單病種臨床路徑

1、創(chuàng)生骨科醫(yī)院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，提高病人滿意度，根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革近期重點實施方案(2009-2011)文件精神，結(jié)合我院實際情況，制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性(或合理性)和時間順序性的患者診療計劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級醫(yī)務(wù)人員要嚴格

2、執(zhí)行相關(guān)病種的診療護理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化質(zhì)控病種的診斷、治療環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強督導(dǎo)在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級醫(yī)療控制體系負責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對我院單病種質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進行指導(dǎo)、監(jiān)控和評估，協(xié)調(diào)臨床路徑實施過程中遇到的問題。相關(guān)科室成立單病種質(zhì)量及臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫(yī)療、護理人員任成員，主管醫(yī)師主要負責(zé)臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，住院總（科秘書）負責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報。五、質(zhì)量控制

3、，評估改進（一）進入路徑病歷的準入要求：.診斷明確；.除骨科專科疾病以外，無其他內(nèi)外科合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；.病人自愿（簽署知情同意書）.診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。（二）實施過程控制與變異分析經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床患者的準入評估；符合準入標(biāo)準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)單病種臨床路徑文本開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；相關(guān)護理組在為患者做入院介紹時，向其詳細介紹住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給

4、予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同管理員根據(jù)每天的診療服務(wù)完成情況及病情的變化，進行變異情況分析、處理，并做好記錄；單病種臨床路徑文本中服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名；出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：a.在實施路徑的過程中，患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；b.在實施路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；c.發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；d.患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的；對于患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療；對于臨床路徑變異的患者應(yīng)進行準確，簡

5、明的記錄，并向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，提出解決或修正變異的方法。（三）變異處理.變異的定義：變異是假設(shè)的標(biāo)準臨床路徑與實際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。.變異的分類：實施臨床路徑時有時會產(chǎn)生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為病人的變異、醫(yī)院/系統(tǒng)的變異、臨床工作者的變異。.應(yīng)對變異的措施包括：收集、記錄變異，在臨床路徑變異記錄單上記錄與病人有關(guān)的變異，其他變異記錄在科室的變異記

6、錄本上；分析變異，確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發(fā)生率是多少，是否應(yīng)該修改臨床路徑等。.科室主任及個案管理員每月應(yīng)對變異進行匯總、分析并提出整改意見上報醫(yī)務(wù)處，必要時對路徑進行修改。（四）單病種質(zhì)量控制指標(biāo).診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。.治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。.住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。.費用指標(biāo)：平均住院費用、每床日住院費用、手術(shù)費用、藥品費用、檢查費用。（五）單病種質(zhì)量控制的主要措施.按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；.健全

7、落實診斷、治療、護理各項制度；.合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；.合理用藥、控制院內(nèi)感染；.加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。六、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理細化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計表，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。1.按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2.健全落實診斷、治療、護理各項制度；3.合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4.合理用藥、控制院內(nèi)感染；5.

8、加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。臨床路徑是一種新的醫(yī)院管理模式，它可以提高醫(yī)院的運行效率，改善醫(yī)護質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，希望有關(guān)科室務(wù)必認真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)定，嚴格遵照要求，對本科室病種的指標(biāo)進行細化分解，并由科室醫(yī)療護理質(zhì)量管理小組負責(zé)。七、本規(guī)定自發(fā)文之日起開始實施，由單病種質(zhì)量及臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)解釋、說明。創(chuàng)生骨科醫(yī)院2017年10月25日重大（特殊）手術(shù)報告審批制度與流程為完善手術(shù)管理，確保院內(nèi)重大（特殊）手術(shù)安全，按照我院手術(shù)分級管理制度及手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，特制定本制度：一、凡屬下列之一的視為重大（特殊）手術(shù)：1、我院手術(shù)分

9、級管理制度中規(guī)定的四級手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者；2、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳臺同胞；特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名社會人士以及民主黨派當(dāng)?shù)刎撠?zé)人；3、無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進入司法程序的患者的手術(shù)；4、各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時內(nèi)再次手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；5、外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出會診制度等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；6、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；7、高風(fēng)險手術(shù)：患者年齡超過70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴重、特殊體質(zhì)等；8、新開展的手術(shù)，臨床試驗、研究性手術(shù)；9、截肢手術(shù)。以上9類手術(shù)，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審

10、批、備案。二、報告審批流程1、一般的四級手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)及致殘手術(shù)經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的重大（特殊）手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報醫(yī)務(wù)部。2、醫(yī)務(wù)部審批同意后報分院院長審批。3、分管院長審批同意后，醫(yī)務(wù)部備案并方可實施。4、開展重大、高風(fēng)險的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)，上報醫(yī)務(wù)部并經(jīng)技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會評審方能在醫(yī)院實施。5、對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。三、骨科重大（特殊）手術(shù)目錄：？重慶創(chuàng)生骨科醫(yī)院重大（特殊）手術(shù)審批單患者姓名：住院號：床號：；年齡：性別：臨床診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)級別：口一級口二級口三級口四級；麻醉方式：.患

11、者系：外賓、口華僑、港、澳、口臺同胞；.患者系特殊保健對象如：口高級干部、口著名專家、口學(xué)者、口知名人士、口民主黨派負責(zé)人；口無主患者、口可能引起糾紛者、口進入司法程序的患者；.口同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)者、口各種診斷不明的探查手術(shù)、口非計劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)；.特殊手術(shù)類：口可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；.高風(fēng)險手術(shù)（口患者年齡超過70歲、口基礎(chǔ)病較多、口病情較嚴重、打J）口特殊體質(zhì)、口緊急手術(shù)無人簽署知情同意書）；.邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)；口截肢手術(shù)；口新開展的手術(shù)；口臨床試驗、研究性手術(shù)；其它。術(shù)前討論結(jié)果：.心血管功能：口I級；口11級；口111級；口”級；.呼吸功能：.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：.凝血功能：；肝腎功能：.