快速性心律失常鑒別診斷

1、1、竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速為臨床上最為常有的一種過速性心律失態(tài)，好多生理因素和病理因素都可以引起。常有的生理因素包括情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、驚嚇、抽煙、飲酒等，此時(shí)多無特別臨床意義；而病理性因素則包括發(fā)熱、貧血、休克、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心功能不全以及各樣種類的高原病等。1.1、心電圖特點(diǎn)竇性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)應(yīng)該具備以下3點(diǎn)：（1）有竇性P波，并且在H、aVF、V5等導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；（2）P波頻次超出正常上限，1歲以內(nèi)者超出140次/分，1?6歲者超出120次/分，6歲以上少兒及成年人超出100次/分；（3）P-R間期不小于0.12秒，節(jié)律規(guī)整。1.2、診療與鑒識(shí)診療竇性心動(dòng)過速的診療一般

2、其實(shí)不困難，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心率或脈率加速并超出各年紀(jì)段正常上限時(shí)，及時(shí)進(jìn)行心電圖檢查多可明確診療。平常狀況下成年人竇性心動(dòng)過速時(shí)的心率多在100?150次/分之間，但部分甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和嚴(yán)重急性高原病患者的心率則可能超出每分鐘150次，甚至達(dá)到180次/分；嬰兒的竇性心動(dòng)過速也可高達(dá)每分鐘180次以上。由于心率過快，心電圖的P波可與前一心動(dòng)周期的T波相重疊，以致無法鑒識(shí)，此時(shí)應(yīng)注意與陣發(fā)性房性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒識(shí)。竇性心動(dòng)過速的心房率多是逐漸增快或逐漸減慢的，而陣發(fā)性房性心動(dòng)過速則擁有突發(fā)突止的特點(diǎn)；采用按壓眼球或頸動(dòng)脈竇等刺激迷走神經(jīng)方法能使竇性心動(dòng)過速的頻次暫時(shí)減慢，但停止壓迫后又多恢還原狀，而陣發(fā)性

3、房性心動(dòng)過速時(shí)采用該方法例可使之突然停止發(fā)生，恢復(fù)竇性心律或完好不發(fā)生變化；若與過去的心電圖資料進(jìn)行比較，則可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房性心動(dòng)過速的P波形態(tài)與該患者的竇性P波略有不一樣。另外，陣發(fā)性房性心動(dòng)過速發(fā)生前或停止后的心電圖中?？梢姷缴⒃诨蝾l發(fā)的房性過早搏動(dòng)，而竇性心動(dòng)過速則多無這種狀況。2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速在臨床上較為常有，可發(fā)生在正常人，也可因煙酒過分、疲備過分、情緒顛簸、飲用濃茶或咖啡等因素引起。當(dāng)然各樣器質(zhì)性心臟病如冠芥蒂、高原性心臟病、高血壓性心臟病、肺心病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等亦可引起。長(zhǎng)遠(yuǎn)慢性高原缺氧、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、低鉀血癥或洋地黃中毒以及預(yù)激綜合征時(shí)均可引起陣

4、發(fā)性室上性心動(dòng)過速。2.1、心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速實(shí)質(zhì)包括陣發(fā)性房性和陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速，但由于發(fā)生時(shí)心率過快，有時(shí)很難判斷其發(fā)源點(diǎn)的正確置，因此常常將其抽象地診療為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。典型陣發(fā)性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)為：（1）連續(xù)3次或3次以上的房性位性房過早搏動(dòng)，房性P波（P）與竇性P波有差異，心房節(jié)律絕對(duì)規(guī)整；（2）P-R間期大于0.12秒；（3）心房率多在160?220次/分之間；（4）QRSM形態(tài)、時(shí)間正常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者例外）。典型陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速的心電圖表現(xiàn)為：（1）連續(xù)3次或3次以上的房性過早搏動(dòng)，其P波為逆行性，逆行P波（P）可在QRS波以前、今后或Q

5、RSM之中；（2）P一波在QR皴以前則P-R間期常小于0.12秒，若P一波在QR破今后則R-P一間期小于0.20秒；3）QRS&形態(tài)、時(shí)間正常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)者例外），節(jié)律勻齊；（4）心率多在150?220次/分之間。關(guān)于無明確異位P波又符合上述其他特點(diǎn)的心電圖改變，可診療為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。2.2、診療與鑒識(shí)診療依照突發(fā)突止的臨床特點(diǎn)和典型心電圖特點(diǎn)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的診療多無困難，但應(yīng)注意其鑒識(shí)診療問題。假如心電圖上擁有明確的房性或房室交界性P波，并且其他條件符合陣發(fā)性房性或房室交界性心動(dòng)過速時(shí)，可明確診療為陣發(fā)性房性或房室交界性心動(dòng)過速，但應(yīng)注意與竇性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒識(shí)；假如心電圖

6、上無明確房性或房室交界性P波，則可診療為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，此時(shí)應(yīng)該與迅速型心房抖動(dòng)進(jìn)行鑒識(shí)。在一般狀況下，心房抖動(dòng)可見到明顯的f波，并且R-R間隔不勻齊，但當(dāng)心室率過速時(shí)則可使R-R間隔變得相對(duì)整齊，易被誤以為是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，此時(shí)若對(duì)多個(gè)R-R間隔進(jìn)行大跨度的測(cè)量，則仍可發(fā)現(xiàn)心房抖動(dòng)時(shí)的R-R間隔其實(shí)不完好規(guī)整，據(jù)此可以進(jìn)行鑒識(shí)。連續(xù)發(fā)生的陣發(fā)性房性、房室交界性或室上性心動(dòng)過速，其節(jié)律多完好規(guī)整，但短陣發(fā)生或發(fā)生開始與結(jié)束時(shí)的節(jié)律常常不規(guī)整，但假如主要條件具備仍不影響診療。其他，當(dāng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，可使QR破增寬，此時(shí)應(yīng)該注意與陣發(fā)性室性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒識(shí)，后者

7、在心電圖上可找到竇性P波,但此P波多與QR破沒關(guān)，形成房室分別，這一點(diǎn)對(duì)鑒識(shí)診療會(huì)有很大幫助。3、心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)主要見于各樣器質(zhì)性心臟病患者，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠芥蒂、高原性心臟病、高血壓性心臟病、慢性肺源性心臟病、甲狀腺技術(shù)亢進(jìn)性心臟病、心肌病和心包炎等，亦可發(fā)生在洋地黃中毒或心導(dǎo)管檢查時(shí)，極少許可能找不到明確原因。3.1、心電圖特點(diǎn)典型的心房撲動(dòng)心電圖特點(diǎn)為：（1）P波消失，代之以振幅、形態(tài)和間距同樣的鋸齒狀F波，F(xiàn)波之間無等電位線；（2）心房率多在250?350次/分之間；（3）F波多以2：1?5:1的比率下傳至心室引起QR皴，但以偶數(shù)下傳的機(jī)遇較奇數(shù)下傳為多，QR破時(shí)間、形態(tài)

8、正常。3.2、診療與鑒識(shí)診療心房撲動(dòng)的診療平常其實(shí)不困難，但在詳細(xì)工作中常有一些不典型狀況易引起誤診。一般狀況下，F(xiàn)波在n、m、aVF和V1導(dǎo)聯(lián)較為明顯，而在其他導(dǎo)聯(lián)可不明顯，并且當(dāng)心房率較慢時(shí)可在V1導(dǎo)聯(lián)見到等電位線，此時(shí)對(duì)付整份心電圖進(jìn)行綜合分析做出正確判斷，不要僅憑某一導(dǎo)聯(lián)的心電圖變化而做犯錯(cuò)誤的診療。心房撲動(dòng)可以為陣發(fā)性，在一份心電圖的同一導(dǎo)聯(lián)上可先后出現(xiàn)P波和F波。假如心房撲動(dòng)以固定的2：1比率下傳心室，則心室率多在125?175次/分之間,且心室節(jié)律規(guī)整，極易被誤以為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，但心房撲動(dòng)時(shí)多無等電位線，而陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速則多有明顯的等電位線。心房撲動(dòng)以固定比率下傳時(shí)

9、心室率規(guī)整，以不固定比率下傳時(shí)則心室率不規(guī)整。當(dāng)心房撲動(dòng)伴有完好性房室傳導(dǎo)阻滯歸并房室交界性心動(dòng)過速時(shí)，心室率也可變得規(guī)整，若心室率達(dá)到或超出160次/分時(shí)同樣應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒識(shí)。其他，心房撲動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，可使QRSM寬大畸形，應(yīng)該與陣發(fā)性室性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒識(shí)。4、心房抖動(dòng)心房抖動(dòng)的常有病因與心房撲動(dòng)相像。心房抖動(dòng)可以由心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)變而來，也可直接發(fā)生，亦可由心房抖動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭?dòng)或竇性心律。心房抖動(dòng)主要發(fā)生在病理狀態(tài)時(shí)，但情緒激動(dòng)、過分勞累、外傷、感染等情況可以引起，部分正常人可發(fā)生一過性心房抖動(dòng)。心房抖動(dòng)對(duì)人體的危害主要取決于心室率，當(dāng)心室率在正常范圍時(shí)，可不引起血流動(dòng)力

10、學(xué)改變，只有當(dāng)心室率過速或過緩時(shí)才可能發(fā)生心輸出量的明顯下降，從而發(fā)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。4.1、心電圖特點(diǎn)心房抖動(dòng)的典型心電圖特點(diǎn)為：（1）P波消失，代之以大小不等、形態(tài)和間距不一的f波；（2）心房率在350?600次/分之間；（3）心室率絕對(duì)不齊，伴有完好性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心室律可以變得絕對(duì)整齊，如不伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)則QR皴形態(tài)正常。4.2、診療與鑒識(shí)診療心房抖動(dòng)的診療方法除了心電圖以外，還可經(jīng)過物理方法進(jìn)行，臨床上凡是患者居心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心率大于脈率等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該考慮到心房抖動(dòng)的可能，并且經(jīng)過心電圖檢查進(jìn)行進(jìn)一步確定。物理方法誠(chéng)然對(duì)心房抖動(dòng)的診療正確性較高，但關(guān)于心室率過速或因伴

11、有完好性房室傳導(dǎo)阻滯而使心室率變得規(guī)整時(shí)則無法做出正確診療。心房抖動(dòng)心電圖時(shí)的f波平常在II和V1導(dǎo)聯(lián)較為明顯，但不論在哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)都不應(yīng)有等電位線，有時(shí)f波的電壓很小，在心電圖上表現(xiàn)不明顯，此時(shí)應(yīng)主要依照心室律絕對(duì)不齊和P波消失等特點(diǎn)進(jìn)行診療，當(dāng)心室率較緩慢且節(jié)律又較規(guī)整時(shí)，應(yīng)注意與竇性停搏和房室交界區(qū)逸搏心律進(jìn)行鑒識(shí)。在一般狀況下，心房抖動(dòng)的心室律多不規(guī)整，當(dāng)心室率過快時(shí)則可使心室律顯得整齊，易與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相混雜，但若進(jìn)行認(rèn)真測(cè)量則仍可發(fā)現(xiàn)其其實(shí)不如后者那樣絕對(duì)整齊；心房抖動(dòng)歸并完好性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室律同樣可變得絕對(duì)整齊，應(yīng)認(rèn)真分析判斷，免得發(fā)生診療錯(cuò)誤。心房抖動(dòng)的QR破形態(tài)和時(shí)

12、間多正常，但f波可影響QR皴的振幅，使同一導(dǎo)聯(lián)的QR皴幅度高低不一，當(dāng)伴有意室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QR皴可發(fā)生畸形，有時(shí)發(fā)生的差異傳導(dǎo)應(yīng)該與室性過早搏動(dòng)進(jìn)行鑒識(shí)，而連續(xù)發(fā)生的差異傳導(dǎo)則應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒識(shí)。心房抖動(dòng)可歸并房室傳導(dǎo)阻滯，歸并I度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)在心電圖上無法判斷，歸并n度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可依照心電圖上有超出1.5秒的長(zhǎng)R-R間隔來間接判斷，但不可以確定屬于n度中的哪一種類，歸并m度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)則主要依照心室律完好齊整進(jìn)行診斷。5、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速極少見于正常人，絕大部分發(fā)生于嚴(yán)重心肌損害的病人。常有病因有各樣器質(zhì)性心臟病，特別是冠芥蒂急性心肌

13、梗死時(shí)更易發(fā)生，高原性心臟病、嚴(yán)重急慢性高原適應(yīng)不全、心肌炎、心肌病以及洋地黃、鐐劑、奎尼丁、普魯卡因酰胺等藥物中毒，嚴(yán)重低血鉀、高血鉀癥，心導(dǎo)管檢查以及心臟手術(shù)等狀況均可發(fā)生陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。5.1、心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的典型心電圖改變?yōu)椋海?）連續(xù)3次或3次以上的室性過早搏動(dòng)，QR破寬大畸形，時(shí)間大于0.12秒，T波常與QR注波方向相反；（2）心室率多在150?200次/分之間,節(jié)律規(guī)整；（3）QR跋以前可有P波，但此P波與QR破沒關(guān)。5.2、診療與鑒識(shí)診療陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的最重要心電圖特點(diǎn)是房室分別，發(fā)生時(shí)心房仍可受竇房結(jié)或迅速的室上性異位節(jié)律點(diǎn)控制，亦可發(fā)生竇性停搏，心室的

14、異位激動(dòng)也可逆?zhèn)髦列姆慷怪?dòng)。因此，在陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖上可以見到竇性或房性P波，也可見到逆行P波或其他房性激動(dòng)波如心房撲動(dòng)或心房抖動(dòng)波，亦可能因竇性停搏而在心電圖上找不到P波，在有意房激動(dòng)波時(shí)多與QRSM沒關(guān)，偶可見到奪獲心室或室性交融波。由于陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)的QR破時(shí)間多大于0.12秒，故簡(jiǎn)單與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速進(jìn)行鑒識(shí)，但當(dāng)后者發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或因束支傳導(dǎo)阻滯患者歸并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以及預(yù)激綜合征歸并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)，可因出現(xiàn)連續(xù)迅速的、寬大畸形QR破而發(fā)生鑒識(shí)困難，此時(shí)應(yīng)注意查找心電圖中有無與QR既關(guān)的P波，或聯(lián)合患者心動(dòng)過速發(fā)生前后的心電圖資料進(jìn)行鑒識(shí)診療。其他，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)的R-R間隔多較勻齊，但也可以不勻齊，在短陣發(fā)生或有奪獲心室時(shí)則可使R-R間隔變得明顯不齊。6、心室撲動(dòng)與心室抖動(dòng)心室撲動(dòng)與心室抖動(dòng)為臨床上最為嚴(yán)重的心律失態(tài)，其常有病由于各樣嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病后期、急性心肌梗死、觸電、嚴(yán)重低鉀血癥、心臟或胸部大手術(shù)、心導(dǎo)管檢查以及洋地黃、奎尼丁、鐐劑中毒等，嚴(yán)重的急慢性高原病以及完好性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生阿-斯綜合征的過程中均可發(fā)生心室撲動(dòng)或心室抖動(dòng)。在部分臨終前的患者可先發(fā)生心室撲動(dòng)，既而轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖叶秳?dòng)，亦可直接發(fā)生心室抖動(dòng)。6.1、心電圖特點(diǎn)心室撲動(dòng)的心電圖變化為：（1）出現(xiàn)迅速而規(guī)則的連續(xù)大顛簸，頻次多在250