醫(yī)院質(zhì)量管理制度

1、PAGE PAGE 139醫(yī)院質(zhì)量管理制度第一章 醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院質(zhì)量保證制度一、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量保證證的組織織領(lǐng)導(dǎo)1.目標(biāo)(1)主要要是以建建立病人人為中心心完善質(zhì)質(zhì)量管理理制度的的管理目目標(biāo)；(2)建立立以質(zhì)量量為核心心的有效效質(zhì)量保保證體系系的目標(biāo)標(biāo)；(3)以臨臨床醫(yī)療療質(zhì)量為為重點(diǎn)的的質(zhì)量目目標(biāo)等。2.要求與與措施(1)建立立質(zhì)量管管理體系系的組織織措施；(2)制定定醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量保證證實(shí)施計(jì)計(jì)劃；(3)協(xié)協(xié)調(diào)、監(jiān)監(jiān)督措施施；(4)質(zhì)量量教育和和質(zhì)控標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)訓(xùn)措施；(5)質(zhì)量量評(píng)價(jià)和和信息管管理措施施等。二、臨床醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量保證1.目標(biāo)(1)堅(jiān)持持嚴(yán)格、嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)嚴(yán)密原則則，加強(qiáng)強(qiáng)“三基”

2、培訓(xùn)，抓抓好病案案書(shū)寫(xiě)、查查房、會(huì)會(huì)診、討討論和診診療計(jì)劃劃；(2)臨床床醫(yī)護(hù)之之間與后后勤各司司其職，密密切協(xié)作作；(3)診斷斷做到正正確、及及時(shí)、全全面。治治療力爭(zhēng)爭(zhēng)有效、合合理、徹徹底。22.要求求與措施施(1)執(zhí)行行病案書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范，加強(qiáng)強(qiáng)病案管管理；(2)實(shí)行行住院醫(yī)醫(yī)師244小時(shí)負(fù)負(fù)責(zé)制或或12小時(shí)時(shí)留院制制；(3)堅(jiān)持持三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度、病病案討論論、會(huì)診診制度；(4)定期期進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評(píng)價(jià)，與與獎(jiǎng)懲掛掛鉤。三、護(hù)理質(zhì)質(zhì)量保證證1.目標(biāo)(1)樹(shù)立立良好的的護(hù)士形形象；(2)全面面落實(shí)臨臨床基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理；(3)落實(shí)實(shí)整體護(hù)護(hù)理模式式病房達(dá)達(dá)標(biāo)指標(biāo)標(biāo)。2.要求與與措施(1)健全

3、全護(hù)理組組織管理理指揮系系統(tǒng)；(2)樹(shù)立立高尚護(hù)護(hù)理信念念；(3)嚴(yán)格格執(zhí)行基基礎(chǔ)護(hù)理理標(biāo)準(zhǔn)和和護(hù)理操操作規(guī)程程；(4)規(guī)范范病區(qū)管管理；(5)監(jiān)督督執(zhí)行護(hù)護(hù)理規(guī)章章制度和和“三查七七對(duì)”，定期期考核護(hù)護(hù)理操作作技術(shù)，合合格率達(dá)達(dá)90以以上。四、急診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量保證1.目標(biāo)(1)建立立穩(wěn)定的的急診醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)和醫(yī)療療技術(shù)隊(duì)隊(duì)伍；(2)制定定專(zhuān)業(yè)范范圍、規(guī)規(guī)章制度度和操作作常規(guī)；(3)制定定急救醫(yī)醫(yī)療指標(biāo)標(biāo)。2.要求與與措施(1)充實(shí)實(shí)急診科科技術(shù)力力量；(2)執(zhí)行行各級(jí)醫(yī)醫(yī)師急診診輪轉(zhuǎn)制制度；(3)完善善急診科科設(shè)備；(4)制定定和實(shí)施施應(yīng)急救救護(hù)方案案；(5)堅(jiān)持持晝夜急急診運(yùn)行行；(6)加

4、強(qiáng)強(qiáng)急救醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)術(shù)培訓(xùn)；(7)發(fā)揮揮院前急急救作用用等。五、醫(yī)院感感染控制制1.目標(biāo)(1)加強(qiáng)強(qiáng)感染管管理委員員會(huì)組織織建設(shè)；(2)落實(shí)實(shí)規(guī)章制制度，進(jìn)進(jìn)行院內(nèi)內(nèi)感染率率監(jiān)測(cè)；(3)普及及預(yù)防感感染知識(shí)識(shí)，有效效控制感感染發(fā)生生。2.要求與與措施(1)設(shè)立立感染管管理職能能機(jī)構(gòu)；(2)執(zhí)行行監(jiān)督評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告告制度；(3)抓好好重點(diǎn)部部門(mén)科室室和重點(diǎn)點(diǎn)人群、重重點(diǎn)環(huán)節(jié)節(jié)的感染染管理；(4)保證證無(wú)院內(nèi)內(nèi)感染引引起的疾疾病暴發(fā)發(fā)流行；(5)漏報(bào)報(bào)率不超超過(guò)200%等。院長(zhǎng)質(zhì)量查查房制度度一、內(nèi)容和和方法1.查一兩兩例住院院病例醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量(1)院長(zhǎng)長(zhǎng)質(zhì)量查查房多則則每周一一次(固定周周查房日日)，

5、少則則每月查查房一次次(固定月月查房日日)；(2)每次次查一個(gè)個(gè)臨床科科或醫(yī)技技科室，以以臨床科科查房為為主；(3)每次次查房，首首先要進(jìn)進(jìn)病房查查一兩例例住院病病人的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，所查查病例應(yīng)應(yīng)由醫(yī)務(wù)務(wù)科(處)臨時(shí)隨隨機(jī)抽樣樣，不宜宜過(guò)早與與臨床科科商定；(4)住院院病例醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的考察察內(nèi)容如如下：病案書(shū)寫(xiě)寫(xiě)質(zhì)量(以住院院醫(yī)師病病歷報(bào)告告和病案案為依據(jù)據(jù))。三級(jí)醫(yī)師師檢診質(zhì)質(zhì)量(以主治治醫(yī)師和和主任醫(yī)醫(yī)師的病病例分析析和病案案的病程程記錄為為依據(jù))。護(hù)理質(zhì)量量(以護(hù)理理表格和和病案醫(yī)醫(yī)囑單為為依據(jù))。合理用藥藥和臨床床藥學(xué)質(zhì)質(zhì)量(與病案案醫(yī)囑單單和臨床床藥學(xué)監(jiān)監(jiān)測(cè)報(bào)告告為依據(jù)據(jù))。手術(shù)質(zhì)

6、量量(以手術(shù)術(shù)記錄和和病案術(shù)術(shù)后病程程記錄為為依據(jù))。院內(nèi)感染染控制情情況(以病案案有關(guān)記記錄為依依據(jù))。有無(wú)差錯(cuò)錯(cuò)事故(以差錯(cuò)錯(cuò)登記本本為依據(jù)據(jù))。住院日控控制(含三日日確診、等等待手術(shù)術(shù)天數(shù)和和診療計(jì)計(jì)劃天數(shù)數(shù))。醫(yī)技科室室技術(shù)服服務(wù)質(zhì)量量(聽(tīng)取臨臨床科的的意見(jiàn))。病人是否否滿意(現(xiàn)場(chǎng)征征詢病人人意見(jiàn))。2.科室匯匯報(bào)和預(yù)預(yù)查報(bào)告告(1)科主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)的的匯報(bào)應(yīng)應(yīng)按照簡(jiǎn)簡(jiǎn)明、清清楚的要要求，匯匯報(bào)以下下內(nèi)容：本周期內(nèi)內(nèi)醫(yī)療指指標(biāo)完成成情況。本周期內(nèi)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)計(jì)劃要要點(diǎn)及計(jì)計(jì)劃完成成情況。當(dāng)前質(zhì)量量管理及及醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量存在的的主要問(wèn)問(wèn)題及主主要原因因分析。對(duì)有關(guān)科科室及院院級(jí)

7、領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)質(zhì)量管管理問(wèn)題題和服務(wù)務(wù)質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題的意意見(jiàn)和建建議。(2)預(yù)查查報(bào)告應(yīng)應(yīng)分四組組報(bào)告預(yù)預(yù)查結(jié)果果：質(zhì)量管理理情況及及醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量預(yù)查查結(jié)果。后勤服務(wù)務(wù)質(zhì)量預(yù)預(yù)查結(jié)果果。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)風(fēng)預(yù)查結(jié)結(jié)果。醫(yī)療指標(biāo)標(biāo)及綜合合效益預(yù)預(yù)查結(jié)果果。3.質(zhì)量綜綜合評(píng)價(jià)價(jià)質(zhì)量綜合評(píng)評(píng)價(jià)是院院長(zhǎng)質(zhì)量量查房的的一項(xiàng)重重要內(nèi)容容，既要要對(duì)每個(gè)個(gè)病人個(gè)個(gè)案病例例醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行行評(píng)價(jià)，又要要根據(jù)科科室匯報(bào)報(bào)和預(yù)查查報(bào)告進(jìn)進(jìn)行綜合合評(píng)價(jià)。4.提出質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)計(jì)劃(1)院長(zhǎng)長(zhǎng)在每次次質(zhì)量查查房的最最后結(jié)論論中，要要從四個(gè)個(gè)方面提提出制訂訂科室和和部門(mén)質(zhì)質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)計(jì)劃的的指令：質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)課題；質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)目標(biāo)；針對(duì)質(zhì)量量課題的的對(duì)策

8、和和措施；繼續(xù)進(jìn)行行質(zhì)量循循環(huán)管理理的要求求。(2)被查查科室和和各部門(mén)門(mén)在院長(zhǎng)長(zhǎng)質(zhì)量查查房后按按照院長(zhǎng)長(zhǎng)的指令令制訂具具體計(jì)劃劃；并由由院級(jí)質(zhì)質(zhì)量管理理組織負(fù)負(fù)責(zé)監(jiān)督督、指導(dǎo)導(dǎo)質(zhì)量改改進(jìn)計(jì)劃劃的制訂訂和執(zhí)行行。5.做好院院長(zhǎng)質(zhì)量量查房記記錄(1)院長(zhǎng)長(zhǎng)質(zhì)量查查房記錄錄是醫(yī)院院全面質(zhì)質(zhì)量管理理的重要要質(zhì)量信信息資料料，也是是考核院院長(zhǎng)、部部門(mén)和科科室質(zhì)量量管理績(jī)績(jī)效的重重要依據(jù)據(jù)。(2)質(zhì)量量查房記記錄除被被查科室室、查房房時(shí)間、參參加人員員等項(xiàng)目目外，應(yīng)應(yīng)按五項(xiàng)項(xiàng)查房?jī)?nèi)內(nèi)容達(dá)到到規(guī)范化化。(3)記錄錄單格式式如附表表1。二、程序1.先到病病房察看看病人診診療質(zhì)量量，具體體程序是是：(1)院醫(yī)

9、醫(yī)師報(bào)告告病歷(背、查查、問(wèn)、講講)；(2)主治治醫(yī)師分分析病歷歷；(3)提問(wèn)問(wèn)、檢查查和答辯辯；(4)由主主任醫(yī)師師作小結(jié)結(jié)；(5)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)評(píng)分用用表(病例診診療質(zhì)量量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)評(píng)分表即即附表22)。最少四人參參加評(píng)分分(院長(zhǎng)、科科主任、醫(yī)醫(yī)務(wù)科主主任、護(hù)護(hù)理部主主任)。有條條件的醫(yī)醫(yī)院，院院長(zhǎng)可聘聘請(qǐng)老專(zhuān)專(zhuān)家、教教授為查查房技術(shù)術(shù)顧問(wèn)，也也可參加加評(píng)分。2.科主任任、護(hù)土土長(zhǎng)匯報(bào)報(bào)工作。3.預(yù)查報(bào)報(bào)告。(1)質(zhì)量量管理機(jī)機(jī)構(gòu)關(guān)于于質(zhì)量管管理情況況的預(yù)查查報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)務(wù)科預(yù)查查項(xiàng)目報(bào)報(bào)告；(3)護(hù)理理部預(yù)查查項(xiàng)目報(bào)報(bào)告；(4)后勤勤、財(cái)務(wù)務(wù)有關(guān)情情況預(yù)查查報(bào)告；(5)政工工、人保保部門(mén)有有關(guān)情

10、況況的預(yù)查查報(bào)告。4.綜合評(píng)評(píng)價(jià)。(1)合議議質(zhì)量管管理系數(shù)數(shù)(由質(zhì)量量管理機(jī)機(jī)構(gòu)提出出初步意意見(jiàn)，征征得各職職能部門(mén)門(mén)及本科科室同意意，最后后由院長(zhǎng)長(zhǎng)決定)；(2)統(tǒng)計(jì)計(jì)員計(jì)算算評(píng)價(jià)分分?jǐn)?shù)。5.院長(zhǎng)作作查房結(jié)結(jié)論，提提出質(zhì)量量改進(jìn)計(jì)計(jì)劃的指指令性意意見(jiàn)。三、院長(zhǎng)質(zhì)質(zhì)量查房房的預(yù)查查準(zhǔn)備工工作1.要求分分管各項(xiàng)項(xiàng)工作的的副院長(zhǎng)長(zhǎng)和各管管理職能能科(處)室必須須把抓質(zhì)質(zhì)量放在在第一位位。2.要把各各項(xiàng)預(yù)查查工作分分配給各各位副院院長(zhǎng)和各各職能科科(處)室作為為硬任務(wù)務(wù)和必做做的工作作。附表1：院長(zhǎng)質(zhì)量查查房記錄錄科室查房日期院長(zhǎng)簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號(hào)病人

11、姓名背查問(wèn)講小結(jié)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)第一例住院號(hào)病人姓名背查問(wèn)講小小結(jié)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)預(yù)科查室報(bào)匯告報(bào)科室匯報(bào)摘要預(yù)查報(bào)告摘要綜合評(píng)價(jià)院長(zhǎng)結(jié)論和指令早項(xiàng)評(píng)價(jià)綜合分?jǐn)?shù)病種病例醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評(píng)價(jià)科研質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)總務(wù)質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)門(mén)、急診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量評(píng)價(jià)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)評(píng)價(jià)醫(yī)療指標(biāo)評(píng)評(píng)價(jià)綜合效益評(píng)評(píng)價(jià)院內(nèi)感染控控制評(píng)價(jià)價(jià)教學(xué)質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)質(zhì)量管理系系數(shù)評(píng)定定結(jié)論要點(diǎn)：質(zhì)量改進(jìn)計(jì)計(jì)劃指令令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對(duì)策要求循環(huán)管理要要求附表2：病例診療質(zhì)質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)評(píng)分表表病人姓名病例號(hào)住院醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容與評(píng)價(jià)價(jià)單人評(píng)分平均分病例病例書(shū)寫(xiě)與與病例分分析好中中差提問(wèn)與答辯辯好中差差診治計(jì)劃計(jì)劃邏輯性性正確性性、完整整性好中中差計(jì)劃執(zhí)行情情況

12、好中中差護(hù)理計(jì)劃計(jì)劃邏輯性性正確性性、完整整性好中中差計(jì)劃執(zhí)行情情況好中中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點(diǎn)點(diǎn)有無(wú)檢控點(diǎn)缺陷陷登記嚴(yán)嚴(yán)格、不不嚴(yán)、虛虛門(mén)診醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和檢控控制度一、門(mén)診醫(yī)醫(yī)療每個(gè)檢控點(diǎn)點(diǎn)應(yīng)具備備以下要要求：1.所指質(zhì)質(zhì)量?jī)?nèi)容容要明確確具體；2.所指質(zhì)質(zhì)量特性性要單一一或判斷斷范圍很很小，基基本無(wú)伸伸縮性；3.要有明明確判斷斷依據(jù)和和標(biāo)準(zhǔn)；4.可進(jìn)行行肯定或或否定的的定性或或定量判判斷；5.可進(jìn)行行單項(xiàng)管管理。二、門(mén)診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢控點(diǎn)點(diǎn)計(jì)6項(xiàng)30點(diǎn)：1.診察和和病歷質(zhì)質(zhì)量(1)問(wèn)診診是否抓抓住要點(diǎn)點(diǎn)，記述述是否準(zhǔn)準(zhǔn)確完整整；(2)必要要的體檢檢項(xiàng)目是是否認(rèn)真真完成，對(duì)對(duì)體檢情情況的描

13、描述是否否正確；(3)初診診病歷的的主要項(xiàng)項(xiàng)目如主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、體體格檢查查、診斷斷或印象象診斷、治治療和處處理意見(jiàn)見(jiàn)、醫(yī)師師簽字等等內(nèi)容是是否完整整；(4)病歷歷的一般般項(xiàng)目如如姓名、年年齡、性性別、職職業(yè)、工工作單位位或家庭庭地址等等內(nèi)容是是否按要要求填寫(xiě)寫(xiě)齊全；(5)病歷歷用浯、字字跡和醫(yī)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)表達(dá)是是否正確確、恰當(dāng)當(dāng)。2.診斷質(zhì)質(zhì)量(1)必要要的化驗(yàn)驗(yàn)是否做做了，報(bào)報(bào)告是否否及時(shí)；(2)必要要的醫(yī)學(xué)學(xué)影像檢檢查是否否做了，報(bào)報(bào)告是否否及時(shí)；(3)必要要的其他他特殊檢檢查項(xiàng)目目是否做做了，報(bào)報(bào)告是否否及時(shí)；(4)上述述各種醫(yī)醫(yī)技檢查查項(xiàng)目有有否開(kāi)展展室內(nèi)或或室外質(zhì)質(zhì)控；(5)是否否

14、在三次次門(mén)診內(nèi)內(nèi)確診，對(duì)對(duì)未能在在三次門(mén)門(mén)診內(nèi)確確診者有有否采取取會(huì)診或或轉(zhuǎn)院措措施；(6)診斷斷依據(jù)是是否充分分。3.處方質(zhì)質(zhì)量(1)首選選藥物是是否恰當(dāng)當(dāng)合理；(2)劑量量是否正正確合理理，有無(wú)無(wú)配伍禁禁忌；(3)用法法是否寫(xiě)寫(xiě)全、正正確；(4)有無(wú)無(wú)開(kāi)亂方方等不正正之風(fēng)現(xiàn)現(xiàn)象；(5)處方方一般項(xiàng)項(xiàng)目如姓姓名、年年齡、日日期、工工作單位位或家庭庭地址，醫(yī)醫(yī)師簽字字和藥劑劑人員雙雙簽字是是否齊全全。4.手術(shù)質(zhì)質(zhì)量(1)門(mén)診診手術(shù)是是否及時(shí)時(shí)，有否否拖延；(2)手術(shù)術(shù)有否錯(cuò)錯(cuò)誤或過(guò)過(guò)失；(3)無(wú)菌菌手術(shù)有有無(wú)感染染；(4)手術(shù)術(shù)中有無(wú)無(wú)超過(guò)正正常限度度的損傷傷或過(guò)量量失血；(5)麻醉醉是否合合

15、理、有有效；(6)手術(shù)術(shù)是否成成功。5.治療處處置質(zhì)量量(1)該做做藥物皮皮試的是是否做了了；(2)注射射、輸液液是否按按操作規(guī)規(guī)程進(jìn)行行；(3)注射射、輸液液有否嚴(yán)嚴(yán)重靜脈脈外漏，有有無(wú)感染染；(4)換藥藥和其他他門(mén)診治治療處置置是否及及時(shí)正確確；(5)對(duì)門(mén)門(mén)診傳染染病人有有否作出出及時(shí)隔隔離消毒毒處理，有有否及時(shí)時(shí)準(zhǔn)確地地做疫情情報(bào)告；(6)醫(yī)護(hù)護(hù)人員有有否對(duì)與與治療疾疾病的其其他有關(guān)關(guān)注意事事宜向病病人囑咐咐清楚。6.療效(1)有效效或無(wú)效效；(2)轉(zhuǎn)歸歸如何，治治愈、好好轉(zhuǎn)或加加重。按上述6項(xiàng)項(xiàng)30點(diǎn)的的檢控制制定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)來(lái)抽查查門(mén)診病病例，每每一點(diǎn)只只有好差差兩種之之分，即即好者得得1

16、分，差差者為零零分，然然后計(jì)算算每項(xiàng)平平均分值值，綜合合計(jì)算病病例質(zhì)量量分?jǐn)?shù)。其其中手術(shù)術(shù)病例按按30個(gè)質(zhì)質(zhì)量檢控控點(diǎn)評(píng)分分，非手手術(shù)病例例按244個(gè)質(zhì)量量檢控點(diǎn)點(diǎn)評(píng)分。通通過(guò)對(duì)各各項(xiàng)隸屬屬度的處處理，得得出病例例質(zhì)量分分?jǐn)?shù)，百百分?jǐn)?shù)達(dá)達(dá)90以以上者(含90)為優(yōu)級(jí)級(jí)，800以上上者(含80)為良級(jí)級(jí)；700以上上者(含70)為中級(jí)級(jí)，600以上上者(含60)為差級(jí)級(jí)，500以下下為劣級(jí)級(jí)。對(duì)抽抽查病例例進(jìn)行統(tǒng)統(tǒng)計(jì)匯總總，進(jìn)行行門(mén)診質(zhì)質(zhì)量分析析(見(jiàn)表)。門(mén)診服務(wù)質(zhì)質(zhì)量管理理和檢控控制度一、門(mén)診科科室共性性綜合服服務(wù)質(zhì)量量管理1.門(mén)診各各科室都都要根據(jù)據(jù)“共性綜綜合服務(wù)務(wù)質(zhì)量檢檢控點(diǎn)”的12項(xiàng)內(nèi)

17、內(nèi)容分別別制定具具體評(píng)判判標(biāo)準(zhǔn)，每每日按標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)抽樣樣評(píng)判一一次。2.檢查判判定方法法是：(1)各科科確定質(zhì)質(zhì)量管理理人員專(zhuān)專(zhuān)人負(fù)責(zé)責(zé)自檢自自判，做做好記錄錄，定期期分析，加加強(qiáng)自我我管理、自自我約束束、自我我評(píng)判、自自我完善善；(2)門(mén)診診辦公室室確定質(zhì)質(zhì)量管理理人員實(shí)實(shí)行分管管負(fù)責(zé)檢檢查制度度，每周周抽樣檢檢查12次；(3)發(fā)動(dòng)動(dòng)病人進(jìn)進(jìn)行監(jiān)督督幫助，設(shè)設(shè)立病人人意見(jiàn)箱箱或意見(jiàn)見(jiàn)薄，定定期匯集集（見(jiàn)表表A）。二、門(mén)診醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量管管理門(mén)診醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量各科室室有較大大差異，各各科室均均要指定定質(zhì)量管管理人員員來(lái)負(fù)責(zé)責(zé)掌握，其其質(zhì)量檢檢控點(diǎn)110項(xiàng)內(nèi)內(nèi)容，每每周評(píng)判判12次，其其中處方方

18、質(zhì)量由由門(mén)診辦辦公室配配合。三、門(mén)診服服務(wù)質(zhì)量量評(píng)價(jià)1.質(zhì)量檢檢控點(diǎn)單單點(diǎn)計(jì)分分辦法是是：“是”或“否”判斷檢檢控點(diǎn)：是11分，“否”0分；“無(wú)”或“有”判斷檢檢控點(diǎn)：“無(wú)”2分，“有”1(差錯(cuò))或2分(嚴(yán)重差差錯(cuò)或醫(yī)醫(yī)療事故故)。2.每日或或每周檢檢查判定定表，每每周計(jì)分分1次3.公式：一周A表分分?jǐn)?shù)值：=一周周總分?jǐn)?shù)數(shù)/(點(diǎn)數(shù)日數(shù))1000一周B表分分?jǐn)?shù)值：=一周總總分?jǐn)?shù)/點(diǎn)數(shù)1000某科室一月月服務(wù)質(zhì)質(zhì)量評(píng)分分=(A表全全月分?jǐn)?shù)數(shù)B表全全月分?jǐn)?shù)數(shù))/4(一月周周數(shù))附表1：門(mén)診科室共共性綜合合服務(wù)質(zhì)質(zhì)量檢控點(diǎn)檢查查判定表表(A)質(zhì)量檢控點(diǎn)l23456789101112準(zhǔn)備充分開(kāi)診準(zhǔn)點(diǎn)清潔

19、整齊儀表端望而而卻步門(mén)診秩序良良好文明服務(wù)工工作人員員堅(jiān)守崗位衛(wèi)生宣教差錯(cuò)事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境美化綠綠化信息電腦化備注判斷日期是否是否是否是否是否是否有無(wú)有無(wú)是否是否是否是否每天檢查查判定一次判斷結(jié)果果在“是”或“否”格內(nèi)畫(huà)“”表示附表2：門(mén)診科室共共性綜合合服務(wù)質(zhì)質(zhì)量檢控點(diǎn)檢查查判定表表(B)質(zhì)量檢控點(diǎn)l2345678910備注有無(wú)推諉病病人現(xiàn)象象門(mén)診住院診診斷符合合率門(mén)診三日確確診率門(mén)診秩序良良好文明服務(wù)工工作人員員堅(jiān)守崗位衛(wèi)生宣教差錯(cuò)事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)判斷日期是否是否是否是否是否是否有無(wú)有無(wú)是否是否每天檢查查判定一次判斷結(jié)果果在“是”或“否”格內(nèi)畫(huà)畫(huà)“”表示門(mén)診服務(wù)質(zhì)質(zhì)

20、量管理理和檢控控制度一、三級(jí)醫(yī)醫(yī)院“統(tǒng)計(jì)指指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值1.入院診診斷與出出院診斷斷符合率率952.手術(shù)前前后診斷斷符合率率903.臨床主主要診斷斷與病理理診斷符符合率904.X線電電子計(jì)算算機(jī)體層層成像裝裝置(CCT)檢檢查陽(yáng)性性率60(無(wú)CT者，此此項(xiàng)不占占分)5.磁共振振成像裝裝置(MMRI)檢查陽(yáng)陽(yáng)性率70(無(wú)MRII者，此此項(xiàng)不占占分)6.大型XX光機(jī)檢檢查陽(yáng)性性率507.X光攝攝片甲片片率408.臨床化化學(xué)室間間質(zhì)評(píng)全全年平均均及格(VISS1200)9.血液學(xué)學(xué)室間質(zhì)質(zhì)評(píng)全年年平均及及格(改良偏偏離指數(shù)數(shù)DI2)10.免疫疫室間質(zhì)質(zhì)評(píng)全年年平均成成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均均成績(jī)之之上11

21、.細(xì)菌菌室間質(zhì)質(zhì)評(píng)全年年鑒定正正確率8012.尸檢檢率15(新生兒兒尸檢除除外)13.急診診危重病病人搶救救成功率率8014.病房房危重病病人搶救救成功率率8415.無(wú)菌菌手術(shù)切切口甲級(jí)級(jí)愈合率率9716.同一一病例一一周內(nèi)再再住院率率(檢查時(shí)時(shí)確定病病種，同同級(jí)醫(yī)院院比較)處于同同級(jí)醫(yī)院院較低水水平17.住院院產(chǎn)婦死死亡率0.00218.活產(chǎn)產(chǎn)新生兒兒死亡率率0.5519.麻醉醉死亡率率0.00220.門(mén)診診處方合合格率9521.門(mén)診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)格式式合格率率9022.甲級(jí)級(jí)病案率率90(無(wú)丙級(jí)級(jí)病案)23.陪護(hù)護(hù)率5(不包括括愛(ài)嬰醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科科病房)24.一人人一針一一管一用用一滅菌菌執(zhí)行率

22、率100025.住院院病人治治療飲食食就餐率率100026.住院院病人就就餐率8027.醫(yī)院院感染率率1028.醫(yī)院院感染漏漏報(bào)率2029.無(wú)菌菌手術(shù)切切口感染染率0.5530.病床床使用率率適宜范范圍859331.平均均住院日日18天32.病床床周轉(zhuǎn)次次數(shù)17次年33.萬(wàn)元元以上醫(yī)醫(yī)療設(shè)備備、儀器器完好率率9534.完成成指令性性任務(wù)110035.衛(wèi)生生技術(shù)人人員“三基”考核合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)1OOO36.護(hù)理理技術(shù)操操作合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)100037.基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為990分)100038.特護(hù)護(hù)、一級(jí)級(jí)護(hù)理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)800分)90%3

23、9.護(hù)理理文件書(shū)書(shū)寫(xiě)合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)95(根據(jù)護(hù)護(hù)理模式式改革的的需要，護(hù)護(hù)理文件件由各院院自定)40.開(kāi)展展整體護(hù)護(hù)理病房房數(shù)2041.急救救物品完完好率110042.常規(guī)規(guī)器械消消毒滅菌菌合格率率100043.一次次性注射射器、輸輸液(血)器用后后毀形率率100044.年褥褥瘡發(fā)生生次數(shù)00(特殊殊情況例例外)年度各種成成分血使使用量(袋)/年度度各種成成分血使使用量(袋)+年度度血使用用量（袋袋）1000%45.成分分輸血使使用率70計(jì)計(jì)算公式式：46.單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率達(dá)衛(wèi)生生部頒布布的病種種質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)47.單病病種病死死率低于于衛(wèi)生部部頒布的的病種質(zhì)質(zhì)量控制

24、制標(biāo)準(zhǔn)48.單病病種術(shù)后后十日死死亡率低低于衛(wèi)生生部頒布布的病種種質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)49.法定定報(bào)告?zhèn)鱾魅静÷┞﹫?bào)率0050.醫(yī)療療責(zé)任事事故發(fā)生生次數(shù)00二、二級(jí)醫(yī)醫(yī)院“統(tǒng)計(jì)指指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值1.入院診診斷與出出院診斷斷符合率率952.手術(shù)前前后診斷斷符合率率903.X光檢檢查陽(yáng)性性率504.X光攝攝片甲片片率405.尸檢率率10(新生兒兒尸檢除除外)6.臨床化化學(xué)室間間質(zhì)評(píng)全全年平均均及格(VISS1500)7.血液學(xué)學(xué)室間質(zhì)質(zhì)評(píng)全年年平均及及格(改良偏偏離指數(shù)數(shù)DI2)8.免疫室室間質(zhì)評(píng)評(píng)全年平平均成績(jī)績(jī)?cè)谌珖?guó)國(guó)平均水水平之上上9.細(xì)菌室室間質(zhì)評(píng)評(píng)全年鑒鑒定正確確率8010.急診診危重病病

25、人搶救救成功率率8011.病房房危重病病人搶救救成功率率8412.無(wú)菌菌手術(shù)切切口甲級(jí)級(jí)愈合率率9713.同一一病例一一周內(nèi)再再住院率率(檢查時(shí)時(shí)確定病病種，同同級(jí)醫(yī)院院比較)處于同同級(jí)醫(yī)院院較低水水平14.住院院產(chǎn)婦死死亡率0.00215.活產(chǎn)產(chǎn)新生兒兒死亡率率0.5516.麻醉醉死亡率率0.00217.門(mén)診診處方合合格率9518.門(mén)診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)格式式合格率率9019.甲級(jí)級(jí)病案率率90，無(wú)無(wú)丙級(jí)病病案20.陪護(hù)護(hù)率8(不包括括愛(ài)嬰醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科科病房)22.一人人一針一一管一用用一滅菌菌執(zhí)行率率100022.住院院病人治治療飲食食就餐率率100023.住院院病人就就餐率8024.醫(yī)院院感染率

26、率825.醫(yī)院院感染漏漏報(bào)率2026.無(wú)菌菌手術(shù)切切口感染染率0.5527.病床床使用率率適宜范范圍859028.平均均住院日日16天29.病床床周轉(zhuǎn)次次數(shù)20次年30.醫(yī)療療設(shè)備、儀儀器完好好率8031.完成成指令性性任務(wù)110032.衛(wèi)生生技術(shù)人人員“三基”考核合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)100033.護(hù)理理技術(shù)操操作合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為885分)100034.基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為885)100035.特護(hù)護(hù)、一級(jí)級(jí)護(hù)理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)8536.護(hù)理理文件書(shū)書(shū)寫(xiě)合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)90(根據(jù)護(hù)護(hù)理模式式改革的的需要，護(hù)護(hù)理文件件由各院院自定)3

27、7.開(kāi)展展整體護(hù)護(hù)理病房房數(shù)1038.急救救物品完完好率110039.常規(guī)規(guī)器械消消毒滅菌菌合格率率100040.一次次性注射射器、輸輸液(血)器用后后毀形率率100041.年褥褥瘡發(fā)生生次數(shù)00(特殊殊情況例例外)42.成分分輸血使使用率50計(jì)計(jì)算公式式：式年度各種種成分血血使用量量(袋)/年度度各種成成分血使使用量(袋)+年度度全血使使用量(袋)1000%43.單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率達(dá)衛(wèi)生生部頒布布的病種種質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)44.單病病種病死死率低于于衛(wèi)生部部頒布的的病種質(zhì)質(zhì)量控制制標(biāo)準(zhǔn)45.單病病種術(shù)后后十日死死亡率低低于衛(wèi)生生部頒布布的病種種質(zhì)量控控制標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)46.法定定報(bào)告?zhèn)鱾魅静÷┞﹫?bào)

28、率0047.醫(yī)療療責(zé)任事事故發(fā)生生次數(shù)00三、一級(jí)醫(yī)醫(yī)院“統(tǒng)計(jì)指指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)值1.入院診診斷與出出院診斷斷符合率率852.手術(shù)前前后診斷斷符合率率903.醫(yī)院感感染率74.無(wú)菌手手術(shù)切口口感染率率15.一人一一針一管管一用一一滅菌執(zhí)執(zhí)行率11006.常規(guī)器器械消毒毒滅菌合合格率11007.年褥瘡瘡發(fā)生次次數(shù)08.一次性性注射器器、輸液液(血)器用后后毀形率率10009.病床使使用率6010.年病病床周轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)次數(shù)32次11.平均均住院日日6天12.門(mén)診診處方合合格率9513.門(mén)診診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)格式式合格率率9014.住院院病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)格式式合格率率9515.X光光攝片甲甲片率3016.醫(yī)療療儀器設(shè)設(shè)

29、備完好好率8017.特殊殊診斷設(shè)設(shè)備檢查查陽(yáng)性率率20(主要指指B超)18.0-7歲兒兒童建卡卡率100019.四苗苗接種率率9020.新生生兒乙肝肝疫苗接接種率110021.圍產(chǎn)產(chǎn)兒死亡亡率1022.產(chǎn)前前檢查率率9523.產(chǎn)后后訪視率率8024.衛(wèi)生生技術(shù)人人員“三基”考核(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)合格率率100025.護(hù)理理技術(shù)操操作合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)100026.基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)100027.一級(jí)級(jí)護(hù)理合合格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)800分)8028.護(hù)理理文件書(shū)書(shū)寫(xiě)合格格率(合格標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為880分)85(根據(jù)護(hù)護(hù)理模式式改革的的需要，護(hù)護(hù)理文件件由各院院自定

30、)29.急救救物品完完好率110030.法定定報(bào)告?zhèn)鱾魅静÷┞﹫?bào)率0031.醫(yī)療療責(zé)任事事故發(fā)生生次數(shù)00醫(yī)療質(zhì)量檢檢查考核核管理制制度一、目的通過(guò)定期對(duì)對(duì)全院醫(yī)醫(yī)療工作作的檢查查、考核核，對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量中存在在的不足足之處提提出改進(jìn)進(jìn)，提高高全院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量，保障障醫(yī)療安安全，滿滿足人民民對(duì)醫(yī)療療的需求求。二、適用范范圍院醫(yī)療檢查查考核小小組，檢檢查考核核全院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量。檢查小組組組成：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：、成員：、。檢查方法：檢查小組每每季度定定期按各各科醫(yī)療療質(zhì)量考考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，對(duì)全全院醫(yī)療療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行檢查查、考核核、評(píng)分分、做好好記錄，及及時(shí)分析析、評(píng)價(jià)價(jià)、總結(jié)結(jié)、反饋饋，提出出改進(jìn)意意見(jiàn)，

31、并并對(duì)改進(jìn)進(jìn)結(jié)果追追蹤復(fù)查查。三、職責(zé)檢查小組每每季度按按各科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)對(duì)各相關(guān)關(guān)科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量進(jìn)行檢檢查、分分析、總總結(jié)、反反饋。四、工作程程序1.醫(yī)務(wù)科科制定各各科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量項(xiàng)目指指標(biāo)。2.醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查考核小小組每季季度定期期對(duì)各相相關(guān)科室室進(jìn)行一一次全面面檢查考考核，并并檢查各各科醫(yī)療療質(zhì)量管管理小組組的活動(dòng)動(dòng)情況。3.檢查考考核結(jié)果果評(píng)定與與總結(jié)(1)對(duì)質(zhì)質(zhì)量檢查查中出現(xiàn)現(xiàn)的問(wèn)題題，要認(rèn)認(rèn)真進(jìn)行行研究，并并根據(jù)具具體情況況制定相相應(yīng)的措措施和對(duì)對(duì)策，提提出改進(jìn)進(jìn)措施，并并做記錄錄，由醫(yī)醫(yī)務(wù)科總總結(jié)反饋饋到各科科室，并并匯總?cè)和▓?bào)報(bào)。(2)獎(jiǎng)懲懲辦法

32、依依據(jù)醫(yī)醫(yī)院效益益工資考考核分配配辦法。(3)凡發(fā)發(fā)生醫(yī)療療差錯(cuò)、事事故者，按按基本本醫(yī)療管管理制度度、國(guó)國(guó)務(wù)院發(fā)發(fā)布的醫(yī)醫(yī)療事故故處理辦辦法及及衛(wèi)生生部關(guān)于于“醫(yī)療事事故處理理辦法”若干問(wèn)問(wèn)題的說(shuō)說(shuō)明中中的有關(guān)關(guān)規(guī)定，另另行處理理。院內(nèi)內(nèi)則按醫(yī)醫(yī)療糾紛紛接受與與處理程程序中中處理方方式進(jìn)行行。附表1：門(mén)診部醫(yī)療療質(zhì)量考考核評(píng)分分表科別：門(mén)診診部檢查日日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指指標(biāo)分值得分扣分理由1門(mén)診與與出院診診斷符合合率90。52門(mén)診病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)合格率率90。153門(mén)診處處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)合格率率95。154各種申申請(qǐng)單合合格率90。105傳染病病漏報(bào)率率為0。56嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行首診診醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制。107

33、不無(wú)故故推諉患患者。58嚴(yán)格用用藥，無(wú)無(wú)大處方方、人情情方。59三基及及技術(shù)操操作考核核合格率率1000(80分以以上為合合格)。510做好好門(mén)診日日志的登登記工作作。1011科內(nèi)內(nèi)病歷處處方質(zhì)控控。12醫(yī)療療差錯(cuò)和和事故登登記、上上報(bào)為1100。513無(wú)責(zé)責(zé)任事故故。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該該項(xiàng)不得得分。22.達(dá)標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目按按該得分分比率計(jì)計(jì)分。3.第122項(xiàng)在本本考核年年度第四四季度考考核。44.非數(shù)數(shù)量指標(biāo)標(biāo)以不定定期檢查查計(jì)分。附表2：急診科醫(yī)療療質(zhì)量考考核評(píng)分分表科別：急診診科檢查日日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指指標(biāo)分值得分扣分理由1門(mén)診與與出院診診斷符合合率90。52急診病病歷書(shū)

34、寫(xiě)寫(xiě)合格率率90。103急診處處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)合格率率95。104留觀病病歷甲級(jí)級(jí)率90。105，急診危危重患者者搶救成成功率80。56各種申申請(qǐng)?jiān)绾虾细衤?0。57傳染病病漏報(bào)率率為0。58急救藥藥品器材材配備完完善、儀儀器完好好率1000。59死亡病病歷討論論1000(死后1周內(nèi))。510嚴(yán)格格執(zhí)行首首診醫(yī)師師負(fù)責(zé)制制。511嚴(yán)格格用藥，無(wú)無(wú)大處方方、人情情方。512三基基及技術(shù)術(shù)操作考考核合格格率1000(800分以上上為合格)。513做好好急診日日志的登登記工作作。514科內(nèi)內(nèi)病歷處處方質(zhì)控控。515醫(yī)療療差錯(cuò)和和事故登登記、上上報(bào)率1100。516無(wú)責(zé)責(zé)任事故故。517觀察察室查房房制度健

35、健全。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該該項(xiàng)不得得分。22.達(dá)標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目按按該得分分比率計(jì)計(jì)分。33.第12項(xiàng)在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表3：內(nèi)兒科醫(yī)療療質(zhì)量考考核評(píng)分分表科別：內(nèi)兒兒科檢查日日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指指標(biāo)分值得分扣分理由1病床使使用率50。52平均住住院日7天。53病房三三日確診診率90。54出入院院診斷符符合率90。105危重患患者搶救救成功率率844。106院內(nèi)感感染率8。57單病種種治愈好好轉(zhuǎn)率平均值值(省同級(jí)級(jí)均值)。58單病種種病死率率60。52平均住住院日12天。53危重患患者搶救救成功率率844。54病房三三日確診診率90。

36、55出入院院診斷符符合率95。56手術(shù)前前后診斷斷符合率率90。57死亡病病歷1000討討論(死后1周內(nèi))。58院內(nèi)感感染率8。59住院病病案甲級(jí)級(jí)率90(無(wú)丙級(jí)級(jí)病歷)。510各種種申請(qǐng)?jiān)缭绾细衤事?0。511無(wú)菌菌手術(shù)切切口感染染率05。512無(wú)菌菌手術(shù)切切口甲級(jí)級(jí)愈合率率97。513三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度健全并并堅(jiān)持執(zhí)執(zhí)行。514單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率平均值值(省同級(jí)級(jí)均值)。515單病病種病死死率70。52平均住住院日25天。53危重患患者搶救救成功率率844。54病房三三日確診診率90。55出入院院診斷符符合率95。56手術(shù)前前后診斷斷符合率率90。57死亡病病歷1000討討論(死后

37、1周內(nèi))。58院內(nèi)感感染率3。59住院病病案甲級(jí)級(jí)率90(無(wú)丙級(jí)級(jí)病歷)。510各種種申請(qǐng)?jiān)缭绾细衤事?0。511無(wú)菌菌手術(shù)切切口感染染率05。512無(wú)菌菌手術(shù)切切口甲級(jí)級(jí)愈合率率97。513三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度健全并并堅(jiān)持執(zhí)執(zhí)行。514單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率平均值值(省同級(jí)級(jí)均值)。515單病病種病死死率70。52平均住住院日25天。53危重患患者搶救救成功率率844。54病房三三日確診診率90。55出入院院診斷符符合卒95。56手術(shù)前前后診斷斷符合率率90。57死亡病病歷1000討討論(死后1周內(nèi))。58院內(nèi)感感染率8。59住院病病案甲級(jí)級(jí)率90(無(wú)丙級(jí)級(jí)病歷)。510各種種申請(qǐng)單單合格

38、率率90。511無(wú)菌菌手術(shù)切切口感染染率05。512無(wú)菌菌手術(shù)切切口甲級(jí)級(jí)愈合率率97。513三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度度健全并并堅(jiān)持執(zhí)執(zhí)行。514單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率平均值值(省同級(jí)級(jí)均值)。515單病病種病死死率80。52危重患患者搶救救成功率率844。53出入院院診斷符符合率95。54手術(shù)前前后診斷斷符合率率90。55病房三三日確診診率90。56三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度健健全并堅(jiān)堅(jiān)持執(zhí)行行。57無(wú)菌手手術(shù)切口口感染率率05。58無(wú)菌手手術(shù)切口口甲級(jí)愈愈合率97。59住院產(chǎn)產(chǎn)婦死亡亡率002。510活產(chǎn)產(chǎn)新生兒兒死亡卒卒05。511住院院病案甲甲級(jí)率90(無(wú)丙級(jí)級(jí)病歷)。512各種種申請(qǐng)單單合格率

39、率90。513院內(nèi)內(nèi)感染率率8。514單病病種治愈愈好轉(zhuǎn)率率平均值值(省同級(jí)級(jí)均值)。515單病病種病死死率平均值值(省同級(jí)級(jí)均值)。516科內(nèi)內(nèi)病歷質(zhì)質(zhì)控。517傳染染病登記記漏報(bào)率率0。518三基基及技術(shù)術(shù)操作考考核合格格率1000(印分以以上為合合格)。519醫(yī)療療差錯(cuò)、事事故登記記、上報(bào)報(bào)率為1100。520無(wú)責(zé)責(zé)任事故故。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該該項(xiàng)不得得分。22.達(dá)標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目按按該得分分比率計(jì)計(jì)分。33.第18項(xiàng)在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表9：手術(shù)室醫(yī)療療質(zhì)量考考核評(píng)分分表科別：手術(shù)術(shù)室檢查日日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指指標(biāo)分值得分扣分

40、理由1擇期手手術(shù)訪視視率1000，并并做好記記錄。82麻醉前前，做好好各種藥藥品和器器械準(zhǔn)備備。63術(shù)中堅(jiān)堅(jiān)守崗位位，觀察察病情，作作好記錄錄。84麻醉記記錄填寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范、整整潔。85術(shù)后，護(hù)護(hù)送患者者并向病病房值班班人員交交待手術(shù)術(shù)麻醉經(jīng)經(jīng)過(guò)及注意事事項(xiàng)。86進(jìn)行術(shù)術(shù)后隨訪訪，遇有有并發(fā)癥癥，協(xié)同同處理。77術(shù)后，協(xié)協(xié)助清理理麻醉器器械、妥妥善保管管、定期期檢修，及及時(shí)補(bǔ)充充麻醉藥藥品。58執(zhí)行各各項(xiàng)規(guī)章章制度和和技術(shù)操操作規(guī)程程。59協(xié)助搶搶救各危危重患者者。710麻醉醉醫(yī)生和和手術(shù)護(hù)護(hù)士密切切配合做做好手術(shù)術(shù)室各項(xiàng)項(xiàng)工作。611麻醉醉死亡率率002。612三基基及技術(shù)術(shù)操作考考核合格格率1

41、000(800分以上上為合格)。513醫(yī)療療差錯(cuò)和和事故登登記、上上報(bào)率為為1000。514無(wú)責(zé)責(zé)任事故故。515手術(shù)術(shù)室各種種麻醉、搶搶救設(shè)備備完好率率1000。516各類(lèi)類(lèi)消毒物物品合格格，并注注明消毒毒日期，貼貼上標(biāo)簽簽名。6檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該該項(xiàng)不得得分。22.達(dá)標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目按按該得分分比率計(jì)計(jì)分。33.第12項(xiàng)在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表10：檢驗(yàn)科醫(yī)療療質(zhì)量考考核評(píng)分分表科別：檢驗(yàn)驗(yàn)科檢查日日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指指標(biāo)分值得分扣分理由1標(biāo)本采采集、保保管規(guī)范范。62試劑、量量具、儀儀器準(zhǔn)確確。83室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控形成成制度并并有記錄錄，

42、質(zhì)控控符合標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。94參加省省市間質(zhì)質(zhì)量評(píng)定定。65各項(xiàng)檢檢驗(yàn)分類(lèi)類(lèi)登記齊齊全。86檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告單書(shū)書(shū)寫(xiě)認(rèn)真真、規(guī)范范、清楚楚。107各項(xiàng)檢檢驗(yàn)結(jié)果果回報(bào)及及時(shí)(急診報(bào)報(bào)告30分針針)。108三基及及技術(shù)操操作考核核合格率率1000(800分以上上為合格)。89醫(yī)療差差錯(cuò)和事事故登記記、上報(bào)報(bào)率為1100。510無(wú)責(zé)責(zé)任事故故。511消毒毒隔離制制度健全全。512做好好血庫(kù)管管理，保保證血液液質(zhì)量。1013儀器器完好率率1000。514無(wú)拖拖延檢查查或推諉諉患者。6檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)項(xiàng)不得分分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)項(xiàng)目按該該得分比比率計(jì)分分。3.第8項(xiàng)項(xiàng)在本考考核年月月日度第第四季度度考核

43、。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期計(jì)分。附表11：放射科醫(yī)療療質(zhì)量考考核評(píng)分分表科別：放射射科檢查日日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指指標(biāo)分值得分扣分理由1甲級(jí)片片率40。82丙級(jí)片片率110。83廢片率率3。84用廢片片報(bào)告率率為0。55X光檢檢查陽(yáng)性性率30。86CT檢檢查陽(yáng)性性率30。87集體閱閱片制度度健全。58報(bào)告單單書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范、清清楚，報(bào)報(bào)告者簽簽名規(guī)范范。59圖像所所見(jiàn)描寫(xiě)寫(xiě)客觀、準(zhǔn)準(zhǔn)確，診診斷意見(jiàn)見(jiàn)確切。510各項(xiàng)項(xiàng)檢查結(jié)結(jié)果回報(bào)報(bào)及時(shí)(急診報(bào)報(bào)告30分鐘鐘)。511各種種檢查登登記齊全全。512X光光片保管管借閱制制度健全全。513三基基及技術(shù)術(shù)操作考考核合格格率1000(800分以上上為合格)。

44、514醫(yī)療療差錯(cuò)和和事故登登記、上上報(bào)率為為1000。515無(wú)責(zé)責(zé)任事故故。516儀器器完好率率1000。517無(wú)拖拖延檢查查或推諉諉患者。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該該項(xiàng)不得得分。22.達(dá)標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目按按該得分分比率計(jì)計(jì)分。33.第13項(xiàng)在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表12：電圖室醫(yī)療療質(zhì)量考考核評(píng)分分表科別：B超超、心電電圖室檢查日日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指指標(biāo)分值得分扣分理由1圖紙記記錄有日日期，患患者姓名名、性別別、年齡齡。52圖像清清晰，偽偽差不影影響診斷斷。103報(bào)告單單書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范、清清楚，報(bào)報(bào)告者簽簽名規(guī)范范。104圖像所所見(jiàn)描寫(xiě)寫(xiě)客觀、準(zhǔn)準(zhǔn)

45、確，診診斷意見(jiàn)見(jiàn)確切。105各項(xiàng)檢檢查結(jié)果果回報(bào)及及時(shí)(急診報(bào)報(bào)告30分鐘鐘)。106各種檢檢查登記記齊全。107三基及及技術(shù)操操作考核核合格率率1000(800分以上上為合格)。108醫(yī)療差差錯(cuò)和事事故登記記、上報(bào)報(bào)率為1100。109無(wú)責(zé)任任事故。1010儀器器完好率率1000。1011無(wú)拖拖延檢查查或推諉諉患者。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該該項(xiàng)不得得分。22.達(dá)標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目按按該得分分比率計(jì)計(jì)分。33.第9項(xiàng)在本本考核年年度第四四季度考考核。44.非數(shù)數(shù)量指標(biāo)標(biāo)以不定定期檢查查計(jì)分。附表13：藥劑科質(zhì)量量考核評(píng)評(píng)分表科別：藥劑劑科檢查日日期：年月日質(zhì)量項(xiàng)目指指標(biāo)分值得分扣分理由1無(wú)過(guò)

46、期期失效藥藥品。82無(wú)發(fā)霉霉、變質(zhì)質(zhì)藥品。83無(wú)假、劣劣藥品。84中西藥藥進(jìn)藥合合格率1100。85中西藥藥存藥合合格率1100。86藥品購(gòu)購(gòu)進(jìn)、調(diào)調(diào)出登記記賬目清清楚。87藥品標(biāo)標(biāo)簽整潔潔、清楚楚、規(guī)范范化。88，貴重、毒毒、麻類(lèi)類(lèi)藥品有有專(zhuān)人管管理、專(zhuān)專(zhuān)鎖專(zhuān)賬賬、專(zhuān)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)。89藥品庫(kù)庫(kù)存量不不超過(guò)上上月使用用量的總總和。810藥品品報(bào)廢率率03。811考試試合格率率1000(80分以以上為合合格)。512醫(yī)療療差錯(cuò)和和事故登登記、上上報(bào)率為為1000。513無(wú)責(zé)責(zé)任事故故。514做好好新藥介介紹。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該該項(xiàng)不得得分。22.達(dá)標(biāo)標(biāo)項(xiàng)目按按該得分分比率計(jì)計(jì)分。33

47、.第11項(xiàng)在在本考核核年度第第四季度度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。住院病歷質(zhì)質(zhì)量考核核評(píng)分表表項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁(yè)及楣欄首頁(yè)有項(xiàng)必必填。病病歷楣欄欄項(xiàng)目齊全。病歷在入院院后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成(要求記記到時(shí)、分分)。51缺、漏漏一項(xiàng)扣扣01分，3項(xiàng)以上上扣2分；2入院病病歷超過(guò)過(guò)24小時(shí)時(shí)未完成扣3分；3患者出出院或死死亡后病病歷超過(guò)48小時(shí)時(shí)未完成成扣05分；4簽名潦潦蘋(píng)難認(rèn)認(rèn)每處扣扣05分，修改超超過(guò)6個(gè)字以以上扣2分。主訴簡(jiǎn)明扼要不不超過(guò)220個(gè)字字體現(xiàn)出：癥狀狀+(部位位)+時(shí)間間。能導(dǎo)導(dǎo)出第一一診斷。51不能導(dǎo)導(dǎo)出第一一診斷扣扣2分；2癥狀(體征)、時(shí)間間缺一項(xiàng)項(xiàng)扣1分

48、；3以診斷斷代替主主訴扣22分。病史與主訴相關(guān)關(guān)、相符符，有鑒鑒別診斷資料，反反映主要要病癥的的發(fā)展、變化化過(guò)程，重重點(diǎn)突出出，層次分明，概概念明確確，運(yùn)用用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。既既往史、個(gè)個(gè)人史、月經(jīng)生生育史、家家庭史齊齊全，傳染病病應(yīng)有流流行病史史，小兒應(yīng)有喂喂養(yǎng)史。251現(xiàn)病史史描述主主要癥狀狀不明確扣5分；敘述混混亂、顛顛倒、層次不清扣扣2分；不不能反映映主要疾病發(fā)發(fā)展變化化過(guò)程扣扣3分；缺缺必要的的鑒別診診斷資料料扣2分；2四史缺缺一項(xiàng)扣扣2分，不不詳細(xì)扣扣1分。體檢一般檢查項(xiàng)項(xiàng)目齊全全。各系統(tǒng)檢查查齊全。有專(zhuān)科或重重點(diǎn)檢查查。151漏一項(xiàng)項(xiàng)扣05分，表表格式病病歷缺漏漏一項(xiàng)扣扣01分，3項(xiàng)以

49、上扣2分分；2遺漏一一個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)或一個(gè)個(gè)陽(yáng)性體征各扣11分；3遺漏專(zhuān)專(zhuān)科、重重點(diǎn)檢查查扣2分，遺漏與與診斷有有關(guān)的陽(yáng)陽(yáng)性體征扣5分分；4項(xiàng)目混混亂、錯(cuò)錯(cuò)誤、影影響診斷斷治療扣扣5分。 (續(xù))項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)診斷確切、依據(jù)據(jù)充分。主次排列有有序。應(yīng)有的輔助助檢查及及檢驗(yàn)齊全。51主要診診斷錯(cuò)誤誤或非技技術(shù)條件延誤扣33分，診診斷不確確切、依據(jù)不不充分扣扣2分；2主次顛顛倒扣11分(按病案案書(shū)寫(xiě)要求)；3應(yīng)有而而無(wú)最后后診斷或或修正診斷扣2分分，3天內(nèi)無(wú)無(wú)主治以上醫(yī)師查查房簽名名扣1分。治療合理、正確確，及時(shí)時(shí)。醫(yī)囑要求字字跡清楚楚、規(guī)范；長(zhǎng)期醫(yī)醫(yī)囑有多多頁(yè)者應(yīng)應(yīng)按時(shí)間整理醫(yī)醫(yī)囑，術(shù)術(shù)后、產(chǎn)產(chǎn)

50、后、轉(zhuǎn)科、重整整醫(yī)囑應(yīng)應(yīng)按我院院醫(yī)療文件件書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范第第三章的要求書(shū)書(shū)寫(xiě)。51無(wú)診療療(或手術(shù)術(shù))計(jì)劃扣扣3分，不全扣扣05分；2治療原原則性錯(cuò)錯(cuò)誤扣33分；3用藥不不合理、醫(yī)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)寫(xiě)不清和和長(zhǎng)期醫(yī)醫(yī)囑中無(wú)無(wú)護(hù)理常常規(guī)、護(hù)理等級(jí)、治治療飲食食者扣11分，醫(yī)囑不不簽全名名扣1分，取消醫(yī)囑無(wú)無(wú)簽名扣扣2分。病程記錄病程記錄重重點(diǎn)記錄錄入院時(shí)情況、診診斷依據(jù)據(jù)及診療療措施，一一般病例例有上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房分析意見(jiàn)見(jiàn)。危重重患者隨隨時(shí)記，一一般患者者每12天記一次，慢慢性患者者每周記記23次，疑疑難、危危重病例例應(yīng)有討論記錄錄。能反反映病情情變化和和治療方方案變化化療效確定。151首記不不符合要要求扣

51、22分，內(nèi)內(nèi)容不完完整扣11分；2不按規(guī)規(guī)定和要要求記錄錄，每天天扣1分；3不能體體現(xiàn)三級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房制度扣3分，記記錄上級(jí)級(jí)醫(yī)師意意見(jiàn)過(guò)簡(jiǎn)扣11分；4。缺搶救救記錄、階階段小結(jié)結(jié)、轉(zhuǎn)科科、會(huì)診診、治療療性操作作(如胸穿穿等)和出院院前終末末病情記記錄等重重要記錄錄各扣22分；5專(zhuān)用術(shù)術(shù)語(yǔ)不規(guī)規(guī)范，有有錯(cuò)別字字外丈拼拼縮寫(xiě)不不準(zhǔn)確各各扣05分。 (續(xù))項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)其它記錄應(yīng)有的各項(xiàng)項(xiàng)記錄齊齊全。101手術(shù)患患者病歷歷的手術(shù)術(shù)記錄或麻醉記錄錄內(nèi)容欠欠全、欠欠及時(shí)、欠分析析各扣225分；2應(yīng)有而而無(wú)的記記錄扣22分，不不按要求求書(shū)寫(xiě)扣扣1分；3住院期期間或死死亡患者者缺門(mén)診病歷扣11分，

52、缺缺死亡討討論記錄扣2分分；4缺必要要的輔助助檢查每每項(xiàng)扣05分，報(bào)報(bào)告單、檢檢驗(yàn)單張張貼不規(guī)范、不不整齊各各扣05分；5病案總總體欠整整潔扣22分。護(hù)理文件體溫表項(xiàng)目目填寫(xiě)完完整，點(diǎn)點(diǎn)線整齊齊。過(guò)敏敏試驗(yàn)的的標(biāo)記清清楚醒目目；應(yīng)有有護(hù)理常常規(guī)護(hù)理理等級(jí)、治治療、飲飲食，重重危護(hù)理理記錄完完整及時(shí)時(shí)，護(hù)理理文件楣楣欄填寫(xiě)寫(xiě)完整，有有護(hù)士簽簽名。151.護(hù)理記記錄不全全、不及及時(shí)各扣扣1分；2.體溫表表缺一項(xiàng)項(xiàng)扣0.5分，不不整潔扣扣1分；3.應(yīng)有而而無(wú)過(guò)敏敏試驗(yàn)記記錄扣22分；4.醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行不及及時(shí)，危危重護(hù)理理記錄欠欠完整，護(hù)護(hù)理文件件楣欄填填寫(xiě)漏項(xiàng)項(xiàng)及無(wú)簽簽名各扣扣1分。說(shuō)明：一、總分為為

53、1000分，總總分在990分以以上為甲甲級(jí)病歷歷，75589分為為乙級(jí)病病歷，774分以以下為丙丙級(jí)病歷歷。二、手術(shù)患患者的病病歷中缺缺手術(shù)記記錄或麻麻醉記錄錄的即為為丙級(jí)病病歷。三、因病歷歷記載有有誤導(dǎo)致致嚴(yán)重醫(yī)醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)，即為為丙級(jí)病病歷。四、各項(xiàng)扣扣分以扣扣完該項(xiàng)項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分分為止，不不實(shí)行例例扣分。附表15：門(mén)診處方質(zhì)質(zhì)量考核核評(píng)分表表序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)目填寫(xiě)齊齊全：患患者姓名名，年齡齡填歲數(shù)數(shù)，地址址應(yīng)詳細(xì)細(xì)，兒科科患者應(yīng)應(yīng)寫(xiě)明足足歲、月月、性別別、科別別、處方方日期、病病歷號(hào)、醫(yī)醫(yī)師簽名名、藥價(jià)價(jià)。缺一項(xiàng)為不不合格處方。2書(shū)寫(xiě)清楚：用藍(lán)、黑黑墨水書(shū)書(shū)寫(xiě)，使使用中文文、拉丁丁丈，字

54、字跡清晰晰，處方方內(nèi)容不不得涂改改，必須須修正者者，應(yīng)由由醫(yī)師簽簽名，急急癥用藥藥須在處處方右上上角注明明“急”字，自自費(fèi)藥品品、外購(gòu)購(gòu)藥品等等應(yīng)在處處方中注注明“自費(fèi)”、“外購(gòu)”等字樣樣，無(wú)處處方權(quán)的的進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師(士)及實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)師處處方必須須經(jīng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師簽簽名。缺一項(xiàng)或不不符合要要求一項(xiàng)項(xiàng)即為不不合格處處方。3數(shù)量、劑量量符合規(guī)規(guī)定：藥藥品名稱(chēng)稱(chēng)按新版版藥典為為準(zhǔn)，不不得使用用化學(xué)元元素符號(hào)號(hào)。藥品品劑量及及數(shù)量一一律用阿阿拉伯字字碼并注注明單位位，劑型型加以說(shuō)說(shuō)明(如粉劑劑、膠囊囊、注射射液或軟軟膏等)，藥品品用法應(yīng)應(yīng)寫(xiě)明皮皮下注射射、肌肉肉注射、靜靜脈注射射、外用用、口服服、每次次劑量及

55、及每日用用藥次數(shù)數(shù)。一項(xiàng)不符合合要求或或缺一項(xiàng)項(xiàng)為不合合格處方方。4處方期限：一般處處方取33天藥量量，慢性性藥可以以取7天藥量量或適當(dāng)當(dāng)增加到到2周藥量量，麻醉醉藥應(yīng)用用麻醉專(zhuān)專(zhuān)用處方方，并由由有麻醉醉處方權(quán)權(quán)的醫(yī)師師簽名，成成癮藥不不得連用用7天以上上。一項(xiàng)不符合合要求或或缺一項(xiàng)項(xiàng)為不合合格處方方。藥劑工作質(zhì)質(zhì)量管理理規(guī)定一、醫(yī)療單單位必須須配備與與醫(yī)療任任務(wù)相適適應(yīng)的藥藥學(xué)技術(shù)術(shù)人員，非非藥學(xué)技技術(shù)人員員不得直直接從事事藥學(xué)技技術(shù)工作作。從事事直接接接觸藥品品的工作作人員必必須每年年進(jìn)行健健康檢查查，患有有精神病病、傳染染病或其其他可能能污染藥藥品的疾疾病的患患者，不不得從事事直接接接觸

56、藥品品的工作作。二、醫(yī)療單單位如要要配制制制劑，則則其制劑劑室的房房屋、設(shè)設(shè)備、技技術(shù)人員員、質(zhì)量量檢查、操操作規(guī)程程及規(guī)章章制度等等都必須須符合規(guī)規(guī)定，必必須經(jīng)所所在省、自自治區(qū)、直直轄市衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門(mén)審審查批準(zhǔn)準(zhǔn)，取得得制劑劑許可證證后方方可配制制制劑。制制劑許可可證有有效期滿滿，要重重新審查查、發(fā)證證。1.對(duì)房屋屋建筑的的要求：（1）周?chē)鷩h(huán)境要要求潔凈凈，無(wú)污污染。（2）合理理布局：根據(jù)房房屋使用用的要求求不同，注注意污染染區(qū)、緩緩沖區(qū)、潔潔凈區(qū)的的布局，人人流、物物流、氣氣流的合合理安排排。對(duì)潔潔凈區(qū)要要有層流流潔凈及及空調(diào)設(shè)設(shè)備，保保證空氣氣的潔凈凈及適宜宜的溫度度、濕度度。2.

57、完備的的設(shè)備及及儀器，以以保證生生產(chǎn)和質(zhì)質(zhì)量檢驗(yàn)驗(yàn)的需要要。3.完善的的操作規(guī)規(guī)程、質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)和規(guī)章章制度。自配制劑的的質(zhì)量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)據(jù)：（1）國(guó)家家標(biāo)準(zhǔn)符合合中國(guó)國(guó)藥典規(guī)規(guī)定；（2）部頒頒標(biāo)準(zhǔn)符合合衛(wèi)生部部藥品標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；（3）地方方標(biāo)準(zhǔn)符合合省、市市、自治治區(qū)衛(wèi)生生廳（局局）的審審批規(guī)定定。三、建立健健全的崗崗位責(zé)任任制：人人是各項(xiàng)項(xiàng)工作中中最活躍躍的因素素，管理理工作的的重點(diǎn)是是對(duì)人的的管理。為為此，建建立健全全的崗位位責(zé)任制制是一種種有效的的管理辦辦法。四、建立健健全科學(xué)學(xué)的規(guī)章章制度及及操作規(guī)規(guī)程，使使管理工工作程序序化、規(guī)規(guī)范化、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化。五、建立健健全的質(zhì)質(zhì)量檢查查網(wǎng)：由由于藥品品

58、在全院院范圍流流通，要要求凡是是有藥品品的地方方就應(yīng)設(shè)設(shè)有藥品品質(zhì)量檢檢查員。以以質(zhì)檢室室為核心心成立質(zhì)質(zhì)量檢查查網(wǎng)，質(zhì)質(zhì)檢室除除了監(jiān)督督全院藥藥品質(zhì)量量外，還還要對(duì)自自制制劑劑及可疑疑藥品進(jìn)進(jìn)行檢查查。藥品品一經(jīng)購(gòu)購(gòu)入，應(yīng)應(yīng)立即進(jìn)進(jìn)行檢查查驗(yàn)收，對(duì)對(duì)購(gòu)入的的成藥要要檢查標(biāo)標(biāo)簽上的的批準(zhǔn)文文號(hào)、廠廠名、外外觀、有有效期等等，不合合格者應(yīng)應(yīng)退貨。購(gòu)購(gòu)入的原原料藥必必須符合合藥用標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，化化學(xué)試劑劑不得直直接作藥藥用。調(diào)調(diào)配處方方、發(fā)藥藥時(shí)要認(rèn)認(rèn)真檢查查核對(duì)，在在工作量量大的情情況下，必必須經(jīng)過(guò)過(guò)第二人人的核對(duì)對(duì)，正確確無(wú)誤才才能發(fā)給給病人。藥藥品在院院內(nèi)流通通過(guò)程中中，如發(fā)發(fā)現(xiàn)有變變色、沉沉淀等

59、變變質(zhì)現(xiàn)象象時(shí)要停停止使用用，送質(zhì)質(zhì)檢室檢檢查，以以防止將將失效藥藥品發(fā)給給病人。病病人使用用常用量量，如發(fā)發(fā)現(xiàn)不良良反應(yīng)，應(yīng)應(yīng)立即停停藥，并并將藥品品及原包包裝及時(shí)時(shí)送檢，檢檢查原因因，如確確實(shí)由藥藥物引起起，應(yīng)及及時(shí)上報(bào)報(bào)衛(wèi)生局局、藥檢檢所。放射科工作作管理制制度一、目的規(guī)范日常工工作,提高投投照質(zhì)量量及診斷斷符合率率。二、適用范范圍全體放射科科工作人人員。三、職責(zé)1.放射科科主任職職責(zé)(1)在院院長(zhǎng)和醫(yī)醫(yī)技科主主任的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)負(fù)責(zé)本科科的醫(yī)療療、教學(xué)學(xué)、科研研和行政政管理工工作。(2)制訂訂本科工工作計(jì)劃劃，并組組織實(shí)施施。經(jīng)常常督促檢檢查，按按期總結(jié)結(jié)匯報(bào)。(3)根據(jù)據(jù)本科任任務(wù)及人

60、人員情況況進(jìn)行科科學(xué)分工工，保證證對(duì)患者者進(jìn)行及及時(shí)的診診斷和治治療。(4)定期期主持集集體閱片片，審簽簽重要的的診斷報(bào)報(bào)告單，親親自參加加臨床會(huì)會(huì)診和對(duì)對(duì)疑難病病例的診診斷治療療，經(jīng)常常檢查放放射診斷斷、治療療和投照照質(zhì)量。(5)經(jīng)常常與臨床床科室取取得聯(lián)系系，征求求意見(jiàn)，改改進(jìn)工作作。(6)組織織本科人人員的業(yè)業(yè)務(wù)訓(xùn)練練和技術(shù)術(shù)考核，提提出升、調(diào)調(diào)、獎(jiǎng)、懲懲的意見(jiàn)見(jiàn)。學(xué)習(xí)習(xí)、使用用國(guó)內(nèi)外外的先進(jìn)進(jìn)醫(yī)學(xué)技技術(shù),開(kāi)展科科學(xué)研究究。督促促科內(nèi)人人員做好好資料保保存與登登記、統(tǒng)統(tǒng)計(jì)工作作。(7)承擔(dān)擔(dān)教學(xué)任任務(wù)，搞搞好進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)人員的的業(yè)務(wù)培培訓(xùn)。(8)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)本科人人員認(rèn)真真執(zhí)行各各項(xiàng)規(guī)章章制