產(chǎn)后出血臨床問(wèn)題討論課件

1、關(guān)于產(chǎn)后出血臨床問(wèn)題討論第1頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四一、為什么反復(fù)談產(chǎn)后出血？產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南 加拿大產(chǎn)科臨床操作委員會(huì) 2000產(chǎn)后出血處理指南 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) 2006產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 2009第2頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四WHO 健康三標(biāo)準(zhǔn)人均期望壽命孕產(chǎn)婦死亡率5歲以下兒童死亡率第3頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四全球孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比 第4頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四我國(guó)政府承諾的千年發(fā)展目標(biāo)（2015年

2、）：22.2/10萬(wàn)全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告 2011中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率（ /10萬(wàn)）第5頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四我國(guó)孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比()主要死因20042006200820092010產(chǎn)科出血45.237.034.228.127.8羊水栓塞10.013.013.214.79.2妊娠合并心臟9.67.510.18.110.9妊娠高血壓疾病11.311.08.710.312.3血栓及肺栓塞2.01.64.95.13.1肝 病2.23.53.84.43.1產(chǎn)褥感染1.30.80.81.51.2全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告 2011第6頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月2

3、0日，18點(diǎn)16分，星期四省份第1位第2位第3位第4位第5位北京內(nèi)科合并癥30.77羊水栓塞15.38產(chǎn)科出血7.69妊高征7.69靜脈血栓7.69上海顱內(nèi)病變/妊高征16.67肺部感染/心臟病/猝死11.11肝病/產(chǎn)后出血5.56廣東產(chǎn)科出血20.29羊水栓塞24.7妊高征17.6合并心臟病7.1猝死4.7山東產(chǎn)科出血28.0肝病16.0先心/肺栓塞12.0妊高征/羊水栓塞8.0肺炎/癲癇4.0內(nèi)蒙古內(nèi)科合并癥41.27產(chǎn)科出血22.22羊水栓塞11.11妊高征11.11外科合并癥6.35吉林產(chǎn)科出血22.22妊高征20.37肺炎7.41羊水栓塞3.7肺栓塞3.7湖北產(chǎn)科出血27.55妊高征

4、16.33羊水栓塞14.29心臟病11.22異位妊娠4.08湖南合并內(nèi)科疾病36.3產(chǎn)科出血31.1羊水栓塞11.8合并其他疾病13.2妊高征7.1廣西產(chǎn)科出血20.29羊水栓塞18.84合并心臟病17.39合并肝病10.14合并肺病8.72010年省級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）第7頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四省份第1位第2位第3位第4位第5位重慶產(chǎn)科出血47.62妊高征16.67心臟病8.33肝臟疾病8.33肺部疾病4.76四川產(chǎn)科出血50.82心臟病8.2妊高征4.92羊水栓塞3.28肝病3.28貴州產(chǎn)科出血40羊水栓塞11.43心臟病7.14其他產(chǎn)科原因4.

5、29其他血液病4.29云南產(chǎn)科出血48.08內(nèi)科合并癥18.75其它原因12.5羊水栓塞11.06妊高征8.17西藏妊高征18.18胎盤(pán)滯留13.64心臟病13.64產(chǎn)后出血9.09產(chǎn)前子癇9.09陜西產(chǎn)科出血31.2羊水栓塞29.6心臟病8.8妊高征8.8甘肅產(chǎn)科出血42.9其他17.9羊水栓塞14.3妊高征11心臟病11青海妊高征40宮縮乏力20羊水栓塞20惡性腫瘤20寧夏產(chǎn)科出血43.75癲癇18.75心臟病6.25甲亢6.25產(chǎn)褥感染6.25新疆妊高征34.62產(chǎn)科出血26.92肺栓塞3.85肺結(jié)核3.85胎盤(pán)早剝3.852010年省級(jí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）續(xù)第8頁(yè)，共50頁(yè)，20

6、22年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四醫(yī)療糾紛第9頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理時(shí)機(jī)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441 第10頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四

7、二、目前有什么臨床特點(diǎn)？第11頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四全國(guó)婦幼監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明胎盤(pán)因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血占20%宮縮乏力 70%90% 產(chǎn)道損傷 20% 胎盤(pán)因素 10% 凝血功能障礙 1%中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.第12頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四剖宮產(chǎn)率居高不下前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入增加再次手術(shù)術(shù)中出血增加第13頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四美國(guó)19982003年18339例產(chǎn)后出血高危因素分析高危因素PH例數(shù)PH POR9

8、5%CI分娩方式 陰道分娩42630.250.011.00Reference VBAC6390.882.702.23-3.26 首次剖宮產(chǎn)66311.866.545.95-7.18 再次剖宮產(chǎn)68062.998.908.09-9.79多胎妊娠 否177320.750.011.00Reference 是6072.221.411.16-1.71-年齡（歲） 15-2419910.230.011.00Reference 25-29 33670.532.191.93-2.49- 30-3455020.973.803.36-4.30 35-3952731.946.735.94-7.62 4022063.

9、8111.8310.19-13.73Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):14861492第14頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四宮縮劑使用保守2出血量估計(jì)不準(zhǔn)1多樣化止血技術(shù)培訓(xùn)不足3兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)4第15頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四 30歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院，孕期檢查無(wú)特殊。 G4P1 （順產(chǎn)1）。 體重54kg P

10、87次/分 BP 114/63mmHg 腹圍92cm 宮高27cm，無(wú)胎心，ROA。 HB109g/L，HCT34.2，PLT、凝血功能正常。 BPD8.4cm，F(xiàn)L6.5cm，胎心無(wú)，后壁胎盤(pán)下緣達(dá)宮頸內(nèi)口。第16頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四 利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。 次日18:00規(guī)律宮縮，22:30順利娩出一死女?huà)?、?200g。 胎兒娩出后陰道活動(dòng)性出血約200ml，遂行人工剝離胎盤(pán)術(shù)及清宮術(shù)。 胎兒娩出后和產(chǎn)后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于23:50（產(chǎn)后120）轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室觀察。 醫(yī)生估計(jì)整個(gè)過(guò)程中出血共計(jì) 700ml。第17頁(yè)，共5

11、0頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四時(shí)間(產(chǎn)后)P次/分R次/分BPmmHg臨床表現(xiàn)及處理1301242090/60面色蠟黃、四肢冷；。1451202090/50產(chǎn)婦欲睡。 SaO2 93%，宮底平臍，陰道流血不多，陰道紗條外露部分浸濕。值班醫(yī)師囑觀察，復(fù)查血常規(guī)。2130弱2080/50SaO2 90%，嗜睡，四肢冰涼，按壓子宮陰道流血150ml。加快輸液速度，喊醫(yī)生。2101202670/50煩躁、心慌、氣促。 SaO2 86%，唇紺。再建立靜脈通道、配血等，再喊人;21336120/0呼之不應(yīng)。立即胸外心臟按壓、氣管插管及抗休克、抗DIC等治療，做子宮全切準(zhǔn)備。第18頁(yè)，共

12、50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四共輸液8000ml 紅細(xì)胞懸液20U 新鮮冰凍血漿2200ml 冷沉淀8U 凝血酶原復(fù)合物900U 纖維蛋白原2g術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。一度出現(xiàn)精神抑郁、悲觀絕望，予百憂(yōu)解、啟維等藥物后好轉(zhuǎn)，術(shù)后13天痊愈出院。第19頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四問(wèn)題 1 出血量估計(jì)不足稱(chēng)重法 重量差 / 1.05*容積法 單層單 17cm18cm =10ml 雙層單 16cm17cm =10ml 四層紗布?jí)| 11cm12cm =10ml 10cm10cm =10ml 15cm15cm =15mlHb10g/L = 400 500mL中華

13、醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.第20頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四問(wèn)題 1 出血量估計(jì)不足稱(chēng)重法 重量差 / 1.05*容積法 單層單 17cm18cm =10ml 雙層單 16cm17cm =10ml 四層紗布?jí)| 11cm12cm =10ml 10cm10cm =10ml 15cm15cm =15mlHb10g/L = 400 500mL中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.第21頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月

14、20日，18點(diǎn)16分，星期四監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)判斷失血量 失血量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓 毛細(xì)血管 尿量 中樞 ml % 再充盈 ml/h 神經(jīng)系統(tǒng) 1000 100 20 稍 偏低 延遲 20 不安2000 31 120 30 低 延遲 140 40 低 缺少 0 嗜睡/昏迷中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.第22頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四妊娠末期總血容量(L)孕前體重(kg)10孕期血漿容量40% 紅細(xì)胞25%中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)

15、科雜志,2009（7）:554-557.第23頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四休克指數(shù)估計(jì)失血量 休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量(%) 0.9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1500 30 2.0 2500 50心率 / 收縮壓（mmHg） 正常 100mm Hg 心 率 30mL/h HCT 30%劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理, 降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2008 ,4 (6 ):514517第26頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四輸血標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一一般 Hb 50 70 g/L 或 HCT

16、 33%死亡率增高NIH Hb 80 g/L 或 HCT 100 g/L或 HCT 30% 病情穩(wěn)定不宜立即輸血 劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理, 降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2008 ,4 (6 ):514517第27頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四血小板 正常值1.5倍 aPTT 正常值2倍 輸血人體一個(gè)血容量 (大約70 ml/kg)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.第28頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四冷沉淀 11.5U/10 纖

17、維蛋白原 150 g/L 不輸 纖維蛋白原 24g / 次 1g 提升25g/L 晚孕一般在3 6g/L 必須1.5g/L左右中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.劉付春,陳兢思,陳敦金.美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)“產(chǎn)后出血處理指南”解讀(一).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(2):8184第29頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四DIC 治療目標(biāo)HCT 30% 纖維蛋白原 100 mg/dL 血小板 50109/L劉興會(huì).重視產(chǎn)后出血的識(shí)別和處理, 降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版

18、), 2008 ,4 (6 ):514517第30頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四宮縮 強(qiáng)度宮體子宮下段受體 飽和劑量 限制起效 時(shí)間維持 時(shí)間催產(chǎn)素+60U立即靜滴 維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+2mg8支23min2h米索前列醇+10min2h卡孕栓+10min2h卡貝縮宮素+100ug23min1h問(wèn)題3 宮縮劑應(yīng)用保守第31頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四 催產(chǎn)素預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血一線(xiàn)藥物半衰期 1 6 min經(jīng)濟(jì)體部第32頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四預(yù)防性催產(chǎn)素 RR 95%CI 產(chǎn)后出血率 0.

19、50 0.430.59 治療性用藥率 0.50 0.390.64 強(qiáng)烈建議胎兒前肩娩出后預(yù)防性用藥Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果Elbourne DR, PrendivilleWJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J . Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD0018081第33頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四多中心隨機(jī)對(duì)照研究 100g單次靜脈注射卡貝縮宮素，控制選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后出血與縮宮素同樣有效，二者安全性相似。

20、BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al. Comparison of carbetocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial J . J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488第34頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論與傳統(tǒng)縮宮素比較 尚無(wú)充分證據(jù)表明其預(yù)防產(chǎn)后出

21、血具有優(yōu)越性 RR 95%CI 減少后續(xù)宮縮劑比例 0.44 0.250.78 減少后續(xù)子宮按摩比例 0.38 0.180.80Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD0054571第35頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四米索前列醇口服/肛門(mén)/陰道后穹窿給藥局部給藥按壓2min藥栓溶解! 直腸4cm / 陰道前壁下1/3 PGE1衍生物 200g /片興奮子宮心臟胃腸

22、道!第36頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)與安慰劑比較 RR 95%CI 口服600g 0.31 0.100.94 舌下600g 0.66 0.450.98 減少?lài)?yán)重產(chǎn)后出血可能有益 不推薦重復(fù)使用G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18 (3) : CD0004941第37頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四

23、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)口服米索與縮宮素比較 預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血 RR 1.32 95%CI 0.161.51 寒戰(zhàn) 體溫升高( 38)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD0004941第38頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四縮宮素缺乏或無(wú)效&無(wú)欣母沛 200600g 頓服或舌下給藥 副反應(yīng):惡心 嘔吐 腹瀉 寒戰(zhàn) 體溫升高 慎

24、用:高血壓 活動(dòng)性心肝腎病 腎上腺皮質(zhì)功能不全 禁用:青光眼 哮喘 過(guò)敏體質(zhì)第39頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四 缺乏縮宮素時(shí)可頓服或舌下含服米索600g預(yù)防產(chǎn)后出血，麻醉下患者可直腸給藥。Blum J, Alfirevic Z, Walraven G, et al. Treatment of postpartum hemorrhage with misop rostol J . Int J Gynaecol Obstet,2007, 99 ( Supp l) : 202-205Alfirevic Z, Blum J, Walraven G, et al. Prevention of postpartum hemorrhage with misop rostol J . Int J Gynaecol Obstet,2007, 99 ( Supp l 2) : 198-201第40頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四欣母沛藥代動(dòng)力學(xué)250 g臀部肌肉注射后血藥濃度第41頁(yè)，共50頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)16分，星期四藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)合 與平滑肌細(xì)胞上PGs受體結(jié)合 相對(duì)結(jié)合力與天然