腹部術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膽道結(jié)石92例探討

1、腹部術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)膽道結(jié)石92例討論【摘要】目的討論腹部術(shù)后的膽道結(jié)石特點(diǎn)和診斷方法。方法檢索本院1995年1月2022年12月92例與胃腸手術(shù)有關(guān)膽道結(jié)石臨床資料，對診斷治療進(jìn)展回憶分析。結(jié)果一局部膽道結(jié)石與腹部手術(shù)有關(guān)，結(jié)石主要為膽囊結(jié)石，診斷以B超、T為主，治療以開腹手術(shù)為主。結(jié)論腹部手術(shù)遠(yuǎn)期可出現(xiàn)膽道結(jié)石并發(fā)癥，治療要選擇恰當(dāng)術(shù)式?！娟P(guān)鍵詞】腹部術(shù)后;并發(fā)癥;膽道結(jié)石近年隨著普外科長足進(jìn)步，有關(guān)胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、全胃切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)、小腸局部切除術(shù)(累及回腸末段)病例有所增加，救治無數(shù)胃十二指腸潰瘍、胃癌(肉瘤、惡性淋巴瘤)、結(jié)腸良惡性病變、急性出血性腸炎、急性較窄性腸梗阻

2、病例。但是由于病人壽命、腫瘤生存期延長，與此相關(guān)出現(xiàn)膽道結(jié)石逐漸增多。檢索本院1995年1月2022年12月共治療847例膽道結(jié)石病例，其中92例與胃腸手術(shù)有關(guān)，占10.8%?；貞洷窘M92例膽道結(jié)石病例并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床特點(diǎn)、形成機(jī)制、治療方式選擇、理論預(yù)防，旨在減少腹部術(shù)后并發(fā)膽道膽石的發(fā)生。1臨床資料1.1一般資料本組92例，男61例，女31例，男：女=2：1，年齡4085歲，平均63.2歲。單純膽囊結(jié)石66例，肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，肝外膽管結(jié)石6例，膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石3例，合并膽總管或肝總管結(jié)石13例。結(jié)石合并胰腺炎27例。發(fā)生時(shí)間：腹部術(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)28例，3年后64例。與結(jié)石形成

3、有關(guān)胃手術(shù)59例(胃癌根治術(shù)23例，全胃切除術(shù)2例，胃大部切除術(shù)34例)，畢式手術(shù)11例，畢式手術(shù)48例。腸梗阻、急性出血腸炎累及末段回腸切除18例，升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)癌、多發(fā)性息肉行右半結(jié)腸切除15例。臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛81例，左右上腹疼痛26例，發(fā)熱47例，黃疸53例。莫非征70例。血清總膽紅素增高76例，血清淀粉酶值高于正常27例。血清總蛋白、白蛋白低于正常62例。心電圖異常59例。1.2診斷根據(jù)胃腸手術(shù)史、右上腹疼痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，黃疸。莫非征陽性、B超、T檢查結(jié)果。血清總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶數(shù)值易于診斷。目前診斷膽道結(jié)石仍然以醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段為主，為臨床定位和制訂治療方案提

4、供可靠根據(jù)。超聲檢查為非侵入檢查，對人體組織無不良影響，其操作簡單，直觀準(zhǔn)確，費(fèi)用低廉且方便無創(chuàng)，已廣泛普及，用于普查、診斷和治療后隨訪。超聲檢查還有優(yōu)點(diǎn)，對于與腹部術(shù)后相關(guān)粘連較重，解剖層次不清，數(shù)次腹部手術(shù)膽道難以識別的，術(shù)中超聲能探查膽道，解決難找的結(jié)石，防止額外損傷。超聲并不萬能，也有局限，對于經(jīng)歷缺乏操作者，因病員肥胖，解剖部位特殊，膽囊頸部，膽總管壺腹部結(jié)石，不易發(fā)現(xiàn)。這需借助T，T分辨率遠(yuǎn)高于超聲，圖像明晰且穩(wěn)定，能全面反映膽道結(jié)石部位，膽管梗阻擴(kuò)張程度用于常規(guī)檢查及隨訪。磁共振成像是繼T之后又一高效無創(chuàng)檢查診斷方法，多方位，多參數(shù)，組織分辨率高，圖像明晰，借助ERP膽道成像更加

5、明晰明了，是超聲、T檢查手段重要補(bǔ)充。1.3治療方法首先查身體儲藏狀態(tài)，糾正電解質(zhì)紊亂，糾正低蛋白血癥。常規(guī)胃腸減壓，伴有胰腺炎者用善寧、奧美拉唑治療，等病人一般狀況好轉(zhuǎn)，能耐受手術(shù)，進(jìn)展相應(yīng)手術(shù)治療。對膽囊穿孔、急性化膿性梗阻性膽管炎急診手術(shù)。單純膽囊結(jié)石合并膽囊炎通常采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但是本組病例有上腹部手術(shù)史，膽囊炎癥重，絕大多數(shù)病例采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，甚至因年齡大，膽囊炎炎癥重，壞死，采用膽囊造口(瘺)術(shù)。少數(shù)病例抗感染、解痙、降黃、保肝非手術(shù)治療。膽囊結(jié)石合并膽總管或肝總管結(jié)石采用膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)、外膽道結(jié)石，除膽切除膽總管切開取石、T管

6、引流術(shù)外，6周后用纖維膽道鏡經(jīng)T管取肝內(nèi)膽道剩余結(jié)石，有屢次腹部手術(shù)史肝外膽道結(jié)石明顯行十二指腸鏡EST(內(nèi)鏡下括約肌切開)網(wǎng)籃套石。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石無病癥無特殊處理。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.1.4結(jié)果單純膽囊結(jié)石66例，3例施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(4.6%)，開腹膽囊切除48例(72.7%)，7例膽囊造口術(shù)(10.6%)，8例單純抗感染治療。6例單純肝外膽道結(jié)石EST網(wǎng)籃套石。膽囊結(jié)石合并肝外結(jié)石13例均開腹膽囊切除膽總管切開取石T管引流，膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽道結(jié)石3例除膽切除膽總管切開取石、T管引流術(shù)外，6周后用纖維膽道鏡經(jīng)T管取肝內(nèi)膽道剩余結(jié)石。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石4例對癥治療。1例76歲高齡膽

7、總管結(jié)石復(fù)發(fā)，有胃癌及腸梗阻2次開腹手術(shù)，腹腔粘連嚴(yán)重術(shù)中傷及十二指腸，術(shù)后高位腸瘺，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，多臟器功能衰竭死亡。2討論2.1病例特點(diǎn)繼發(fā)于腹部胃腸手術(shù)膽道結(jié)石不同于一般膽道結(jié)石，具有如下臨床特點(diǎn)：(1)年齡大，平均年齡63.4歲。(2)男女，61：31=2：1。(3)身體儲藏低下，特別是免疫、呼吸循環(huán)功能差，并存疾病多，機(jī)體反響遲鈍，有胃腸術(shù)史，易掩蓋膽道結(jié)石病癥體征，誤診率高，膽囊壞死相對多。同時(shí)由于心肺功能差，低蛋白血癥，選擇膽囊造口術(shù)多。(4)膽囊結(jié)石居多，合并胰腺炎多。(5)因有腹部手術(shù)史，腹腔鏡膽囊切除術(shù)比率少。需要選擇開腹手術(shù)比率多。病情復(fù)雜還需借助膽道鏡。(6)

8、腹腔鏡結(jié)合EST治療，但并發(fā)癥較多，會破壞ddi括約肌正常構(gòu)造引發(fā)近期出血、感染和遠(yuǎn)期括約肌狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)1，采取此法應(yīng)審慎。(7)胃手術(shù)史比率大，尤其B-手術(shù)。2.2形成機(jī)制概括為神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失調(diào)。膽固醇結(jié)石形成3個(gè)重要環(huán)節(jié)2，即肝臟分泌過飽和膽汁，膽囊膽汁促成核異常，膽囊動(dòng)力減弱導(dǎo)致膽囊膽汁淤滯。分泌、成核與動(dòng)力方面缺陷，使膽囊膽汁膽固醇從過飽和狀態(tài)，開展成為膽固醇結(jié)晶，進(jìn)一步過渡到肉眼可見小結(jié)石，膽固醇結(jié)晶在結(jié)石外表不斷堆積使結(jié)石體積不斷增大。(1)迷走神經(jīng)受刺激可促使膽囊收縮，乙酰膽堿使膽囊收縮增強(qiáng)。胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)、全胃切除術(shù)，因手術(shù)要求，清掃淋巴結(jié)，或游離近端胃體，損傷

9、、切斷迷走神經(jīng)肝支，從而使膽囊周期性運(yùn)動(dòng)功能減弱或喪失，膽囊收縮排空功能障礙3。(2)胃大部切除術(shù)，B-手術(shù)，食物、胃酸不經(jīng)過十二指腸，胃酸減少，胃排空加速，影響內(nèi)源性K(K是調(diào)節(jié)膽囊收縮主要激素，含有33個(gè)氨基酸的多肽，其羧基端8肽為引發(fā)膽囊收縮所必需)分泌排放，使膽囊舒張，排空延長，膽汁淤積。(3)胃大部切除術(shù)，B-手術(shù)，輸入瓣淤滯及伴隨高壓;ddi括約肌功能紊亂繼發(fā)十二指腸逆流，逆行性細(xì)菌感染，在膽道結(jié)石形成中起重要作用。而迷走神經(jīng)維持ddi括約肌壓力，有防膽汁反流作用。(4)胃竇切除，幽門-膽囊反射喪失，抑制膽囊收縮;B-手術(shù)曠置十二指腸，使膽囊張力低下，也是膽石成因。(5)胃癌、結(jié)腸

10、癌根治術(shù)損傷或切斷腹腔神經(jīng)節(jié)發(fā)出交感、副交感神經(jīng)，引發(fā)膽道流體力學(xué)改變，為結(jié)石形成提供有利條件。(6)絞窄性腸梗阻、克羅恩并急性出血性腸炎累及回腸，尤其末段回腸，需要回腸末段切除，膽汁酸肝腸循環(huán)發(fā)生變化，膽鹽肝腸循環(huán)被破壞，膽汁中的膽鹽減少，或膽固醇增加，那么膽固醇易于析出形成結(jié)石4。(7)此外，胃腸手術(shù)鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用，靜脈營養(yǎng)應(yīng)用，使K分泌減少，膽汁淤積，也是膽道結(jié)石成因之一。3預(yù)防如何預(yù)防因胃腸手術(shù)產(chǎn)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥-膽道結(jié)石，是普外科醫(yī)生今后進(jìn)一步研究課題。從形成機(jī)制考慮腫瘤根治術(shù)，胃手術(shù)應(yīng)保存迷走神經(jīng)肝支，結(jié)腸手術(shù)應(yīng)保護(hù)腹腔神經(jīng)節(jié)交感、副交感支。胃手術(shù)B-手術(shù)患膽結(jié)石高于B-手術(shù)，能施行B-手術(shù)不作B-手術(shù)。全胃切除同時(shí)行Rux-en-Y吻合，且淋巴結(jié)清掃范圍廣時(shí)建議預(yù)防膽囊切除。胃腸術(shù)后膽道結(jié)石預(yù)防可用膽囊促動(dòng)力藥如紅霉素、西沙必利、胃動(dòng)素等。還應(yīng)鼓勵(lì)病人早下床活動(dòng)。4總結(jié)通過本組病例回憶考慮如下：恰中選擇好及利用好現(xiàn)有技術(shù)，使病人生活質(zhì)量進(jìn)步，生存時(shí)間延長，減少因腹部手術(shù)導(dǎo)致膽道結(jié)石;良性病手術(shù)方法、方式應(yīng)該慎重，態(tài)度應(yīng)該嚴(yán)謹(jǐn)。做胃腸手術(shù)別無視將來出現(xiàn)膽石并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1PnskyJL.Endspikanageentfnbiledutstnes.rldJSur