首營(yíng)企業(yè)首營(yíng)品種合格供貨方審批表2

1、首營(yíng)企業(yè)審批表編號(hào)：企業(yè)名稱詳細(xì)地址經(jīng)營(yíng)范圍郵政編碼E-mail聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營(yíng)贊成證復(fù)印件GMP（GSP）證書復(fù)印件索營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件取資醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)贊成證料二類醫(yī)療器械備案表食品經(jīng)營(yíng)贊成證原印章備案表及隨貨同行單（票）樣式開票資料開戶銀行及銀行賬號(hào)銷售人員法人委托書原件銷售人員身份證復(fù)印件銷售人員資格證書復(fù)印件銷售人員無(wú)不良行為記錄證明購(gòu)貨合同質(zhì)保協(xié)議或質(zhì)量條款填表日期：藥品生產(chǎn)企業(yè)種類藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)傳真有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期

2、：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取有效期：到期重新索取采購(gòu)員意見采買員（簽字）：年月日審核意見質(zhì)量管理員（簽字）：年月日審贊成作為供貨方批意不同樣樣意作為供貨方見企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日附資料：贊成證營(yíng)業(yè)執(zhí)照認(rèn)證證書供貨企業(yè)基本情況介紹。上述復(fù)印件必定加蓋供貨單位紅章。憂如時(shí)填寫“首營(yíng)品種審批表”所附資料可兼用。首營(yíng)品種審批表填表日期：年月日藥品編碼通用名稱（劑型）商品名稱規(guī)格企業(yè)名稱藥品性能、質(zhì)量、用途、療效、功能主治等情況贊成文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有效期藥品生產(chǎn)也許進(jìn)口贊成證明文件切合不切合包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書切合不切合存儲(chǔ)條件質(zhì)檢報(bào)告書有

3、無(wú)GMP認(rèn)證是否企業(yè)可否列入合格供貨方是否物價(jià)性質(zhì)批發(fā)價(jià)零售價(jià)采買員建議簽字：年月日質(zhì)量管理員建議簽字：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人建議簽字：年月日合格供貨方檔案表編號(hào)：填表日期：企業(yè)名稱藥品生產(chǎn)企業(yè)詳細(xì)地址經(jīng)營(yíng)范圍郵政編碼E-mail種類藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話藥品經(jīng)營(yíng)贊成證復(fù)印件有效期：到期重新索取GMP（GSP）證書復(fù)印件有效期：到期重新索取營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件有效期：到期重新索取索醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)贊成證有效期：到期重新索取取二類醫(yī)療器械備案表有效期：到期重新索取資料食品經(jīng)營(yíng)贊成證有效期：到期重新索取原印章備案表及隨貨同行單（票）樣式有效期：到期重新索取開票資料有效期：到期重新索取開戶銀行及銀行賬號(hào)有效

4、期：到期重新索取銷售人員法人委托書原件有效期：到期重新索取銷售人員身份證復(fù)印件有效期：到期重新索取銷售人員資格證書復(fù)印件有效期：到期重新索取銷售人員無(wú)不良行為記錄證明有效期：到期重新索取購(gòu)貨合同有效期：到期重新索取質(zhì)保協(xié)議或質(zhì)量條款有效期：到期重新索取產(chǎn)主要產(chǎn)品：質(zhì)量情況：品狀況審核意見質(zhì)量管理員（簽字）：年月日審批贊成作為合格供貨方意見不同樣樣意作為合格供貨方企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日附資料：贊成證營(yíng)業(yè)執(zhí)照認(rèn)證證書供貨企業(yè)基本情況介紹。上述復(fù)印件必定加蓋供貨單位紅章。憂如時(shí)填寫“首營(yíng)品種審批表”所附資料可兼用。藥品銷售人員資格確認(rèn)表編號(hào)：日期：年月日單位聯(lián)系電話姓名性別學(xué)歷身份證號(hào)藥品專業(yè)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)情況有無(wú)不良品行記錄供貨單位建議負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：備注首營(yíng)企業(yè)名單序號(hào)供應(yīng)商名稱備注首營(yíng)企業(yè)資料奉化市永晟大藥房首營(yíng)品種審批表奉化市永晟大藥房藥品銷售人員資格