患者高血壓合并冠心病高血壓合并近期ST段抬高或非抬高心梗 高血壓合并左室肥厚患者 高血壓合并心衰患者 高血壓合并腦血管疾病患者 高血壓合并DM患者 高血壓合并非糖尿病CKD患者選藥出發(fā)點：是否有并發(fā)癥，根據(jù)不同的并發(fā)癥選擇藥物日本高血壓指南2009 選擇降壓藥物的出發(fā)點降壓藥物的一線單藥或聯(lián)合治療方案應(yīng)從下列藥物中進行選擇：CCBARBACEI利尿劑受體阻滯劑恰當?shù)倪x擇降壓藥物應(yīng)當考慮以下各方面因素:適應(yīng)癥禁忌癥慎用藥物的情況有無并發(fā)癥選藥出發(fā)點：五大類降壓藥均可為一線選擇、恰當?shù)倪x擇應(yīng)當考慮適應(yīng)癥、并發(fā)癥各高血壓指

7、南選擇降壓藥物的出發(fā)點：小結(jié)(2)幾乎全部高血壓指南均強調(diào)以下用藥理念：根據(jù)患者的心血管危險因素、并發(fā)癥或適應(yīng)癥選擇降壓藥物指南是否提倡上述用藥理念JNC 7 2003BHS 2004NICE 2006ESH/ESC 2007澳大利亞 2008加拿大(CHEP)2009日本 2009中國 2005X各類降壓藥物的優(yōu)化使用鈣離子通道拮抗劑（CCB）利尿劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）CCB 治療地位對于期高血壓患者，CCB是可以考慮的一線用藥，對于期高血壓患者，CCB屬于聯(lián)合治療的一線用藥對于有強制適應(yīng)癥的高血壓患者，則根據(jù)適應(yīng)癥選擇CCBJNC 7C

8、CB 適用人群和慎用禁用人群JNC 7適用人群慎用人群禁用人群冠心病高危因素糖尿病ESC/ESH適用人群慎用人群禁用人群單純收縮期高血壓快速型心律失常2度或3度房室傳導(dǎo)阻滯心絞痛心力衰竭（二氫吡啶）心力衰竭（維拉帕米/地爾硫卓）LVH頸動脈/冠狀動脈硬化妊娠室上性心動過速黑人高血壓CCB 特殊人群中的治療冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI糖尿病高血壓：為避免腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、-阻滯劑中國高血壓防治指南 CCB可治療雷諾氏綜合征和某些心律失常JNC 7利尿劑

9、治療地位利尿劑是絕大部分高血壓患者的起始降壓治療用藥，不管是單藥治療還是聯(lián)合治療JNC 7自從ALLHAT試驗結(jié)果公布以來，利尿劑的使用呈上升趨勢利尿劑 特殊人群中的治療噻嗪類利尿劑有助于延緩骨質(zhì)疏松患者的礦物質(zhì)丟失JNC 7心力衰竭：癥狀較重的將ACEI、-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓：首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、-阻滯劑。ACEI對1型糖尿病防止腎損害有益慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，重度病人可能須合用袢利尿劑中國高血壓防治指南 受體阻滯劑 治療地位對于期高血壓患者，受體阻滯劑是可以考慮的一線用藥，對于期高血壓患者，

10、受體阻滯劑屬于聯(lián)合治療的一線用藥；對于有強制適應(yīng)癥的高血壓患者，則根據(jù)適應(yīng)癥選擇受體阻滯劑受體阻滯劑 特殊人群中的治療受體阻滯劑可治療房性快速心律失常/心房顫動，偏頭痛，甲亢（短期應(yīng)用）震顫或圍手術(shù)期高血壓JNC冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選-阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用 -阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和 -阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、 -阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用糖尿病高血壓：首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、 阻滯劑中國高血壓防治指南 ACEI 治療地位指南地位描述

11、JNC 7 2003無強制性適應(yīng)癥患者期高血壓：利尿劑可以作為起始治療藥物期高血壓：起始聯(lián)合治療藥物的選擇有強制性適應(yīng)癥患者 ：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ACEI（即適應(yīng)人群）BHS 2004有強制性適應(yīng)癥患者或可能適應(yīng)癥時，按照適應(yīng)癥使用ACEI無適應(yīng)癥時,適于55歲以下白人患者的起始降壓治療 NICE 2006適應(yīng)55歲以下患者的起始降壓治療 ESH/ESC 2007五大類降壓藥物均可為降壓治療的起始用藥和維持用藥強調(diào)一線降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過時 澳大利亞2008單純性高血壓患者的一線起始、維持治療選擇之一是某些有高血壓相關(guān)疾病患者的治療選擇加拿大（CHEP）2009無強制性適應(yīng)癥患者：一線選擇之一

12、有強制性適應(yīng)癥患者：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ACEI（即適應(yīng)人群） 中國2005五大類降壓藥物可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時 適用人群JNC 7 2003BHS2004ESH/ESC 2007澳大利亞 2008加拿大 2009日本 2009中國 2005房顫左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化冠心病高危人群心絞痛確診的冠心病心梗后心衰糖尿病/代謝綜合癥糖尿病腎病(慢性腎病)I型(慢性腎病)I型非糖尿病性腎病(合并蛋白尿)蛋白尿/微量白蛋白尿腎功能不全預(yù)防卒中復(fù)發(fā)/TIA老年患者ACEI 適用人群ARB 治療地位指南地位描述JNC 7 2003無強制性適應(yīng)癥患者期高

13、血壓：可以作為起始治療藥物期高血壓：起始聯(lián)合治療藥物的選擇有強制性適應(yīng)癥患者 ：根據(jù)適應(yīng)癥選擇ARB（即適應(yīng)人群）BHS 2004有強制性適應(yīng)癥患者或可能適應(yīng)癥時，按照適應(yīng)癥使用ACEI無適應(yīng)癥時：適于55歲以下白人患者的起始降壓治療NICE 2006 適于55歲以下患者的起始降壓治療 （對ACEI不耐受時）ESH/ESC 2007五大類降壓藥物均可為降壓治療的起始用藥和維持用藥強調(diào)一線降壓治療選擇的觀念已經(jīng)過時 澳大利亞2008單純性高血壓患者的一線起始、維持治療選擇之一是某些有高血壓相關(guān)疾病患者的治療選擇加拿大（CHEP）2009無強制性適應(yīng)癥患者：一線選擇之一有強制性適應(yīng)癥患者：根據(jù)適應(yīng)

14、癥選擇ARB（即適應(yīng)人群） 中國2005五大類降壓藥物可作為降壓治療的起始用藥和維持用藥強調(diào)首選某種藥物進行降壓的觀念已經(jīng)過時 ARB 適用人群適用人群JNC 7 2003BHS2004ESH/ESC 2007澳大利亞 2008加拿大 2009日本 2009中國 2005房顫左室肥厚心梗后*心衰*糖尿病/代謝綜合癥糖尿病腎病II型(慢性腎病)II型非糖尿病性腎病(合并蛋白尿)蛋白尿/微量白蛋白尿(I型或II型糖尿病)腎功能不全預(yù)防卒中復(fù)發(fā)老年患者ACEI咳嗽(不耐受ACEI)*ACEI不耐受時選用 特殊人群中的治療高血壓相關(guān)疾病ACEIARB冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛）適用于ACEI不耐受、合并高血

15、壓/糖尿病/心衰或左室功能不全心衰ACEI不耐受時的替代選擇糖尿病適用于糖尿病合并高血壓、腎病患者慢性腎病是下列CKD患者的首選降壓藥物：糖尿??；非糖尿病腎病且尿總蛋白/肌酐比值200mg/g卒中高血壓、糖尿病、腎病、新功能不全患者的卒中一級、二級預(yù)防ACEI & ARBJournal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.阻滯劑阻滯劑ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿劑鈣通道阻滯劑阻滯劑ARBACEI利尿劑

16、鈣通道阻滯劑阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南： 合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化 聯(lián)合治療推薦 現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：利尿藥和阻滯劑利尿藥和ACEI 或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI 或ARB鈣拮抗劑和利尿劑阻滯劑和阻滯劑中國高血壓防治指南 ESC/ESH 2007 在各國高血壓指南中的地位描述指南地位描述JNC 7 2003大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑可以作為血壓超過正常值20/10mmHg患者的起始治療單片復(fù)方制劑有利于降低費用BHS 2004大多數(shù)高血壓患者單藥治療無法達標，需要聯(lián)合治療當單片復(fù)方制劑與理想的治療

17、方案相同時，只要沒有增加費用，那么采用單片復(fù)方制劑是合理的，可以改善依從性ESH/ESC 20072-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高?；驑O高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑可以減少患者服藥數(shù)量，提高依從性澳大利亞 2008大多數(shù)（50-75）高血壓患者需要聯(lián)合治療加拿大CHEP)2009SBP/DBP高于目標20/10mmHg時采用一線藥物聯(lián)合治療日本(JSH) 2009血壓達標通常需要2種或3種藥物聯(lián)合治療單片復(fù)方制劑減少服藥數(shù)量，提高依從性 中國 2005大多數(shù)高血壓患者須用兩種或兩種以上降壓藥單片復(fù)方制劑雖不能調(diào)整個別藥物劑量，但使用方便，有利于提高依從性注：單片復(fù)方制

18、劑=Single Pill Combination在高血壓指南中的推薦組合指南推薦組合JNC 7 2003ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、 ACEI / CCB、受體阻滯劑/利尿劑、中樞作用藥物/利尿劑、利尿劑/利尿劑ESH/ESC 2007首選聯(lián)合方案： ACEI/HCTZ，ARB/HCTZ， CCB/HCTZ，CCB/ARB，CCB/ ACEI， CCB/ 受體阻滯劑澳大利亞2008最有效的聯(lián)合治療方案： ACEI/HCTZ+ CCB其他聯(lián)合治療方案：ACEI/ARB+利尿劑/ 受體阻滯劑，利尿劑+受體阻滯劑日本2009推薦方案： ARB/ACEI+CCB, ARB/ACEI+利尿劑,

19、CCB/受體阻滯劑，CCB+受體阻滯劑 中國2005利尿劑/ 受體阻滯劑,利尿劑/ACEI,利尿劑/ARB,CCB/ 受體阻滯劑,CCB/ARB, CCB/利尿劑,受體阻滯劑/ 受體阻滯劑CCB聯(lián)合ACEI/ARBACEI可對抗鈣拮抗劑引起的負性調(diào)節(jié)作用，比起單一用藥，二者聯(lián)合應(yīng)用對減少高血壓伴早期腎損害患者的尿蛋白有更好的效果；我國，高血壓最常見的并發(fā)癥是腦卒中，CCB聯(lián)合ACEI防治腦卒中更具優(yōu)勢；二者聯(lián)用對延遲、逆轉(zhuǎn)、動脈硬化，改善內(nèi)皮功能，改善血管順應(yīng)性有更好作用，可用于不同年齡、不同階段的高血壓患者，且禁忌癥少，不良反應(yīng)小，長期應(yīng)用不影響血糖、血脂、心率等。 因此， CCB聯(lián)合ACE

20、I/ARB 可能成為最“廣譜”的高血壓聯(lián)合用藥方案。CCB聯(lián)合利尿劑過去認為，利尿劑與利鈉有關(guān)，而CCB亦有輕度利鈉及擴張血管作用，理論上無疊加作用，且二者對RAAS系統(tǒng)均有激活作用，因此，過去指南均未推薦此種聯(lián)合。有作者認為，利尿劑與非二氫吡啶類聯(lián)用效果較好，與二氫吡啶類卻正好相反。2003年ESC高血壓防治指南推薦聯(lián)合用藥原則中明確提出此種聯(lián)合，而眾多臨床試驗也表明，CCB聯(lián)合小劑量利尿劑治療高血壓較單藥療效更佳，且副作用少。2006年英國高血壓病學(xué)會建議的A/CD優(yōu)化方案中，年齡大于55歲老年高血壓患者，建議以CCB或利尿劑為首選用藥，在血壓未能控制，需要三聯(lián)用藥時，其中兩種均包括CCB

21、與利尿劑，可見兩者在老年高血壓治療中的重要地位。CCB聯(lián)合受體阻滯劑可代償受體阻滯劑引起的心動過緩和負性肌力作用，加強降壓療效；受體阻滯劑可以減輕CCB引起的反射性心率加快；聯(lián)合劑量問題？是以CCB為基礎(chǔ)？還是以ACEI/ARB為基礎(chǔ)？ 目前以CCB或ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案多、安全有效，在控制危險因素和靶器官保護上各有長處，某些組合療效明顯優(yōu)于以利尿劑為基礎(chǔ)的組合，是復(fù)方制劑開發(fā)研究的重點方向。 固定復(fù)方制劑推薦采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性上世紀五十年代末以來，我國研制了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓0 號等，以當時常用的利血平、血壓達靜、雙氫氯噻嗪為主要成分，因其有一定降壓效果，服藥方便且價格低廉而廣泛使用。近年來多類新復(fù)方降壓藥問世，按上述組合的復(fù)方制劑涌現(xiàn)，不同類別、不同品種、不同劑量配比造成許多復(fù)