中西醫(yī)結(jié)合高血壓診治講稿

1、關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合高血壓診治第1頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四概述動脈血壓是血液作用于動脈血管壁上的壓力。體循環(huán)的動脈血壓升高超過正常標(biāo)準(zhǔn)范圍為高血壓高血壓主要可并發(fā)心、腦、腎損害，最終導(dǎo)致臟器功能衰竭。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四概述一般表現(xiàn) 起病緩慢，早期可以無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，少數(shù)則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。高血壓患者可有頭疼、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，但不一定與血壓水平相關(guān)，高血壓后期的臨床表現(xiàn)常與心、腦、腎功能不全或器官并發(fā)癥有關(guān)。第3頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四病因與發(fā)病機(jī)理

2、病因不明，較肯定的因素：遺傳，緊張，鹽多，吸煙，飲酒，肥胖血壓的調(diào)節(jié)：影響因素很多，主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。 平均動脈血壓（BP）=心排血量（CO）總外周血管阻力（PR） 心排血量主要與下列因素有關(guān)：體液容量，心率，心肌收縮力。第4頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四病因與發(fā)病機(jī)理外周血管阻力與下列因素有關(guān)：1阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變，如繼發(fā)的血管壁增厚，使外周阻力持續(xù)增高。2血管壁順應(yīng)性降低，使收縮壓升高，舒張壓降低。3血管的舒縮狀態(tài)。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四病因與發(fā)病機(jī)理遺傳與高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)與高血壓RAS系統(tǒng)與高血

3、壓血管內(nèi)皮功能異常與高血壓胰島素抵抗與高血壓鈉與高血壓第6頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四病理早期全身細(xì)小動脈痙攣，日久管壁缺氧，呈透明樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄（血管壁“重構(gòu)”），使高血壓維持和發(fā)展并進(jìn)而導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎缺血損傷。 1心 高血壓左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。┬牧λソ?使脂質(zhì)在大、中動脈內(nèi)膜下沉積，引起動脈粥樣硬化 2腦 腦動脈硬化破裂出血 腦血栓，腦梗死 3腎 腎小球入球動脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。 腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。 4視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜小動脈硬化，可引起視網(wǎng)膜出血與滲出。第7頁，共34頁，202

4、2年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四高血壓診療流程患者就診（多見頭暈、頭痛） （詢問病史、多次測定血壓） 高血壓 （視病情進(jìn)行血液、尿液等生化檢查及B超等影像學(xué)檢查） 繼發(fā)性 原發(fā)性（治療原發(fā)病，部分患者 （根據(jù)存在心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和相 仍需藥物治療） 關(guān)臨床情況，詳細(xì)評估患者的危險(xiǎn)度分層） 判斷患者預(yù)后 制定相應(yīng)的治療方案第8頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四高血壓的鑒別診斷下列情況，應(yīng)重點(diǎn)排查繼發(fā)性高血壓：中、重度血壓升高的年輕患者；癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或消失，腹部聽到粗糙的血管雜音，血尿或明顯蛋白尿等；降壓藥聯(lián)

5、合治療效果很差或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)明顯升高；急進(jìn)性或惡性高血壓患者。可通過B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查和血液、尿液等生化檢查幫助診斷，但部分病例臨床診斷較為困難，需長期隨診觀察。 第9頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：急慢性腎小球腎炎、糖尿病性腎病、多囊腎等。腎血管性高血壓：單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄所致，常見有多發(fā)性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發(fā)育不良和動脈粥樣硬化。原發(fā)性醛固酮增多癥(aldosteronism)嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma)皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）第10頁，共34頁，2022年，5月

6、20日，16點(diǎn)57分，星期四血壓水平的定義和分類 類 別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓1級高血壓（輕度）2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓120 12013914014015916017918014080808990909910010911090注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的分級為準(zhǔn)。 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。第11頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四影響預(yù)后的因素心血管病的危險(xiǎn)因素 靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況(ACC)收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性55歲女

7、性65歲吸煙 血脂異常 早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或肥胖C反應(yīng)蛋白1 mg/dl 左心室肥厚動脈壁增厚血清肌酐輕度升高 微量白蛋白尿 白蛋白/肌酐比: 男性22mg/g女性31mg/g空腹血糖7.0 mmol/L126mg/dl餐后血糖11.1 mmol/L200mg/dl 腦血管病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史 心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭 腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損 蛋白尿(300mg/24h)腎功能衰竭 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變:第12頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其他危險(xiǎn)因素和病史 血壓（mmHg

8、）1級高血壓SBP 140-159或 DBP 90-992級高血壓SBP 160-179或 DBP 100-1093級高血壓SBP180或 DBP110 無其他危險(xiǎn)因素 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 靶器官損害或糖尿病 并存的臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危第13頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四高血壓的治療原則1改善生活行為 適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。2降壓藥治療對象 高血壓2級或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍

9、未獲得有效控制患者；從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。第14頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四高血壓的治療原則3血壓控制目標(biāo)值 原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg；糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg；根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓150mmHg，但舒張壓不低于65-70mmHg。第15頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四降壓藥物應(yīng)用原則（1）采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如

10、效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四降壓藥物應(yīng)用原則（4）判斷某一種或幾種降壓藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮該藥物達(dá)到最大療效所需的時(shí)間，在藥物發(fā)揮最大效果前過于頻繁的改變治療方案是不合理的。（5）高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應(yīng)堅(jiān)持終身治療。 第17頁，共34頁

11、，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四主要降壓藥物選用的臨床參考禁忌證類別 適應(yīng)證強(qiáng)制性 可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng) 妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心肌梗死后 腎功能衰竭，高血鉀 受體阻滯劑 心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠心動過緩，II-III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病，糖耐量減低，運(yùn)動員或經(jīng)常運(yùn)動者CCB（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛， 頸動脈粥樣硬化 快速型心律失常，充血性心力衰竭CCB（維拉帕米,地爾硫卓）

12、心絞痛，頸動脈粥樣硬化室上性心動過速心動過緩，II-III度房室阻滯，充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄受體阻滯劑 前列腺增生，高血脂 體位性低血壓充血性心力衰竭第18頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四降壓藥物的聯(lián)合治療第19頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四降壓藥物的聯(lián)合治療第20頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四降壓藥物的

13、聯(lián)合治療 A：ACEI或ARB B：受體阻滯劑 C：CCB D：利尿劑第21頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四高血壓的病因病機(jī)本病證候多屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”范疇，并與“胸痹” 、“中風(fēng)”有密切關(guān)系。病因主要在于情志所傷、飲食不節(jié)、先天稟賦不足和年老體衰。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切；病性多虛實(shí)夾雜。 病機(jī)特點(diǎn)：肝腎虧虛為本，陽亢痰瘀為標(biāo)，而瘀血內(nèi)停貫穿高血壓病的全過程。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四名家經(jīng)驗(yàn)魏長春 主張治病求本,燮理陰陽高血壓病機(jī)主要是“肝火、肝陽、肝風(fēng)”。治肝為主。 第23頁，共34頁，2022年，5

14、月20日，16點(diǎn)57分，星期四名家經(jīng)驗(yàn)初起：肝火上升，治宜清肝瀉火，方用黃芩瀉火湯（黃芩.梔子.制軍.白芍.當(dāng)歸.生地.鉤藤.牛膝等）經(jīng)年：肝陽上亢，降壓調(diào)肝湯（谷精草.夏枯草.菊花.鉤藤.石決明.地龍.旱蓮草.牛膝等）病久:腎陰虛衰，不能涵木，以滋陰潛陽，清上實(shí)下，方用杞菊地膝煎（杞子.熟地.山萸.菊花.決明子.鉤藤.澤瀉.杜仲.牛膝等）第24頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四名家經(jīng)驗(yàn)李仲守 認(rèn)為高血壓病機(jī)多“變動在肝，根源在腎，關(guān)鍵在脾”。治療上不畏參芪，喜用介類潛鎮(zhèn)，主張甘寒清肝，注重活血化瘀、消導(dǎo)理氣。第25頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星

15、期四名家經(jīng)驗(yàn)介類潛鎮(zhèn)：常用珍珠母、石決明、牡蠣、龍骨、磁石，量宜大，40-60g，且各有特點(diǎn)。宜甘寒不宜苦寒：陽亢太過，偶用黃芩、膽草等直折，但要適可而止，多為虛熱，喜用甘菊、夏枯草、谷精草、旱蓮草、干葛、茅根等活血化瘀：多因本虛所致，不宜破血，喜用丹參、田七等，“化瘀血不傷新血，為理血妙品”。消導(dǎo)理氣：枳殼、厚樸、山楂、神曲調(diào)理脾胃，杜痰之源。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四辯證論治臨床常見肝火上炎、 陰虛陽亢、痰熱內(nèi)盛、陰陽兩虛等證型，但癥候復(fù)雜多變，臨證時(shí)不可拘泥。治療宜標(biāo)本同治，以調(diào)肝、健脾、補(bǔ)腎、化瘀、滌痰為證治大法。第27頁，共34頁，2022年，5

16、月20日，16點(diǎn)57分，星期四辯證論治肝火亢盛證：眩暈，頭痛，急躁易怒，面紅，目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 治法：清肝瀉火，兼清濕熱。方藥：龍膽瀉肝湯加減。中成藥：龍膽瀉肝丸 功效：清肝瀉火，兼清濕熱；用法：每次8粒，每日3次。服用時(shí)應(yīng)注意患者病情變化，不宜長期服用。 牛黃降壓片 功效：清心化痰，鎮(zhèn)靜降壓；用法：每次2-4片，每日1次 第28頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四辯證論治陰虛陽亢證：眩暈，頭痛，腰酸膝軟，五心煩熱，心悸失眠，耳鳴健忘，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。 治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻鉤藤顆粒 功效：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎

17、；用法：每次1包，每日3次。克比奇膠囊 功效：平肝熄風(fēng)，清肝明目；用法：每次1-2粒，每日1次。 第29頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四辯證論治痰濕雍盛證：眩暈，頭痛如裹，胸悶作惡，或嘔吐痰涎，心悸失眠，口淡食少，舌胖苔膩，脈滑。 治法：燥濕祛痰，健脾和胃。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。中成藥：全天麻膠囊 功效：平肝熄風(fēng)，健脾化痰；用法：每次2粒，每日3次。 第30頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四辯證論治陰陽兩虛證：眩暈，頭痛，腰酸膝軟，畏寒肢冷，耳鳴，心悸氣短，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。 治法：補(bǔ)益陰陽。方藥：金匱腎氣丸加減。中成藥：金匱腎氣丸 功效：補(bǔ)益陰陽；用法：每次8粒，每日2次。 第31頁，共34頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)57分，星期四針灸治療頭皮針:取額旁1線、額旁3線、額后線為基本穴位，進(jìn)針達(dá)腱膜下層，留針1小時(shí)，每日1次，10日為1療程。體針：取風(fēng)池、太沖、曲池、涌泉、三陰交，頭痛目赤加太陽，中強(qiáng)度刺激