完善醫(yī)院內(nèi)審機(jī)制構(gòu)建內(nèi)部評(píng)價(jià)體系

1、完善醫(yī)院內(nèi)審機(jī)制構(gòu)建內(nèi)部評(píng)價(jià)體系01030204目 錄醫(yī)院基本概況內(nèi)審機(jī)制簡(jiǎn)介內(nèi)部評(píng)價(jià)體系內(nèi)部評(píng)價(jià)展望內(nèi)審持續(xù)改進(jìn)05醫(yī) 院 基 本 概 況 1 XX市第三人民醫(yī)院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、XX大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、XX大學(xué)第六附屬醫(yī)院、XX醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，在職職工2020人，衛(wèi)健人員1840人（高級(jí)職稱380人、中級(jí)職稱575人），核定床位1600張。 醫(yī)院擁有南北兩個(gè)院區(qū)， 32個(gè)臨床科室、12個(gè)醫(yī)技科室、43個(gè)病區(qū)，其中心胸外科、介入科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、麻醉科7個(gè)科室為省級(jí)臨床重點(diǎn)?？?。醫(yī)院基本概況4內(nèi) 審 機(jī) 制 簡(jiǎn) 介2概述6內(nèi)審機(jī)制簡(jiǎn)介內(nèi)審是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理達(dá)

2、到持續(xù)改進(jìn)目的的重要手段，是醫(yī)院管理者介入質(zhì)量管理的一個(gè)重要工具國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者的研究表明，加強(qiáng)內(nèi)審員隊(duì)伍建設(shè)，讓其成為醫(yī)院的“職能糾察隊(duì)伍”，可以保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行；建立內(nèi)審檢查的長(zhǎng)效機(jī)制，可以促進(jìn)醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)1滕錦楠， 戴真煜， 陳立萍，等. 內(nèi)審機(jī)制在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用J. 中國(guó)醫(yī)院管理， 2018（7）.2楊大鎖，吳曉明.發(fā)揮內(nèi)審員在持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系中的作用J.XX衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（5）：41-43.72011年12月，我院被評(píng)為三級(jí)乙等綜合醫(yī)院2016年，為突破 “創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院”工作中的瓶頸，于5月首次嘗試了內(nèi)審活動(dòng)首次內(nèi)審工作，取

3、得了較大的成效，此后在院部的支持下，通過(guò)頂層設(shè)計(jì)，逐步建立了一套完整的內(nèi)審機(jī)制2017年1月，被確認(rèn)為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院背 景內(nèi)審機(jī)制簡(jiǎn)介設(shè)計(jì)內(nèi)審案例確定內(nèi)審范圍及頻次制定內(nèi)審流程建立內(nèi)審員遴選、培訓(xùn)與管理制度明確內(nèi)審的宗旨和目標(biāo)規(guī)定內(nèi)審方法內(nèi)審機(jī)制簡(jiǎn)介完善的內(nèi)審機(jī)制3內(nèi) 審 持 續(xù) 改 進(jìn)10內(nèi)審機(jī)制建立并實(shí)施以來(lái)，我院總體在質(zhì)量、安全、服務(wù)上都取得了明顯進(jìn)步，但開展過(guò)程中仍存在不少問題，因此實(shí)施過(guò)程中我們也不斷的持續(xù)改進(jìn)。內(nèi)審持續(xù)改進(jìn) 與績(jī)效、綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核相結(jié)合，制定獎(jiǎng)勵(lì)政策 提高員工對(duì)內(nèi)審的認(rèn)同度 組建品質(zhì)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行相關(guān)改善內(nèi)審持續(xù)改進(jìn) 促進(jìn)內(nèi)審檢查同質(zhì)化122017年10月，內(nèi)

4、審組組建了品管圈（導(dǎo)航圈），通過(guò)科學(xué)的方法進(jìn)行相關(guān)改善。內(nèi)審持續(xù)改進(jìn) 與績(jī)效考核、綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核相結(jié)合-提高季度內(nèi)審獎(jiǎng)勵(lì)基數(shù)；對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理單元的前5名，進(jìn)行額外獎(jiǎng)勵(lì)13內(nèi)審持續(xù)改進(jìn)鹽城市第三人民醫(yī)院2018年1季度內(nèi)審獎(jiǎng)勵(lì)表（醫(yī)療組）責(zé)任中心代碼責(zé)任中心名稱得分名次人均獎(jiǎng)勵(lì)額NA08北院腫瘤科病房9711000SC09南院麻醉科 醫(yī)生952800SA109南院內(nèi)分泌科病房952800NA0207北院心胸外科病房944600NA0208北院肛腸科病房944600NA030102北院婦科病房944600NA030202北院產(chǎn)科病房944600SA0302南院產(chǎn)科病房944600SA03

5、03南院婦科病房944600SA0402南院兒科病房944600鹽城市第三人民醫(yī)院2018年1季度內(nèi)審獎(jiǎng)勵(lì)表（護(hù)理組）責(zé)任中心代碼責(zé)任中心名稱得分名次人均獎(jiǎng)勵(lì)額SB36南院三十六病區(qū)9711000NC09北院麻醉科 護(hù)理962800NB08北院八病區(qū)962800NB22北院二十二病區(qū)962800SB45南院四十五病區(qū)96280014促進(jìn)內(nèi)審檢查同質(zhì)化-案例細(xì)化，更為客觀內(nèi)審持續(xù)改進(jìn)15 促進(jìn)內(nèi)審檢查同質(zhì)化-內(nèi)審準(zhǔn)備會(huì)后，增加組長(zhǎng)交流環(huán)節(jié)，統(tǒng)一檢查尺度，并制作部分題目的標(biāo)準(zhǔn)答案內(nèi)審持續(xù)改進(jìn) 14 2充實(shí)內(nèi)審員隊(duì)伍，優(yōu)化各內(nèi)審組人員結(jié)構(gòu)，合理搭配建立內(nèi)審員112E培訓(xùn)模式，提高內(nèi)審內(nèi)涵及自身素質(zhì)實(shí)

6、行預(yù)約檢查， 減少檢查給臨床工作帶來(lái)的干擾制訂獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，提高員工積極性16內(nèi)審持續(xù)改進(jìn)3提高員工對(duì)內(nèi)審的認(rèn)同度：認(rèn)同度由52.06%提高至79.04%112E培訓(xùn)模式112E階段理論培訓(xùn)階段方法分析-1階段技能培訓(xùn)-2階段現(xiàn)場(chǎng)實(shí)訓(xùn)階段拓展培訓(xùn)內(nèi)審持續(xù)改進(jìn)172018年度醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題立項(xiàng)JSYGY-3-2018-366內(nèi)審機(jī)制在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用鹽城市第三人民醫(yī)院滕錦楠面上指導(dǎo)課題/內(nèi)審持續(xù)改進(jìn)階段性成果展示18內(nèi)審機(jī)制在醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用內(nèi)審持續(xù)改進(jìn)19階段性成果展示4內(nèi) 部 評(píng) 價(jià) 體 系內(nèi)審機(jī)制21內(nèi)部評(píng)價(jià)體系內(nèi)部評(píng)價(jià)體系內(nèi)部評(píng)價(jià)體系22 在醫(yī)院各質(zhì)量管理部門的條塊、縱

7、向管理（督導(dǎo)、檢查）的基礎(chǔ)上，內(nèi)審機(jī)制通過(guò)月度內(nèi)審和季度內(nèi)審模擬第三方視角，以三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為主要依據(jù)，對(duì)醫(yī)院各部門（科室）的工作進(jìn)行橫向督查，以達(dá)到醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目的內(nèi)部評(píng)價(jià)體系23 月度內(nèi)審：是通過(guò)檢查隨機(jī)抽取的臨床、醫(yī)技、門診窗口科室來(lái)反映行政職能科室督查及各種培訓(xùn)、考核落實(shí)情況，在一定程度上改善和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)管理的缺陷 季度內(nèi)審：對(duì)全院各行政職能科室、病區(qū)臨床、門（急）診、醫(yī)技科室的督查（涉及全部考核單元）內(nèi)部評(píng)價(jià)體系24 內(nèi)部評(píng)價(jià)體系以醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為督導(dǎo)依據(jù)，故該體系的建立保證了等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的常態(tài)化解決的問題25掃除了對(duì)職能部門監(jiān)管、考核的盲區(qū)解決的問題內(nèi)部評(píng)價(jià)體系月度考核成績(jī)與存在問題反饋表質(zhì)量文化管理文化執(zhí)行文化26推動(dòng)醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)部評(píng)價(jià)體系解決的問題公平文化內(nèi)部評(píng)價(jià)體系27成效展示平均住院日（天）藥占比（100%）第三方滿意度調(diào)查（排名）內(nèi)部評(píng)價(jià)體系28成果展示“第四屆醫(yī)院評(píng)價(jià)與品質(zhì)促進(jìn)國(guó)際高峰論壇”壁報(bào)展示內(nèi)部評(píng)價(jià)體系29成果展示應(yīng)邀赴兄弟醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)審交流5內(nèi)部評(píng)價(jià)展望方向1方向4確保監(jiān)管過(guò)程中的客觀性、公正性、公平性 31進(jìn)一步與醫(yī)院日常管理相融合