急性上消化道出血課件

1、急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。臨床工作中大多數(shù)（）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見(jiàn)的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（）、胃十二指腸糜爛（）、糜爛性食管炎（）、賁門(mén)黏膜撕裂（）、動(dòng)靜脈畸形移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（）（），其他原因有病變、上消化道惡性腫瘤等 。急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二1一般性急性上消化道出血2危險(xiǎn)性急性上消化道出血急性上消化道出血的分類(lèi) 1一般性急性上消化道出血2危險(xiǎn)性急性上消化道出血急性上消

2、化道1急性消化性潰瘍出血2食管胃底靜脈曲張出血（）3惡性腫瘤出血合并凝血功能障礙的出血常見(jiàn)病因 慢性肝病出血451急性消化性潰瘍出血2食管胃底靜脈曲張出血（）3惡性急性上消化道出血診治流程急性上消化道出血診治流程1大量嘔血與黑便2失血性周?chē)瓑乃ソ甙Y狀3氮質(zhì)血癥發(fā)熱臨床表現(xiàn) 血象變化451大量嘔血與黑便2失血性周?chē)瓑乃ソ甙Y狀3氮質(zhì)血癥發(fā)熱臨床表一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密切觀(guān)察病情變化，給予抑酸、止血等對(duì)癥處理，擇期進(jìn)行病因診斷和治療一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治危險(xiǎn)性急性上消化道出血在內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂

3、、器官功能障礙。這類(lèi)危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為。臨床上常見(jiàn)的危險(xiǎn)性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴(yán)重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（）和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病出血后對(duì)低血紅蛋白耐受差的患者。此外，還見(jiàn)于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙（）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)性急性上消化道出血在內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)1緊急評(píng)估2意識(shí)判斷3氣道評(píng)估呼吸評(píng)估急診臨床處置 血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)451緊急評(píng)估2意識(shí)判斷3氣道評(píng)估呼吸評(píng)估急診臨床處置 血流動(dòng)力緊急處置對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患

4、者，應(yīng)常規(guī)采取“”，即：吸氧（，）、監(jiān)護(hù)（，）和建立靜脈通路（，）的處理 。心電圖、血壓、血氧飽 和度持續(xù)監(jiān)測(cè)可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對(duì)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開(kāi)放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時(shí)采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開(kāi)始液體復(fù)蘇。意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助，但對(duì)肝硬化、及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血。的治 療 ：限制性液體復(fù)蘇策略；血紅蛋白 是輸注濃縮紅細(xì)胞的閾值，但要結(jié)合

5、患者的合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)情況和出血情況；患者應(yīng)用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、受體拮抗劑）、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合治療；入院后盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡（內(nèi)）檢查；對(duì)治療失敗的高?；颊?，可考慮盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈支架分流術(shù)（）或使用自膨式支架；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物緊急處置對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)1容量復(fù)蘇2輸血3限制性液體復(fù)蘇血容量充足的判定及輸血目標(biāo)緊急處置 血管活性藥物的使用451容量復(fù)蘇2輸血3限制性液體復(fù)蘇血容量充足的判定及輸血目標(biāo)緊1病史2全面查體3實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查病情嚴(yán)重程度的評(píng)估二次評(píng)估 是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估451病史2全面查體3實(shí)

6、驗(yàn)室和影像學(xué)檢查病情嚴(yán)重程度的評(píng)估二次評(píng)1急診對(duì)上消化道出血的診治要點(diǎn)2基礎(chǔ)治療3藥物治療三腔二囊管壓迫止血急診臨床治療 急診內(nèi)鏡止血治療45介入治療外科手術(shù)治療671急診對(duì)上消化道出血的診治要點(diǎn)2基礎(chǔ)治療3藥物治療三腔二囊管藥物治療抑酸藥物：臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和 受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)的值止凝血治療：對(duì)凝血功能障礙患者，目前的治療觀(guān)點(diǎn) ：輸注新鮮冰凍血漿；首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；血栓彈力圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的成分輸血。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物：生長(zhǎng)抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門(mén)靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類(lèi)激素分泌等，是肝硬化急性

7、食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率。血管升壓素及其類(lèi)似物：包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。藥物治療抑酸藥物：臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和 受體拮抗劑抑制1再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2器官功能障礙評(píng)估3轉(zhuǎn)專(zhuān)科病房治療原發(fā)病或隨訪(fǎng)三次評(píng)估 1再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2器官功能障礙評(píng)估3轉(zhuǎn)專(zhuān)科病房

8、治療原發(fā)1心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓；平均動(dòng)脈壓（）；發(fā)生休克、室性心動(dòng)過(guò)速或室性纖顫等。符合以上三項(xiàng) 中的一項(xiàng)即可診斷心律失常、心肌梗死。2呼吸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 氧合指數(shù)（）即可診斷3中樞神經(jīng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)出現(xiàn)淡漠或躁動(dòng)、嗜睡、淺昏迷、深昏迷；格拉斯哥昏迷評(píng)分（）分。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 血小板計(jì)數(shù)（） ；凝血時(shí)間（）、活化部分凝血酶原時(shí)間（）、凝血酶時(shí)間（）延長(zhǎng)或縮短，試驗(yàn)陽(yáng)性。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷器官功能障礙評(píng)估 -多器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 總膽紅素（）；血白蛋白（）。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷45腎臟系統(tǒng)功能障礙診