醫(yī)療十三項(xiàng)核心制度(惠州版)

1、 醫(yī)療核心制度1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難病病例討論論制度（修修改）4、會(huì)診制制度（更更新）5、危重患患者搶救救制度6、手術(shù)分分級(jí)管理理制度7、術(shù)前討討論制度度8、死亡病病例討論論制度（篩篩選原有有的）9、分級(jí)護(hù)護(hù)理制度度10、查對(duì)對(duì)制度11、病歷歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范范與管理理制度12、醫(yī)師師值班、交交接班制制度13、臨床床用血制制度（更更新）首診醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制（一）、凡凡經(jīng)掛號(hào)號(hào)的病人人，各科科醫(yī)護(hù)人人員不得得推諉，做做到“誰(shuí)首診診，誰(shuí)負(fù)負(fù)責(zé)”。（二）、首首診醫(yī)生生應(yīng)仔細(xì)細(xì)詢問(wèn)病病情，進(jìn)進(jìn)行體格格檢查，認(rèn)認(rèn)真地進(jìn)進(jìn)行診治治，做好好病歷記記錄。（三）、首首診醫(yī)生生經(jīng)仔細(xì)細(xì)檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)

2、該患患者疾病病不屬本本科范疇疇，由該該醫(yī)生對(duì)對(duì)病人進(jìn)進(jìn)行必要要的檢查查，做出出初步診診斷，提提出處理理意見(jiàn)，做做好病歷歷記錄轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)相關(guān)科科室診治治。（四）、首首診醫(yī)生生經(jīng)仔細(xì)細(xì)檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)該患患者的病病情屬多多科情況況兼有，或或病情較較為復(fù)雜雜需其他他科室會(huì)會(huì)診時(shí)，由由首診醫(yī)醫(yī)生或科科主任及及時(shí)組織織會(huì)診工工作，確確定治療療方案及及主管科科室。（五）、對(duì)對(duì)急、危危、重或或疑難的的病例，應(yīng)應(yīng)立即請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)生會(huì)診診或請(qǐng)相相關(guān)科室室急會(huì)診診，對(duì)不不宜搬動(dòng)動(dòng)或危重重的患者者，應(yīng)就就地組織織搶救并并報(bào)告科科主任，待待病情穩(wěn)穩(wěn)定后再再護(hù)送入入病房。對(duì)對(duì)需要立立即施行行手術(shù)的的患者應(yīng)應(yīng)及時(shí)施施行手術(shù)術(shù)。首診診

3、醫(yī)生應(yīng)應(yīng)向病房房主管醫(yī)醫(yī)生或手手術(shù)醫(yī)生生直接交交班。如如需轉(zhuǎn)科科，由首首診醫(yī)生生與轉(zhuǎn)入入科室聯(lián)聯(lián)系并做做好轉(zhuǎn)科科的護(hù)送送及交接接患者工工作。（六）、如如遇重大大搶救的的病例，應(yīng)應(yīng)立即報(bào)報(bào)告上級(jí)級(jí)醫(yī)生、科科主任和和院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)。凡涉涉及司法法、糾紛紛的病人人，在積積極搶救救的同時(shí)時(shí)，要及及時(shí)向有有關(guān)部門(mén)門(mén)報(bào)告。（七）、對(duì)對(duì)需要轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的病病例，需需經(jīng)科主主任同意意，向患患者及家家屬解釋釋清楚，待待病情穩(wěn)穩(wěn)定后與與接受醫(yī)醫(yī)院聯(lián)系系，取得得對(duì)方同同意才能能轉(zhuǎn)院。特特殊情況況上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)部。（八）、如如發(fā)現(xiàn)推推諉病人人而延誤誤病情或或造成不不良后果果者及導(dǎo)導(dǎo)致對(duì)傳傳染病誤誤診、漏漏診者，要要追究首首診醫(yī)生生責(zé)

4、任。三級(jí)醫(yī)師查查房制度度（一）、科科主任或或主任、副副主任醫(yī)師查查房制度度1、科主任任查房一一般每周周一次以以上，主主任、副副主任醫(yī)醫(yī)師每周周二次以以上。重重點(diǎn)解決決疑難、危危重病例例的診斷斷、治療療，決定定重大手手術(shù)及特特殊檢查查治療，抽抽查新入入院或普普通病人人的診斷斷治療計(jì)計(jì)劃，抽抽查病歷歷質(zhì)量，進(jìn)進(jìn)行必要要的教學(xué)學(xué)工作。2、查房前前主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)向向主任提提出重點(diǎn)點(diǎn)病例需需解決的的問(wèn)題，主主任預(yù)先先作必要要的準(zhǔn)備備，住院院醫(yī)師（進(jìn)進(jìn)修、實(shí)實(shí)習(xí)生）要要作好各各項(xiàng)資料料和報(bào)告告病情準(zhǔn)準(zhǔn)備。3、參加主主任查房房的人員員包括科科室（病病區(qū)）的的各級(jí)醫(yī)醫(yī)生、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)或或責(zé)任護(hù)護(hù)士。查查房完畢畢經(jīng)治

5、醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在病程記記錄中應(yīng)應(yīng)記載主主任查房房的意見(jiàn)見(jiàn)。4、遇特別別嚴(yán)重?fù)寭尵鹊牟〔±髦魅螒?yīng)及及時(shí)指導(dǎo)導(dǎo)搶救，并并決定是是否邀請(qǐng)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外外會(huì)診。5、上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房時(shí)，下下級(jí)醫(yī)師師要做好好準(zhǔn)備工工作，如如病歷、影影像學(xué)檢檢查片，各各項(xiàng)檢查查報(bào)告及及所需用用的檢查查器材。住住院醫(yī)師師要報(bào)告告簡(jiǎn)要病病歷、當(dāng)當(dāng)前病情情并提出出需要解解決的問(wèn)問(wèn)題。主主任或主主治醫(yī)師師可根據(jù)據(jù)情況做做必要的的檢查和和病情分分析，并并做出明明確的指指示。上上級(jí)醫(yī)師師的分析析和處理理意見(jiàn)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)記記錄在病病程記錄錄中，并并請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師簽簽名。（二）、主主治醫(yī)師師查房制制度1、一般每每日查房房一次，每每次查所所負(fù)責(zé)的的

6、住院醫(yī)醫(yī)師所管管病床的的病人。查查房前一一天，住住院醫(yī)師師（進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)生）應(yīng)應(yīng)做好匯匯報(bào)病情情的準(zhǔn)備備。2、對(duì)所管管的病人人進(jìn)行系系統(tǒng)的查查房，著著重解決決病人的的診斷與與處理等等問(wèn)題，尤尤其對(duì)新新入院、危危重、診診斷未明明、治療療效果不不佳的病病人進(jìn)行行重點(diǎn)查查房討論論，安排排特殊檢檢查、治治療或手手術(shù)時(shí)間間，決定定手術(shù)參參與者。3、查房時(shí)時(shí)住院醫(yī)醫(yī)師、進(jìn)進(jìn)修、實(shí)實(shí)習(xí)生或或責(zé)任護(hù)護(hù)士（必必要時(shí)）均均應(yīng)參加加。查房房完畢，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)在病病程記錄錄中摘要要記載主主治查房房意見(jiàn)。查查房過(guò)程程中，主主治醫(yī)師師應(yīng)針對(duì)對(duì)本組病病人的實(shí)實(shí)際，有有目的地地考察本本組醫(yī)生生對(duì)病人人臨床資資料地掌掌握情

7、況況，體檢檢和輔助助檢查有有無(wú)錯(cuò)漏漏，診斷斷是否確確切，處處理是否否妥當(dāng)。并并對(duì)病人人做出可可能的診診斷、最最佳處理理方案的的選擇等等方面提提出自己己的意見(jiàn)見(jiàn)，以便便接受主主任的考考查。（三）、住住院醫(yī)師師（進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)生）查房制制度1、一般每每天查房房至少22次。巡巡視危重重、疑難難、待診診斷、新新入院、手手術(shù)后病病人；主主動(dòng)向上上級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)經(jīng)經(jīng)治病人人的病情情、診斷斷、治療療等；檢檢查化驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告單單，分析析檢查結(jié)結(jié)果，提提出進(jìn)一一步的檢檢查和治治療意見(jiàn)見(jiàn)；檢查查當(dāng)日醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行行情況；開(kāi)寫(xiě)次次晨特別別檢查醫(yī)醫(yī)囑和給給予的臨臨時(shí)醫(yī)囑囑；隨時(shí)時(shí)觀察病病情變化化并及時(shí)時(shí)處理，隨隨時(shí)記錄錄，必要

8、要時(shí)請(qǐng)上上級(jí)醫(yī)師師檢查病病人；了了解病人人飲食情情況，征征求病人人對(duì)醫(yī)療療、護(hù)理理、生活活等方面面的意見(jiàn)見(jiàn)。重點(diǎn)點(diǎn)查房一一般安排排在下班班前。住住院醫(yī)師師查房時(shí)時(shí)，進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)醫(yī)生要要參加。危危重病人人隨時(shí)巡巡視。2、每天對(duì)對(duì)經(jīng)管病病人全面面查房與與重點(diǎn)查查房相結(jié)結(jié)合。全全面查房房主要是是解決經(jīng)經(jīng)管病人人的初步步診斷、檢檢查、治治療、護(hù)護(hù)理及與與治療有有關(guān)的飲飲食、生生活等問(wèn)問(wèn)題。重重點(diǎn)查房房主要對(duì)對(duì)危重、疑疑難病人人加強(qiáng)觀觀察、進(jìn)進(jìn)行分析析，解決決診斷與與治療問(wèn)問(wèn)題。查查房時(shí)應(yīng)應(yīng)先對(duì)經(jīng)經(jīng)管的危危重疑難難，新入入院或手手術(shù)后患患者進(jìn)行行巡診，詳詳細(xì)詢問(wèn)問(wèn)病情，做做必要的的全面體體檢，分分析有

9、關(guān)關(guān)輔助檢檢查結(jié)果果，進(jìn)行行初步診診斷，做做出可行行的診療療計(jì)劃（包包括各項(xiàng)項(xiàng)檢查、治治療護(hù)理理、飲食食等）。3、每天查查房情況況應(yīng)由經(jīng)經(jīng)管醫(yī)師師（進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)生）每天或或隨時(shí)記記載于病病程記錄錄中，包包括上級(jí)級(jí)醫(yī)師查查房意見(jiàn)見(jiàn)，手術(shù)術(shù)后記錄錄，出院院病人的的記錄等等均應(yīng)依依時(shí)填寫(xiě)寫(xiě)，以便便主治醫(yī)醫(yī)師隨時(shí)時(shí)了解，供供上級(jí)醫(yī)醫(yī)師對(duì)住住院醫(yī)師師（進(jìn)修修、實(shí)習(xí)習(xí)生）的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、業(yè)業(yè)務(wù)水平平的考察察依據(jù)。疑難病例討討論制度度（修改改）凡科內(nèi)遇疑疑難病例例，病人人住院11周未能能明確診診斷、治治療效果果不佳、病病情嚴(yán)重重，由住住院醫(yī)師師或主治治醫(yī)師提提出病區(qū)區(qū)（或診診療組）內(nèi)內(nèi)討論。先先由管床床的

10、住院院醫(yī)師（進(jìn)進(jìn)修、實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師）整整理有關(guān)關(guān)病歷資資料，由由診療組組長(zhǎng)或科科主任決決定討論論時(shí)間，讓讓大家做做好發(fā)言言準(zhǔn)備。一一般由科科主任或或診療組組長(zhǎng)主持持，指定定專人記記錄。參參與人員員要認(rèn)真真進(jìn)行討討論，盡盡早明確確診斷，修修訂治療療方案。主主持人要要簡(jiǎn)要總總結(jié)討論論意見(jiàn)，提提出診斷斷與處理理最佳方方案。對(duì)診斷不明明或治療療無(wú)效且且住院時(shí)時(shí)間超過(guò)過(guò)10天天的患者者，科主主任應(yīng)及及時(shí)向醫(yī)醫(yī)務(wù)部匯匯報(bào)，并并由醫(yī)務(wù)務(wù)部組織織多科進(jìn)進(jìn)行討論論。主管管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)做好多多科討論論準(zhǔn)備，并并做好書(shū)書(shū)面記錄錄。會(huì)診制度（更更新）一、會(huì)診分分類(lèi)：按按范圍分分：科間間會(huì)診、全全院會(huì)診診、院外外會(huì)診，按按急緩

11、分分為急會(huì)會(huì)診和普普通會(huì)診診。二、急會(huì)診診要求110分鐘鐘內(nèi)到位位，普通通會(huì)診在在48小小時(shí)內(nèi)完完成。三、會(huì)診醫(yī)醫(yī)師資質(zhì)質(zhì)與責(zé)任任：普通通會(huì)診要要求主治治醫(yī)師及及以上職職稱人員員承擔(dān)，急急診會(huì)診診可由科科室指派派醫(yī)師完完成；會(huì)會(huì)診醫(yī)師師承擔(dān)相相應(yīng)會(huì)診診責(zé)任。四、會(huì)診流流程：（一）、凡凡遇疑難難病例，需需要其他他科室協(xié)協(xié)助診療療的病例例，應(yīng)及及時(shí)申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診。（二）、科科間會(huì)診診：由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師提出，上上級(jí)醫(yī)師師同意，填填寫(xiě)會(huì)診診申請(qǐng)單單并及時(shí)時(shí)送到被被邀科室室，應(yīng)邀邀科室一一般要在在48小小時(shí)內(nèi)完完成，并并書(shū)寫(xiě)會(huì)會(huì)診記錄錄。如需需?？茣?huì)會(huì)診的輕輕癥患者者，可帶帶患者到到?？茩z檢查。（三）、急急診

12、會(huì)診診：一般般急會(huì)診診，由住住院醫(yī)師師填寫(xiě)會(huì)會(huì)診單，并并在會(huì)診診單上注注明“急”字，應(yīng)應(yīng)邀科室室應(yīng)在110分鐘鐘內(nèi)到位位。病情情特別緊緊急可先先用電話話邀請(qǐng)，后后補(bǔ)填會(huì)會(huì)診申請(qǐng)請(qǐng)單，或或在會(huì)診診申請(qǐng)單單上注明明“特急”二字，應(yīng)應(yīng)邀科室室必須立立即派醫(yī)醫(yī)師前往往，不得得延誤。（四）、全全院會(huì)診診：對(duì)于于住院110天仍仍不能明明確診斷斷及治療療無(wú)效的的病人，應(yīng)應(yīng)申請(qǐng)全全院會(huì)診診，由科科主任提提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部部同意，并并確定會(huì)會(huì)診時(shí)間間，通知知有關(guān)人人員參加加。一般般由醫(yī)務(wù)務(wù)部主持持。（五）、院院外會(huì)診診：本院院若有難難以診治治的疑難難病例，可可申請(qǐng)?jiān)涸和鈺?huì)診診，先由由科主任任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部部同意

13、，并并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)聯(lián)系，確確定會(huì)診診時(shí)間，會(huì)會(huì)診由申申請(qǐng)科主主任主持持，主管管醫(yī)師作作好記錄錄。五、專科會(huì)會(huì)診：請(qǐng)眼科、耳耳鼻喉、口口腔等專?？茣?huì)診診時(shí)，申申請(qǐng)會(huì)診診科室應(yīng)應(yīng)在規(guī)定定時(shí)間內(nèi)內(nèi)帶病人人及會(huì)診診申請(qǐng)單單到相應(yīng)應(yīng)?？崎T(mén)門(mén)診（專專科檢查查設(shè)備均均在門(mén)診診）會(huì)診診，病人人確有不不便時(shí)以以電話形形式通知知相應(yīng)專專科門(mén)診診急會(huì)診診。非正正常工作作時(shí)間會(huì)會(huì)診請(qǐng)先先以電話話形式通通知?？瓶撇》恐抵蛋噌t(yī)生生急會(huì)診診。危重患者搶搶救制度度（一）、對(duì)對(duì)危重病病人應(yīng)詳詳細(xì)詢問(wèn)問(wèn)病史，仔仔細(xì)體格格檢查，準(zhǔn)準(zhǔn)確掌握握疾病診診斷及搶搶救指征征并及時(shí)時(shí)進(jìn)行搶搶救。（二）、凡凡屬危重重?fù)尵炔〔∪?，主主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)

14、填寫(xiě)病病危通知知單，并并將病情情及時(shí)報(bào)報(bào)告上級(jí)級(jí)醫(yī)生；科內(nèi)搶搶救由科科主任、正正（副）主主任醫(yī)師組組織實(shí)施施，遇有有其他科科的疑難難問(wèn)題應(yīng)應(yīng)及時(shí)邀邀請(qǐng)會(huì)診診，特殊殊情況需需報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)部、院院長(zhǎng)、或或醫(yī)療總總值班，同同時(shí)填寫(xiě)寫(xiě)病危通通知單。（三）、在在搶救過(guò)過(guò)程中，應(yīng)應(yīng)按規(guī)定定作好各各項(xiàng)記錄錄，若因因搶救來(lái)來(lái)不及記記錄時(shí)，須須在結(jié)束束后6小小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以注明明。（四）、做做好急救救（搶救救藥品、器器械等）準(zhǔn)準(zhǔn)備工作作，隨時(shí)時(shí)檢查，隨隨時(shí)補(bǔ)充充，藥劑劑科、醫(yī)醫(yī)學(xué)工程程部等有有關(guān)科室室應(yīng)保證證藥品、器器械等的的正常供供應(yīng)，便便于搶救救工作，不不得因搶搶救而忽忽視正規(guī)規(guī)操作和和消毒隔隔離

15、工作作。（五）、若若遇特殊殊情況，超超出本科科范圍或或本科力力量不足足時(shí)，科科室之間間應(yīng)支援援配合，必必要時(shí)醫(yī)醫(yī)院成立立臨時(shí)搶搶救小組組，加強(qiáng)強(qiáng)搶救工工作。（六）、各各有關(guān)科科室遇有有危重病病人的檢檢查、治治療、取取藥、住住院等必必須及時(shí)時(shí)處理，避避免延誤誤搶救。（七）、不不得因搶搶救而忽忽視正規(guī)規(guī)操作和和傳染病病人的消消毒隔離離，避免免造成事事故和交交叉感染染。（八）、一一切搶救救藥品、物物品、器器械、敷敷料等均均應(yīng)放在在指定位位置，并并有明顯顯標(biāo)記，不不準(zhǔn)隨意意挪用或或外借。（九）、藥藥品、器器械等用用后均需需及時(shí)清清理、消消毒，消消耗部分分應(yīng)及時(shí)時(shí)補(bǔ)充，放放回原處處以備再再用。（十）、每

16、每日核對(duì)對(duì)搶救物物品、檢檢查器械械等一次次，保證證正常運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)，每每班交接接，做到到登記帳帳目與搶搶救物品品相符；無(wú)菌物物品合格格率、搶搶救器械械完好率率必須達(dá)達(dá)1000%。手術(shù)分級(jí)管管理制度度為加強(qiáng)手術(shù)術(shù)管理，確確保手術(shù)術(shù)質(zhì)量和和手術(shù)安安全，提提高醫(yī)療療質(zhì)量，根根據(jù)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法、中中華人民民共和國(guó)國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法、醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)管理?xiàng)l條例和和醫(yī)療療事故處處理?xiàng)l例例等規(guī)規(guī)定，結(jié)結(jié)合醫(yī)院院實(shí)際，制制定本制制度。第一條 分級(jí)原原則：按按住院醫(yī)醫(yī)師、主主治醫(yī)師師、副主主任醫(yī)師、主主任醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行手術(shù)術(shù)分級(jí)制制。第二條 手術(shù)醫(yī)醫(yī)師分級(jí)級(jí)：根據(jù)據(jù)其取得得的衛(wèi)生生技術(shù)資資格及其其相應(yīng)受受聘職務(wù)

17、務(wù)，規(guī)定定手術(shù)醫(yī)醫(yī)師的分分級(jí)。所所有手術(shù)術(shù)醫(yī)師均均應(yīng)依法法取得執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格。（一）低年年資住院院醫(yī)師：從事住住院醫(yī)師師臨床工工作不滿滿3年，或或碩士生生畢業(yè)，從從事住院院醫(yī)師工工作不滿滿2年者者。（二）高年年資住院院醫(yī)師：從事住住院醫(yī)師師臨床工工作3年年以上，或或碩士生生畢業(yè)，并并從事住住院醫(yī)師師工作22年以上上者。（三）低年年資主治治醫(yī)師：擔(dān)任主主治醫(yī)師師工作不不滿3年年，或臨臨床博士士生畢業(yè)業(yè)從事臨臨床工作作不滿22年者。（四）高年年資主治治醫(yī)師：擔(dān)任主主治醫(yī)師師工作33年以上上，或臨臨床博士士生畢業(yè)業(yè)從事臨臨床工作作2年以以上者。（五）低年年資副主主任醫(yī)師：擔(dān)任副副主任醫(yī)師工工作不滿

18、滿3年者者。（六）高年年資副主主任醫(yī)師：擔(dān)任副副主任醫(yī)師工工作3年年以上者者。（七）主任任醫(yī)師。第三條 手術(shù)分分類(lèi)：主主要根據(jù)據(jù)手術(shù)過(guò)過(guò)程的復(fù)復(fù)雜性和和對(duì)手術(shù)術(shù)技術(shù)的的要求，將將手術(shù)分分為：一級(jí)手術(shù)是是指風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)較低、過(guò)過(guò)程簡(jiǎn)單單、技術(shù)術(shù)難度低低的普通通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是是指有一一定風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、過(guò)程程復(fù)雜程程度一般般、有一一定技術(shù)術(shù)難度的的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是是指風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)較高、過(guò)過(guò)程較復(fù)復(fù)雜、難難度較大大的手術(shù)術(shù)；四級(jí)手術(shù)是是指風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)高、過(guò)過(guò)程復(fù)雜雜、難度度大的重重大手術(shù)術(shù)。注：微創(chuàng)（腔腔內(nèi)）手手術(shù)類(lèi)別別提高一一級(jí)列入入各分類(lèi)類(lèi)手術(shù)中中。第四條 各級(jí)醫(yī)醫(yī)師手術(shù)術(shù)范圍（一）低年年資住院院醫(yī)師：在上級(jí)級(jí)醫(yī)師指指

19、導(dǎo)下，逐逐步參加加并熟練練掌握一一級(jí)手術(shù)術(shù)，可參參加二級(jí)級(jí)手術(shù)。（二）高年年資住院院醫(yī)師：在熟練練掌握一一級(jí)手術(shù)術(shù)的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下進(jìn)行行二級(jí)手手術(shù)。（三）低年年資主治治醫(yī)師：熟練掌掌握二級(jí)級(jí)手術(shù)，在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下參加加三級(jí)手手術(shù)。（四）高年年資主治治醫(yī)師：掌握三三級(jí)手術(shù)術(shù)，可在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下參加加一些四四級(jí)手術(shù)術(shù)。（五）低年年資副主主任醫(yī)師：熟練掌掌握三級(jí)級(jí)手術(shù)，在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下，逐逐步進(jìn)行行四級(jí)手手術(shù)。（六）高年年資副主主任醫(yī)師：在主任任醫(yī)師指指導(dǎo)下進(jìn)進(jìn)行四級(jí)級(jí)手術(shù)，可可根據(jù)實(shí)實(shí)際情況況單獨(dú)完完成部分分四級(jí)手手術(shù)、新新開(kāi)展的的手術(shù)和和科研項(xiàng)項(xiàng)目手術(shù)術(shù)。（七

20、）主任任醫(yī)師：熟練完完成四級(jí)級(jí)手術(shù)，特特別是進(jìn)進(jìn)行新開(kāi)開(kāi)展的手手術(shù)或引引進(jìn)的新新手術(shù)，或或重大探探索性科科研項(xiàng)目目手術(shù)。（八）具有有醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)證的的進(jìn)修醫(yī)醫(yī)師、臨臨床研究究生的手手術(shù)范圍圍同住院院醫(yī)師，但但仍須在在上級(jí)醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)導(dǎo)下進(jìn)行行。第五條 手術(shù)審審批權(quán)限限（一）日常常手術(shù)1、一級(jí)手手術(shù)：由由主治醫(yī)醫(yī)師以上上審批并并簽發(fā)手手術(shù)通知知單。2、二級(jí)手手術(shù)：由由副主任任醫(yī)師以以上審批批，高年年資主治治以上人人員簽發(fā)發(fā)手術(shù)通通知單。3、三級(jí)手手術(shù)：由由科主任任審批，副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上人員簽簽發(fā)手術(shù)術(shù)通知單單。4、四級(jí)手手術(shù)：由由科主任任審批，高高年資副副主任醫(yī)醫(yī)師以上上人員簽簽發(fā)手術(shù)術(shù)通知單單

21、。5、開(kāi)展重重大的新新手術(shù)或或探索性性手術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目，需需報(bào)醫(yī)務(wù)務(wù)科，并并經(jīng)過(guò)相相關(guān)評(píng)審審后方能能實(shí)施。（二）急診診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的的級(jí)別在在值班醫(yī)師手手術(shù)權(quán)限限級(jí)別內(nèi)內(nèi)時(shí)，可可通知并并施行手手術(shù)。若若屬高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)或預(yù)期期手術(shù)超超出自己己手術(shù)權(quán)權(quán)限級(jí)別別時(shí)，應(yīng)應(yīng)緊急報(bào)報(bào)告上級(jí)級(jí)醫(yī)師審審批，必必要時(shí)再再逐級(jí)上上報(bào)。原原則上應(yīng)應(yīng)由具備備實(shí)施手手術(shù)的相相應(yīng)級(jí)別別的醫(yī)師師主持手手術(shù)。但但在緊急急搶救的的情況下下，請(qǐng)示示上級(jí)醫(yī)醫(yī)師的同同時(shí)，也也須按具具體情況況主持其其認(rèn)為合合理的搶搶救手術(shù)術(shù)，不得得延誤搶搶救時(shí)機(jī)機(jī)。（三）外出出會(huì)診手手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師受邀邀外出會(huì)會(huì)診手術(shù)術(shù)時(shí)，必必須嚴(yán)格格按照?qǐng)?zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師

22、法、醫(yī)醫(yī)師外出出會(huì)診管管理暫行行規(guī)定及及惠州州市第一一人民醫(yī)醫(yī)院會(huì)診診制度要要求辦理理相關(guān)審審批手續(xù)續(xù)。外出出手術(shù)醫(yī)醫(yī)師所主主持的手手術(shù)不得得超出其其按本規(guī)規(guī)定的相相應(yīng)手術(shù)術(shù)級(jí)別。（四）特殊殊手術(shù)凡屬下列情情況之一一的可視視為特殊殊手術(shù)：1、患者系系特殊保保健對(duì)象象如高級(jí)級(jí)干部、著著名專家家、學(xué)者者、知名名人士等等。2、患者系系外賓、華華僑、港港、澳、臺(tái)臺(tái)同胞者者。3、可能引引起司法法糾紛的的。4、高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)手術(shù)。5、大器官官或多器器官移植植。6、其他相相當(dāng)以上上情形的的手術(shù)。以上特殊手手術(shù)需經(jīng)經(jīng)科內(nèi)討討論，科科主任或或首席專專家簽名名上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)科審審批備案案，必要要時(shí)業(yè)務(wù)務(wù)副院長(zhǎng)長(zhǎng)或院長(zhǎng)長(zhǎng)審批

23、，由由副主任任醫(yī)師以以上人員員簽發(fā)手手術(shù)通知知單。（五）其他他科主任對(duì)手手術(shù)的質(zhì)質(zhì)量和安安全負(fù)責(zé)責(zé)，有權(quán)權(quán)對(duì)各級(jí)級(jí)醫(yī)師手手術(shù)范圍圍進(jìn)行調(diào)調(diào)整。對(duì)對(duì)業(yè)務(wù)好好、能力力強(qiáng)的醫(yī)師師可批準(zhǔn)準(zhǔn)主持超超過(guò)其手手術(shù)范圍圍的手術(shù)術(shù)，但原原則上只只能越級(jí)級(jí)一級(jí)，并并須向醫(yī)醫(yī)務(wù)科備備案；對(duì)對(duì)能力和和經(jīng)驗(yàn)不不足，不不能勝任任其手術(shù)術(shù)范圍的的醫(yī)師，則則應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)培養(yǎng)，先先做較低低難度的的手術(shù)，經(jīng)經(jīng)審批后后方可進(jìn)進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)級(jí)別的的手術(shù)。第六條 邀請(qǐng)外外院執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師來(lái)來(lái)我院參參加手術(shù)術(shù)，?？瓶浦魅伪乇仨毶蠄?bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科審批，并并按執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師法的的要求辦辦理相關(guān)關(guān)手續(xù)并并備案。第七條 外籍或或境外醫(yī)醫(yī)師來(lái)院院執(zhí)業(yè)（手手術(shù)）按按

24、國(guó)家有有關(guān)規(guī)定定審批。術(shù)前討論制制度（一）術(shù)前前討論是是指因患患者病情情較重或或手術(shù)難難度較大大，手術(shù)術(shù)前在上上級(jí)醫(yī)師師主持下下，對(duì)擬擬實(shí)施手手術(shù)方式式和術(shù)中中可能出出現(xiàn)的問(wèn)問(wèn)題及應(yīng)應(yīng)對(duì)措施施所作的的討論。三級(jí)以上（含三級(jí)）手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。（二）三級(jí)級(jí)手術(shù)的的術(shù)前討討論由手手術(shù)組醫(yī)醫(yī)師完成成，原則則上由主主刀醫(yī)師師主持，必必要時(shí)由由科主任任組織全全科討論論；三級(jí)級(jí)以上手手術(shù)、疑疑難手術(shù)術(shù)、新技技術(shù)、新新項(xiàng)目手手術(shù)應(yīng)進(jìn)進(jìn)行全科科討論，并并由科主主任或主主任醫(yī)師（副副主任醫(yī)師）主主持。護(hù)護(hù)士長(zhǎng)、床床位分管管護(hù)士或或其他科科室有關(guān)關(guān)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)參加術(shù)術(shù)前討論論。（三）特殊殊手術(shù)、高高風(fēng)險(xiǎn)手手術(shù)需要

25、要報(bào)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)務(wù)部，必要要時(shí)組織織全院術(shù)術(shù)前討論論。全院院術(shù)前討討論由醫(yī)醫(yī)務(wù)處組組織，患患者所在在科室科科主任主主持，必必要時(shí)請(qǐng)請(qǐng)主管院院領(lǐng)導(dǎo)參參加。（四）、術(shù)術(shù)前討論論前填寫(xiě)寫(xiě)術(shù)前討討論單，由由術(shù)者簽簽字。（五）、術(shù)術(shù)前討論論時(shí)，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)對(duì)手手術(shù)病例例準(zhǔn)備必必要、充充足的材材料，包包括化驗(yàn)驗(yàn)、造影影、CTT等，有有重點(diǎn)的的介紹病病情，并并提出自自己或?qū)I(yè)小組組的診斷斷及治療療方案。（六）、術(shù)術(shù)前討論論的內(nèi)容容包括：診斷、手手術(shù)適應(yīng)應(yīng)癥、手手術(shù)方法法、步驟驟、麻醉醉及術(shù)中中術(shù)后并并發(fā)癥、意意外以及及防范處處理預(yù)案案、術(shù)前前準(zhǔn)備、麻麻醉方式式等。（七）、各各級(jí)醫(yī)師師充分發(fā)發(fā)言，提提出自己己的

26、意見(jiàn)見(jiàn)和見(jiàn)解解。（八）、科科主任最最后指導(dǎo)導(dǎo)、完善善制定出出治療方方案。首首次討論論難以確確定合適適的治療療方案者者應(yīng)進(jìn)行行多次討討論。（九）、各各級(jí)醫(yī)師師必須遵遵守、落落實(shí)科主主任制定定的診療療方案。并并將討論論結(jié)果記記入記錄錄本和病病歷中。（十）、術(shù)術(shù)前談話話和簽署署手術(shù)術(shù)同意書(shū)書(shū)依照照病歷歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范范要求求進(jìn)行。 （十十一）、術(shù)術(shù)前1天天由各病病區(qū)經(jīng)治治醫(yī)師填填寫(xiě)手術(shù)術(shù)通知單單并送交交手術(shù)室室統(tǒng)一安安排手術(shù)術(shù)。手術(shù)術(shù)通知單單由專業(yè)業(yè)組主治治醫(yī)師或或科主任任簽署。死亡病例討討論制度度（篩選選原有的的）（一）、死死亡病例例，一般般情況下下應(yīng)在11周內(nèi)組組織討論論；特殊殊病例（存存在醫(yī)療

27、療糾紛的的病例）應(yīng)應(yīng)在244小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論；尸尸檢病例例，待尸尸檢或病病理報(bào)告告發(fā)出后后1周內(nèi)內(nèi)進(jìn)行討討論。（二）、死死亡病例例討論，由由科主任任主持，本本科醫(yī)護(hù)護(hù)人員和和相關(guān)人人員參加加，必要要時(shí)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)務(wù)部派派人參加加。（三）、死死亡病例例討論由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)報(bào)病情、診診治及搶搶救經(jīng)過(guò)過(guò)、死亡亡原因初初步分析析及死亡亡初步診診斷等。死死亡討論論內(nèi)容包包括診斷斷、治療療經(jīng)過(guò)、死死亡原因因、死亡亡診斷以以及經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)。（四）、討討論記錄錄應(yīng)詳細(xì)細(xì)記錄在在死亡討討論專用用記錄本本中，包包括討論論日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、討討論意見(jiàn)見(jiàn)等，并并將形成成一致的的結(jié)論性性

28、意見(jiàn)摘摘要記入入病歷中中。分級(jí)護(hù)理制制度醫(yī)生根據(jù)病病人病情情開(kāi)具護(hù)護(hù)理等級(jí)級(jí)醫(yī)囑。級(jí)級(jí)別分為為特別護(hù)護(hù)理、一一、二、三三級(jí)護(hù)理理。（一）、特特級(jí)護(hù)理理1、適用對(duì)對(duì)象：病病情危重重，需隨隨時(shí)觀察察的病人人；需絕絕對(duì)臥床床休息的的病人。2、護(hù)理內(nèi)內(nèi)容：（1）、安安排專人人護(hù)理，嚴(yán)嚴(yán)密觀察察病情及及生命體體征變化化。（2）、制制定護(hù)理理計(jì)劃，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行各項(xiàng)診診療及護(hù)護(hù)理措施施，及時(shí)時(shí)準(zhǔn)確逐逐項(xiàng)填寫(xiě)寫(xiě)危重患患者護(hù)理理記錄。（3）、備備好急救救所需藥藥品和用用物。（4）做好好基礎(chǔ)護(hù)護(hù)理，嚴(yán)嚴(yán)防并發(fā)發(fā)癥，確確保病人人安全。（二）、一一級(jí)護(hù)理理1、適用對(duì)對(duì)象：病病情重或或危重，需需嚴(yán)格臥臥床休息息，生活活

29、不能自自理者。2、護(hù)理內(nèi)內(nèi)容：（1）、嚴(yán)嚴(yán)密觀察察病情變變化。一一般每115330 mmin巡巡視病人人一次，根根據(jù)病情情需要定定時(shí)測(cè)量量體溫、脈脈搏、呼呼吸、血血壓等；觀察用用藥后的的反應(yīng)及及效果。（2）、嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行各項(xiàng)診診療及護(hù)護(hù)理措施施，及時(shí)時(shí)準(zhǔn)確填填寫(xiě)護(hù)理理記錄。（3）、加加強(qiáng)基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)嚴(yán)防并發(fā)發(fā)癥，滿滿足病人人身心需需要。（三）、二二級(jí)護(hù)理理1、適用對(duì)對(duì)象：病病人病情情較重，部部分生活活不能自自理。2、護(hù)理內(nèi)內(nèi)容：（1）、112hh巡視病病人一次次，觀察察病情。（2）、按按相應(yīng)護(hù)護(hù)理常規(guī)規(guī)護(hù)理。（3）、給給予必要要的生活活照顧和和心理支支持，滿滿足病人人身心需需要。（四）、三三

30、級(jí)護(hù)理理1、適用對(duì)對(duì)象：病病人病情情較輕，生生活能基基本自理理。2、護(hù)理內(nèi)內(nèi)容：（1）、每每班巡視視病人，觀觀察病情情。（2）、按按相應(yīng)護(hù)護(hù)理常規(guī)規(guī)護(hù)理。（3）、給給予衛(wèi)生生保健指指導(dǎo)，督督促病人人遵守院院規(guī)，滿滿足病人人身心需需要。查對(duì)制度（一）、醫(yī)醫(yī)囑查對(duì)對(duì)制度1、醫(yī)囑經(jīng)經(jīng)雙人查查對(duì)無(wú)誤誤方可執(zhí)執(zhí)行，每每日必須須總查對(duì)對(duì)醫(yī)囑一一次。2、轉(zhuǎn)抄醫(yī)醫(yī)囑必須須寫(xiě)明日日期、時(shí)時(shí)間及簽簽名，并并由另外外一人核核對(duì)。轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑囑者與查查對(duì)者均均須簽名名。3、臨時(shí)執(zhí)執(zhí)行的醫(yī)醫(yī)囑，需需經(jīng)第二二人查對(duì)對(duì)無(wú)誤，方方可執(zhí)行行，并記記錄執(zhí)行行時(shí)間，執(zhí)執(zhí)行者簽簽名。4、搶救病病人時(shí)，醫(yī)醫(yī)師下達(dá)達(dá)口頭醫(yī)醫(yī)囑，執(zhí)執(zhí)行者須

31、須大聲復(fù)復(fù)述一遍遍，經(jīng)下下達(dá)口頭頭醫(yī)囑的的醫(yī)師確確認(rèn)后執(zhí)執(zhí)行，搶搶救完畢畢，醫(yī)生生要補(bǔ)開(kāi)開(kāi)醫(yī)囑并并簽名。安安瓿留于于搶救后后再次核核對(duì)。 5、對(duì)有疑疑問(wèn)的醫(yī)醫(yī)囑必須須詢問(wèn)清清楚后，方方可轉(zhuǎn)抄抄和執(zhí)行行。（二）、服服藥、注注射、輸輸液查對(duì)對(duì)制度1、服藥、注注射、輸輸液前必必須嚴(yán)格格執(zhí)行“三查七七對(duì)”。三查查：擺藥藥后查；服藥、注注射、處處置前查查；注射射、處置置后查。七七對(duì)：對(duì)對(duì)床號(hào)、姓姓名、藥藥名、劑劑量、濃濃度、時(shí)時(shí)間、用用法。2、備藥前前要檢查查藥品質(zhì)質(zhì)量，水水劑、片片劑注意意有無(wú)變變質(zhì)，安安瓿、注注射液瓶瓶有無(wú)裂裂痕；密密封鋁蓋蓋有無(wú)松松動(dòng)；輸輸液袋有有無(wú)漏水水；藥液液有無(wú)混混濁和絮絮狀

32、物。過(guò)過(guò)期藥品品、有效效期和批批號(hào)如不不符合要要求或標(biāo)標(biāo)簽不清清者，不不得使用用。3、擺藥后后必須經(jīng)經(jīng)第二人人核對(duì)，方方可執(zhí)行行。4、易致過(guò)過(guò)敏藥物物，給藥藥前應(yīng)詢?cè)儐?wèn)有無(wú)無(wú)過(guò)敏史史；使用用毒、麻麻、精神神藥物時(shí)時(shí)，嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)麻醉藥藥品、第第一類(lèi)精精神藥品品管理規(guī)規(guī)定（衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)藥【220055】4338號(hào)文文件）。護(hù)護(hù)士要經(jīng)經(jīng)過(guò)反復(fù)復(fù)核對(duì)，用用后安瓿瓿及時(shí)交交回藥房房；給多多種藥物物時(shí)，要要注意有有無(wú)配伍伍禁忌。同同時(shí)，護(hù)護(hù)理部要要根據(jù)藥藥物說(shuō)明明書(shū)，規(guī)規(guī)范及健健全皮試試藥物操操作指引引及藥物物配伍禁禁忌表。5、發(fā)藥、注注射時(shí)，病病人如提提出疑問(wèn)問(wèn)，應(yīng)及及時(shí)檢查查，核對(duì)對(duì)無(wú)誤方方可執(zhí)

33、行行。6、輸液瓶瓶加藥后后要在標(biāo)標(biāo)簽上注注明藥名名、劑量量、并留留下安瓿瓿，經(jīng)另另一人核核對(duì)后方方可使用用。7、嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行床邊邊雙人核核對(duì)制度度。（三）、手手術(shù)病人人查對(duì)制制度1、手術(shù)室室接病人人時(shí)，應(yīng)應(yīng)查對(duì)科科別、住住院號(hào)、床床號(hào)、姓姓名、手手腕帶、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)名稱稱及部位位（左右右）及其其標(biāo)志，術(shù)術(shù)前用藥藥、輸血血前八項(xiàng)項(xiàng)結(jié)果、藥藥物過(guò)敏敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果與手手術(shù)通知知單是否否相符，手手術(shù)醫(yī)囑囑所帶的的藥品、物物品（如如CT、XX線片）。評(píng)評(píng)估病人人的整體體狀況及及皮膚情情況，詢?cè)儐?wèn)過(guò)敏敏史。2、手術(shù)護(hù)護(hù)士檢查查準(zhǔn)備手手術(shù)器械械是否齊齊全，各各種用品品類(lèi)別、規(guī)規(guī)格、質(zhì)質(zhì)量是否否

34、合乎要要求。病病人體位位擺放是是否正確確，盡可可能暴露露術(shù)野和和防止發(fā)發(fā)生墜床床和壓瘡瘡。3、手術(shù)人人員手術(shù)術(shù)前再次次核對(duì)科科別、住住院號(hào)、床床號(hào)、姓姓名、手手腕帶、性性別、年年齡、診診斷、手手術(shù)部位位、麻醉醉方法及及用藥、配配血報(bào)告告等。洗洗手護(hù)士士打開(kāi)無(wú)無(wú)菌包時(shí)時(shí)，查包包內(nèi)化學(xué)學(xué)指標(biāo)卡卡是否達(dá)達(dá)標(biāo)，凡凡體腔或或深部組組織手術(shù)術(shù)，手術(shù)術(shù)前和術(shù)術(shù)畢縫合合前洗手手護(hù)士和和巡回護(hù)護(hù)士都必必須嚴(yán)格格核對(duì)，共共同唱對(duì)對(duì)手術(shù)包包內(nèi)器械械、大紗紗墊、紗紗布、縫縫針等數(shù)數(shù)目，并并由巡回回護(hù)士即即時(shí)在手手術(shù)護(hù)理理記錄單單記錄并并簽名。術(shù)術(shù)前后包包內(nèi)器械械及物品品數(shù)目相相符，核核對(duì)無(wú)誤誤后，方方可通知知手術(shù)醫(yī)醫(yī)

35、師關(guān)閉閉手術(shù)切切口，嚴(yán)嚴(yán)防將異異物留于于體腔內(nèi)內(nèi)。4、手術(shù)切切除的活活檢標(biāo)本本，應(yīng)由由洗手護(hù)護(hù)士與手手術(shù)者核核對(duì)，建建立標(biāo)本本登記制制度，專專人負(fù)責(zé)責(zé)病理標(biāo)標(biāo)本的送送檢。（四）、輸輸血查對(duì)對(duì)制度依據(jù)衛(wèi)生部部臨床床輸血技技術(shù)規(guī)范范的要要求，制制訂抽血血交叉配配備查對(duì)對(duì)制度、取取血查對(duì)對(duì)制度、輸輸血查對(duì)對(duì)制度。1、抽血交交叉配血血查對(duì)制制度：（1）、認(rèn)認(rèn)真核對(duì)對(duì)交叉配配血單、病病人血型型驗(yàn)單、病病人床號(hào)號(hào)、姓名名、性別別、年齡齡、病區(qū)區(qū)號(hào)、住住院號(hào)。（2）、抽抽血時(shí)要要有2名名護(hù)士（一一名護(hù)士士值班時(shí)時(shí)，應(yīng)由由值班醫(yī)師協(xié)協(xié)助），一一人抽血血，一人人核對(duì)，核核對(duì)無(wú)誤誤后執(zhí)行行。（3）、抽抽血（交交叉

36、）后后須在試試管上貼貼條形碼碼，并寫(xiě)寫(xiě)上病區(qū)區(qū)（號(hào)）、床床號(hào)、病病人的姓姓名，字字跡必須須清晰無(wú)無(wú)誤，便便于進(jìn)行行核對(duì)工工作。（4）、血血液標(biāo)本本按要求求抽足血血量，不不能從正正在補(bǔ)液液肢體的的靜脈中中抽取。（5）、抽抽血時(shí)對(duì)對(duì)驗(yàn)單與與病人身身份有疑疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)應(yīng)與主管管醫(yī)生、當(dāng)當(dāng)值高級(jí)級(jí)責(zé)任護(hù)護(hù)士重新新核對(duì)，不不能在錯(cuò)錯(cuò)誤驗(yàn)單單和錯(cuò)誤誤標(biāo)簽上上直接修修改，應(yīng)應(yīng)重新填填寫(xiě)正確確化驗(yàn)單單及標(biāo)簽簽。2、取血查查對(duì)制度度到血庫(kù)取血血時(shí)，應(yīng)應(yīng)認(rèn)真核核對(duì)血袋袋上的姓姓名、性性別、床床號(hào)、血血袋號(hào)、血血型、輸輸血數(shù)量量、血液液有效期期，以及及保存血血的外觀觀，必須須準(zhǔn)確無(wú)無(wú)誤；血血袋須放放入鋪上上無(wú)菌巾巾的

37、治療療盤(pán)或清清潔容器器內(nèi)取回回。3、輸血查查對(duì)制度度：（1）、輸輸血前病病人查對(duì)對(duì)：須由由2名醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員核對(duì)交交叉配血血報(bào)告單單上病人人床號(hào)、姓姓名、住住院號(hào)、血血型、血血量，核核對(duì)供血血者的姓姓名、編編號(hào)、血血型與病病人的交交叉相容容試驗(yàn)結(jié)結(jié)果，核核對(duì)血袋袋上標(biāo)簽簽的姓名名、編號(hào)號(hào)、血型型與配血血報(bào)告單單上是否否相符，相相符的進(jìn)進(jìn)行下一一步檢查查。（2）、輸輸血前用用物查對(duì)對(duì)：檢查查袋血的的采血日日期，血血袋有無(wú)無(wú)外滲，血血液外觀觀質(zhì)量，確確認(rèn)無(wú)溶溶血、凝凝血塊，無(wú)無(wú)變質(zhì)后后方可使使用。檢檢查所用用的輸血血器及針針頭是否否在有效效期內(nèi)。血血液自血血庫(kù)取出出后勿振振蕩，勿勿加溫，勿勿放入冰冰

38、箱速凍凍，在室室溫放置置時(shí)間不不宜過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)。（3）、輸輸血時(shí)，由由兩名醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員（攜帶帶病歷及及交叉配配血單）共共同到病病人床旁旁核對(duì)床床號(hào)，詢?cè)儐?wèn)病人人姓名，查查看床頭頭卡，詢?cè)儐?wèn)血型型，以確確認(rèn)受血血者。（4）、輸輸血前、后后用靜脈脈注射生生理鹽水水沖洗輸輸血管道道，連續(xù)續(xù)輸用不不同供血血者的血血液時(shí)，前前一袋血血輸盡后后，用靜靜脈注射射生理鹽鹽水沖洗洗輸血器器，再繼繼續(xù)輸注注另外血血袋。輸輸血期間間，密切切巡視病病人有無(wú)無(wú)輸血反反應(yīng)。（5）、完完成輸血血操作后后，再次次進(jìn)行核核對(duì)醫(yī)囑囑、病人人床號(hào)、姓姓名、血血型、配配血報(bào)告告單、血血袋標(biāo)簽簽的血型型、血編編號(hào)、獻(xiàn)獻(xiàn)血者姓姓名、采采血日期

39、期，確認(rèn)認(rèn)無(wú)誤后后簽名。將將輸血記記錄單（交交叉配血血報(bào)告單單）貼在在病歷中中，并將將血袋送送回輸血血科（血血庫(kù)）至至少保存存一天。（五）、飲飲食查對(duì)對(duì)制度1、每日查查對(duì)醫(yī)囑囑后，以以飲食單單為依據(jù)據(jù)，核對(duì)對(duì)病人床床前飲食食標(biāo)志，查查對(duì)床號(hào)號(hào)、姓名名、飲食食種類(lèi)，并并向病人人宣傳治治療膳食食的臨床床意義。2、發(fā)放飲飲食前，查查對(duì)飲食食單與飲飲食種類(lèi)類(lèi)是否相相符。3、開(kāi)餐前前在病人人床頭再再查對(duì)一一次。4、對(duì)禁食食病人，應(yīng)應(yīng)在飲食食和床尾尾設(shè)有醒醒目標(biāo)志志，并告告訴病人人或家屬屬禁食的的原因和和時(shí)限。5、因病情情限制食食物的病病人，其其家屬送送來(lái)的食食物，需需經(jīng)醫(yī)護(hù)護(hù)人員檢檢查后方方可食用用。（

40、六）、供供應(yīng)室查查對(duì)制度度1、準(zhǔn)備器器械包時(shí)時(shí)，要查查對(duì)物品品名稱、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量及清清潔度。2、發(fā)器械械包時(shí)，要要查對(duì)名名稱、數(shù)數(shù)量及滅滅菌日期期。3、收器械械包時(shí)，要要查對(duì)名名稱、數(shù)數(shù)量、質(zhì)質(zhì)量、有有無(wú)破損損及清潔潔處理情情況。4、滅菌時(shí)時(shí)查溫度度、壓力力、時(shí)間間、滅菌菌后查滅滅菌效果果、指示示劑及有有無(wú)濕包包情況，達(dá)達(dá)到要求求后方可可發(fā)出。病歷書(shū)寫(xiě)基基本規(guī)范范與管理理制度病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)的基基本要求求一、病歷是是指醫(yī)務(wù)務(wù)人員在在醫(yī)療活活動(dòng)過(guò)程程中形成成的文字字、符號(hào)號(hào)、圖表表、影像像、切片片等資料料的總和和，包括括門(mén)（急急）診病病歷和住住院病歷歷。 二、 病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)是指指醫(yī)務(wù)人人員通過(guò)過(guò)問(wèn)診、

41、查查體、輔輔助檢查查、診斷斷、治療療、護(hù)理理等醫(yī)療療活動(dòng)獲獲得有關(guān)關(guān)資料，并并進(jìn)行歸歸納、分分析、整整理形成成醫(yī)療活活動(dòng)記錄錄的行為為。 三、 病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)當(dāng)客觀、真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時(shí)、完完整、規(guī)規(guī)范。 四、 住院病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使使用藍(lán)黑黑墨水、碳碳素墨水水，需復(fù)復(fù)寫(xiě)的病病歷資料料可以使使用藍(lán)或或黑色油油水的圓圓珠筆。計(jì)計(jì)算機(jī)打打印的病病歷應(yīng)當(dāng)當(dāng)符合病病歷保存存的要求求。 五、病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用中中文，通通用的外外文縮寫(xiě)寫(xiě)和無(wú)正正式中文文譯名的的癥狀、體體征、疾疾病名稱稱等可以以使用外外文。疾疾病診斷斷及手術(shù)術(shù)名稱編編碼要按按照國(guó)際際疾病分分類(lèi)（IICD-10）書(shū)書(shū)寫(xiě)。度度量衡單單位一

42、律律采用中中華人民民共和國(guó)國(guó)法定計(jì)計(jì)量單位位，例如如m（米米）、ccm（厘厘米）、mmm（毫毫米）、m（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、g（微克）等 。六、病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)當(dāng)規(guī)范使使用醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文文字工整整，字跡跡清晰，表表述準(zhǔn)確確，語(yǔ)句句通順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確確。七、書(shū)寫(xiě)過(guò)過(guò)程中出出現(xiàn)錯(cuò)字字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)用原原墨水筆筆雙線劃劃在錯(cuò)字字上，保保留原記記錄清楚楚、可辨辨，并注注明修改改時(shí)間，修修改人簽簽名。不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩蓋或去去除原來(lái)來(lái)的字跡跡。出現(xiàn)在病歷歷上的各各級(jí)醫(yī)師師職稱要要以醫(yī)院院的正式式聘任為為準(zhǔn)。上上級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員有有審查修修改下級(jí)級(jí)醫(yī)

43、務(wù)人人員書(shū)寫(xiě)寫(xiě)病歷的的責(zé)任。修修改時(shí)一一律用紅紅色墨水水筆并在在最后注注明修改改時(shí)間，簽簽署全名名，并保保持原記記錄清楚楚、可辨辨。具體要求如如下：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)書(shū)寫(xiě)的完完整病歷歷，經(jīng)其其上級(jí)醫(yī)醫(yī)師在全全面了解解病情的的基礎(chǔ)上上作認(rèn)真真修改簽簽字，每每頁(yè)修改改3處以以上的要要實(shí)習(xí)醫(yī)師重重抄后再再簽名（如如僅供教教學(xué)資料料使用，可可不歸檔檔保存）。主治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)及時(shí)審審閱進(jìn)修修醫(yī)師和和住院醫(yī)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的各項(xiàng)項(xiàng)記錄，每每頁(yè)修改改5處以以上或字字跡潦草草不可辨辨認(rèn)的應(yīng)應(yīng)令其重重抄后才才簽名。八、病歷應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照照規(guī)定的的內(nèi)容書(shū)書(shū)寫(xiě)，并并由相應(yīng)應(yīng)醫(yī)務(wù)人人員簽名名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人人員、試試用期醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員（畢業(yè)業(yè)

44、后第一一年及未未取得執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格的見(jiàn)習(xí)習(xí)醫(yī)師）書(shū)書(shū)寫(xiě)的病病歷，應(yīng)應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)過(guò)在本醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)合法執(zhí)執(zhí)業(yè)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員審閱、修修改并簽簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人人員由接接收進(jìn)修修的醫(yī)療療機(jī)構(gòu)根根據(jù)其勝勝任本專專業(yè)工作作的實(shí)際際情況認(rèn)認(rèn)定后書(shū)書(shū)寫(xiě)病歷歷。入院記錄、首首次病程程記錄、申申請(qǐng)會(huì)診診記錄、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科記錄錄、搶救救記錄、死死亡記錄錄、出院院（死亡亡）小結(jié)結(jié)、死亡亡病例討討論等重重要記錄錄應(yīng)有主主治醫(yī)師師或以上上醫(yī)師簽簽名。九、病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)一律律使用阿阿拉伯?dāng)?shù)數(shù)字書(shū)寫(xiě)寫(xiě)日期和和時(shí)間，采采用244小時(shí)制制記錄。各各項(xiàng)記錄錄必須有有完整日日期，按按“年、月月、日”方式書(shū)書(shū)寫(xiě)，急急診、搶搶救要具具體到時(shí)時(shí)分。如如

45、20112年33月4日日下午55時(shí)300分寫(xiě)成成“20112-003-004 17：30（月月、日、時(shí)時(shí)、分為為單位數(shù)數(shù)時(shí)，應(yīng)應(yīng)在數(shù)字字前加00）。十、對(duì)需取取得患者者書(shū)面同同意方可可進(jìn)行的的醫(yī)療活活動(dòng)（如如特殊檢檢查、特特殊治療療、手術(shù)術(shù)、麻醉醉、輸注注血制品品及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)性臨床床醫(yī)療等等），應(yīng)應(yīng)當(dāng)由患患者本人人簽署同同意書(shū)。患患者不具具備完全全民事行行為能力力時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其法定代代理人簽簽字；患患者因病病無(wú)法簽簽字時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由其其授權(quán)的的人員簽簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權(quán)權(quán)人無(wú)法法及時(shí)簽簽字的情情況下，可可由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人或或者授權(quán)權(quán)的負(fù)責(zé)責(zé)人簽字字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)護(hù)性

46、醫(yī)療療措施不不宜向患患者說(shuō)明明情況的的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)將有關(guān)關(guān)情況告告知患者者近親屬屬，由患患者近親親屬簽署署同意書(shū)書(shū)，并及及時(shí)記錄錄。患者者無(wú)近親親屬的或或者患者者近親屬屬無(wú)法簽簽署同意意書(shū)的，由由患者的的法定代代理人或或者關(guān)系系人簽署署同意書(shū)書(shū)。十一、診斷斷名稱應(yīng)應(yīng)確切、分分清主次次、順序序排列，主主要疾病病列于最最前，并并發(fā)癥列列于主要要疾病之之后，伴伴隨疾病病排列在在最后。診診斷除疾疾病名稱稱外，還還應(yīng)盡可可能包括括病因，疾疾病解剖剖部位和和功能的的診斷。對(duì)對(duì)病史清清楚、體體征明確確或已做做過(guò)特殊殊檢查、診診斷依據(jù)據(jù)充分者者，可直直接寫(xiě)“診斷”，不能能明確的的可寫(xiě)“初步診診斷”，記錄錄在人院院

47、記錄的的右下方方，如經(jīng)經(jīng)過(guò)多方方檢查，診診斷有誤誤可用“修正診診斷”或“最后診診斷”等，它它們是出出院時(shí)的的結(jié)論性性診斷，內(nèi)內(nèi)容應(yīng)與與出院小小結(jié)和住住院病歷歷首頁(yè)相相同。十二、各各種記錄錄結(jié)束時(shí)時(shí)應(yīng)簽全全名并清清楚易認(rèn)認(rèn)。十三、凡凡藥物過(guò)過(guò)敏者，應(yīng)應(yīng)在病歷歷的既往往史中注注明過(guò)敏敏藥物的的名稱。十四、人人院不足足24小小時(shí)出院院的病人人(包括括死亡者者)不能能隨意取取消住院院號(hào)，但但可不書(shū)書(shū)寫(xiě)人院院記錄，而而應(yīng)詳細(xì)細(xì)書(shū)寫(xiě)224小時(shí)時(shí)人出院院(死亡亡)記錄錄。病人人未辦人人院手續(xù)續(xù)在送病病房途中中或病房房、手術(shù)術(shù)室死亡亡，接診診或參加加現(xiàn)場(chǎng)搶搶救的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)參照照上述要要求在門(mén)門(mén)診或急急診病

48、歷歷上書(shū)寫(xiě)寫(xiě)記錄，病病人當(dāng)門(mén)門(mén)診或急急診死亡亡統(tǒng)計(jì)。十五、危重重患者護(hù)護(hù)理記錄錄和手術(shù)術(shù)清點(diǎn)記記錄按有有關(guān)要求求書(shū)寫(xiě)。十六、各種種專項(xiàng)記記錄(如如手術(shù)、手手術(shù)安全全核查、手手術(shù)清點(diǎn)點(diǎn)、有創(chuàng)創(chuàng)操作、麻麻醉及各各種影像像檢查等等)均應(yīng)應(yīng)按各專專業(yè)要求求書(shū)寫(xiě)。十七、輔輔助檢查查報(bào)告分分常規(guī)、生生化(包包括免疫疫、細(xì)菌菌學(xué)等化化驗(yàn)檢查查)、技技診檢查查等三大大類(lèi)粘貼貼，要求求按日期期順序呈呈疊瓦狀狀粘貼整整齊。門(mén)（急）診診病歷一、門(mén)（急急）診病病歷內(nèi)容容包括門(mén)門(mén)（急）診診病歷首首頁(yè)（門(mén)門(mén)（急）診診手冊(cè)封封面）、病病歷記錄錄、化驗(yàn)驗(yàn)單（檢檢驗(yàn)報(bào)告告）、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料等。 二、門(mén)（急急）診病病歷統(tǒng)

49、一一使用廣廣東省門(mén)門(mén)（急）診診病歷一一本通，封封面內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)包包括患者者姓名、性性別、出出生日期期、民族族、婚姻姻、既往往病史、藥藥敏史、醫(yī)醫(yī)保號(hào)、工工作單位位、職業(yè)業(yè)、通訊訊地址、聯(lián)聯(lián)系電話話、監(jiān)護(hù)護(hù)人姓名名、監(jiān)護(hù)護(hù)人與患患者關(guān)系系、聯(lián)系系地址、聯(lián)聯(lián)系電話話。接診醫(yī)院每每次記錄錄病史時(shí)時(shí)，接診診醫(yī)生必必須在通通用病歷歷的上方方注名就就診醫(yī)院院、就診診科別和和就診時(shí)時(shí)間，患患者先后后到同一一醫(yī)院不不同科室室或不同同醫(yī)院就就診時(shí)，接接診醫(yī)生生必須另另起一列列記載病病歷。三、門(mén)(急急)診病病歷記錄錄應(yīng)當(dāng)由由接診醫(yī)醫(yī)師在患患者就診診時(shí)及時(shí)時(shí)完成，記記錄要求求簡(jiǎn)明扼扼要、重重點(diǎn)突出出、文字字簡(jiǎn)煉、字字

50、跡清楚楚。主診診醫(yī)師要要嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行疫情情報(bào)告制制度，發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病除在病病歷上注注明外，必必須按規(guī)規(guī)定報(bào)告告，藥物物過(guò)敏史史必須填填寫(xiě)在病病歷封面面。四、急急診留觀觀記錄是是急診患患者因病病情需要要留院觀觀察期間間的記錄錄，重點(diǎn)點(diǎn)觀察期期間病情情變化和和診療措措施，記記錄簡(jiǎn)明明扼要，并并注明患患者去向向。搶救救危重患患者時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)搶救記記錄。門(mén)門(mén)（急診診）搶救救記錄書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容容及要求求按照住住院病歷歷搶救記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)內(nèi)容及及要求執(zhí)執(zhí)行。五、門(mén)門(mén)診病人人收住院院時(shí)需由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師填寫(xiě)寫(xiě)住院通通知書(shū)。六、門(mén)（急急）診病病歷記錄錄分為初初診病歷歷記錄和和復(fù)診病病歷記錄錄。 初診病歷記記錄

51、書(shū)寫(xiě)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括就診時(shí)時(shí)間、科科別、主主訴、現(xiàn)現(xiàn)病史、既既往史、陽(yáng)陽(yáng)性體征征、必要要的陰性性體征和和輔助檢檢查結(jié)果果、診斷斷及治療療意見(jiàn)和和醫(yī)師簽簽名等。 復(fù)診病歷記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)包括括就診時(shí)時(shí)間、科科別、主主訴、病病史、必必要的體體格檢查查和輔助助檢查結(jié)結(jié)果、診診斷、治治療處理理意見(jiàn)和和醫(yī)師簽簽名等。 急診病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)就診診時(shí)間應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。 （一）初診診病歷記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)內(nèi)容及及要求1、封面：患者姓姓名、性性別、出出生日期期、民族族、婚姻姻、既往往病史、藥藥敏史、醫(yī)醫(yī)保號(hào)、工工作單位位、職業(yè)業(yè)、通訊訊地址、聯(lián)聯(lián)系電話話、監(jiān)護(hù)護(hù)人姓名名、監(jiān)護(hù)護(hù)人與患患者關(guān)系系、聯(lián)系系地址、聯(lián)

52、聯(lián)系電話話。2、內(nèi)容：（1）首診診日期： 年、 月、 日，急急診要注注明 時(shí)時(shí)、 分分（年、月月、日、時(shí)時(shí)、分）。時(shí)時(shí)間以224小時(shí)時(shí)制和國(guó)國(guó)際記錄錄方式，月月、日、時(shí)時(shí)、分為為單位數(shù)數(shù)時(shí)，應(yīng)應(yīng)在數(shù)字字前加00。（2）就診診科別（3）主訴訴：主要要癥狀（或或體征）及及持續(xù)時(shí)時(shí)間。（4）病史史：本次次疾病的的起病日日期和主主要癥狀狀，簡(jiǎn)要要發(fā)病經(jīng)經(jīng)過(guò)和就就診前診診治情況況及與本本次疾病病有關(guān)的的既往史史。（5）體檢檢：一般般情況：急診病病人常規(guī)規(guī)測(cè)量TT、R、PP、BPP，一般般患者根根據(jù)病情情需要重重點(diǎn)選擇擇。陽(yáng)性性體征及及有助于于本病鑒鑒別診斷斷的陰性性體征。（6）輔助助檢查結(jié)結(jié)果。（7）診

53、斷斷：診斷斷或初步步診斷。（8）處理理意見(jiàn)：應(yīng)記錄錄使用的的藥品名名稱及使使用方法法。實(shí)驗(yàn)室室檢查和和輔助檢檢查項(xiàng)目目；進(jìn)一步步檢查措措施或建建議。會(huì)診、搶搶救、特特殊治療療、手術(shù)術(shù)及操作作、轉(zhuǎn)科科、轉(zhuǎn)院院記錄。休息方式，假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。（9）簽名名：經(jīng)治治醫(yī)師簽簽全名。（10）門(mén)門(mén)診手術(shù)術(shù)記錄參參照住院院病歷“手術(shù)記記錄”要求進(jìn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。（門(mén)門(mén)診手術(shù)術(shù)包括介介入、內(nèi)內(nèi)鏡、超超聲引導(dǎo)導(dǎo)下的診診斷治療療、人流流及婦科科門(mén)、急急診的各各項(xiàng)治療療等。如如為住院院病人，手手術(shù)記錄錄放在病病歷中統(tǒng)統(tǒng)一保管管，原則則上要求求電腦打打印。如如為門(mén)診診病人，手手術(shù)記錄錄可在門(mén)門(mén)診病歷歷上

54、手寫(xiě)寫(xiě)，參照照住院病病歷手術(shù)術(shù)記錄的的格式完完成。手手術(shù)記錄錄要求由由手術(shù)者者完成）（二）復(fù)診診病歷記記錄內(nèi)容容及要求求1、日期： 年、 月、 日，急急診要注注明時(shí)、分分。2、上次診診治后的的病情變變化和治治療反應(yīng)應(yīng)。3、體檢：重點(diǎn)記記錄原來(lái)來(lái)陽(yáng)性體體征的變變化和新新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)陽(yáng)性體征征。4、補(bǔ)充的的實(shí)驗(yàn)室室或其他他特殊檢檢查。5、診斷：對(duì)上次次已確診診的患者者，如無(wú)無(wú)變更，可可不再寫(xiě)寫(xiě)診斷；否則要要再次明明確診斷斷或?qū)懶扌拚\斷斷。6、處理、簽簽名與初初診病歷歷書(shū)寫(xiě)要要求相同同。七、門(mén)（急急）診病病歷記錄錄應(yīng)當(dāng)由由接診醫(yī)醫(yī)師在患患者就診診時(shí)及時(shí)時(shí)完成。記記錄要求求簡(jiǎn)明扼扼要、重重點(diǎn)突出出、文字字

55、簡(jiǎn)練、字字跡清楚楚。主診診醫(yī)師要要嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行疫情情報(bào)告制制度，發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病除在病病歷上注注明外，必必須按規(guī)規(guī)定報(bào)告告，藥物物過(guò)敏史史必須填填寫(xiě)在病病歷封面面。八、急診留留觀記錄錄是急診診患者因因病情需需要留院院觀察期期間的記記錄，重重點(diǎn)記錄錄觀察期期間病情情變化和和診療措措施，記記錄簡(jiǎn)明明扼要，并并注明患患者去向向。搶救救危重患患者時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)搶救記記錄。門(mén)門(mén)（急）診診搶救記記錄書(shū)寫(xiě)寫(xiě)內(nèi)容及及要求按按照住院院病歷搶搶救記錄錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)內(nèi)容及要要求執(zhí)行行。對(duì)辦理入院院者，應(yīng)應(yīng)按照住住院病歷歷的要求求對(duì)各項(xiàng)項(xiàng)記錄進(jìn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。未辦辦理入院院者，應(yīng)應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)留觀期期間的觀觀察記錄錄。包括括每

56、次診診察的日日期、急急危病人人的病情情變化、上上級(jí)醫(yī)師師的診查查指導(dǎo)意意見(jiàn)、搶搶救或治治療處理理方法、病病重、急急危患者者的病情情告知情情況及患患方簽名名等內(nèi)容容。住院病病歷一、住院病病歷內(nèi)容容包括住住院病案案首頁(yè)、入入院記錄錄、病程程記錄、手手術(shù)同意意書(shū)、麻麻醉同意意書(shū)、輸輸血治療療知情同同意書(shū)、特特殊檢查查（特殊殊治療）同同意書(shū)、手手術(shù)護(hù)理理記錄單單、病危危（重）通通知書(shū)、醫(yī)醫(yī)囑單、輔輔助檢查查報(bào)告單單、體溫溫單、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像檢查資資料、病病理資料料、護(hù)理理記錄、出出院記錄錄（或死死亡記錄錄）等。二、入院記記錄是指指患者入入院后，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通過(guò)過(guò)問(wèn)診、查查體、輔輔助檢查查獲得有有關(guān)資料

57、料，并對(duì)對(duì)這些資資料歸納納分析書(shū)書(shū)寫(xiě)而成成的記錄錄?？煞址譃槿朐涸河涗?、再再次或多多次入院院記錄、224小時(shí)時(shí)內(nèi)入出出院記錄錄、244小時(shí)內(nèi)內(nèi)入院死死亡記錄錄。 入院記錄、再再次或多多次入院院記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)于患患者入院院后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成（包包括有處處方權(quán)醫(yī)師師的審核核簽字）；24小小時(shí)內(nèi)入入出院記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)于患者者出院后后24小小時(shí)內(nèi)完完成，224小時(shí)時(shí)內(nèi)入院院死亡記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)于患者者死亡后后24小小時(shí)內(nèi)完完成。 三、入院記記錄的要要求及內(nèi)內(nèi)容 （一）患者者一般情情況包括括：姓名名、性別別、年齡齡、民族族、婚姻姻狀況、出出生地、職職業(yè)、入入院日期期、記錄錄日期、病病史陳述述者。 （二）主訴訴：

58、是指指促使患患者就診診的主要要癥狀（無(wú)無(wú)癥狀時(shí)時(shí)可寫(xiě)體體征）及及持續(xù)時(shí)時(shí)間。（三）現(xiàn)病病史：是是指患者者本次疾疾病的發(fā)發(fā)生、演演變、診診療等全全過(guò)程的的詳細(xì)情情況，應(yīng)應(yīng)當(dāng)按時(shí)時(shí)間順序序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)內(nèi)容包括括：起病病誘因、主主要癥狀狀特點(diǎn)及及其發(fā)展展變化情情況、伴伴隨癥狀狀；發(fā)病病后診療療經(jīng)過(guò)及及結(jié)果；睡眠、飲飲食等一一般情況況的變化化，以及及與鑒別別診斷有有關(guān)的陽(yáng)陽(yáng)性或陰陰性資料料等。 1.發(fā)病情情況：記記錄發(fā)病病的時(shí)間間、地點(diǎn)點(diǎn)、起病病緩急、前前驅(qū)癥狀狀、可能能的原因因或誘因因。2.主要癥癥狀特點(diǎn)點(diǎn)及其發(fā)發(fā)展變化化情況：按發(fā)生生的先后后順序描描述主要要癥狀的的部位、性性質(zhì)、持持續(xù)時(shí)間間、程度度、

59、緩解解或加劇劇因素，以以及演變變發(fā)展情情況。3.伴隨癥癥狀：記記錄并描描述伴隨隨癥狀與與主要癥癥狀之間間的相互互關(guān)系。4.發(fā)病以以來(lái)診治治經(jīng)過(guò)及及結(jié)果：記錄患患者發(fā)病病后到入入院前，在在院內(nèi)、外外接受檢檢查與治治療的詳詳細(xì)經(jīng)過(guò)過(guò)及效果果。對(duì)患患者提供供的藥名名、診斷斷和手術(shù)術(shù)名稱需需加引號(hào)號(hào)（“”）以以示區(qū)別別。5.發(fā)病以以來(lái)一般般情況：簡(jiǎn)要記記錄患者者發(fā)病后后的精神神狀態(tài)、睡睡眠、食食欲、大大小便、體體重等情情況。6與本次次疾病雖雖無(wú)緊密密關(guān)系、但但仍需治治療的其其他疾病病情況，可可在現(xiàn)病病史后另另起一段段予以記記錄。（四）既往往史：是是指患者者過(guò)去的的健康和和疾病情情況。內(nèi)內(nèi)容包括括既往一

60、一般健康康狀況、疾疾病史、傳傳染病史史、預(yù)防防接種史史、手術(shù)術(shù)外傷史史、輸血血史、食食物及藥藥物過(guò)敏敏史等。凡藥物過(guò)敏敏者，應(yīng)應(yīng)在病歷歷的既往往史中用用紅筆注注明過(guò)敏敏藥物的的名稱。電電腦打印印的入院院記錄及及首頁(yè)，藥藥物過(guò)敏敏者，應(yīng)應(yīng)在過(guò)敏敏藥物及及過(guò)敏源源下劃紅紅線以作作標(biāo)識(shí)。（五）個(gè)人人史，婚婚育史、月月經(jīng)史，家家族史。1、個(gè)人史史：記錄錄出生地地及居留留地，生生活習(xí)慣慣及有無(wú)無(wú)煙、酒酒、藥物物或特殊殊嗜好，有有應(yīng)注明明程度，職職業(yè)與工工作條件件及有無(wú)無(wú)工業(yè)毒毒物、粉粉塵、放放射性物物質(zhì)接觸觸史，有有無(wú)冶游游史。嬰嬰幼兒記記錄喂養(yǎng)養(yǎng)史。2、婚育史史、月經(jīng)經(jīng)史：婚婚姻狀況況、結(jié)婚婚年齡、配