醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室感染防控評(píng)估工具

1、附件 6重癥監(jiān)護(hù)室（病房）感染防控評(píng)估工具醫(yī)院名稱(chēng) 總分 檢查日期： 年 月 日項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分檢查方式組織 管理 10分1.建立完善的ICU醫(yī)院感染相關(guān)制度，實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，全面負(fù) 責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作。制定并不斷完善本科室的感染管理相關(guān)制度及 各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，并落實(shí)于診療、護(hù)理工作實(shí)踐中。4查看記錄 查看現(xiàn)場(chǎng)2.醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)分工明確，監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 落實(shí)情況。3查看記錄 查看現(xiàn)場(chǎng)3每月自查1次，每月或每季度召開(kāi)感控專(zhuān)題培訓(xùn)會(huì)議或院感知識(shí)學(xué)習(xí)1次， 總結(jié)分析醫(yī)院感染情況，查找工作存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)方案。3查看記錄 查看現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境 管理 10分1

2、.ICU應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域。布局合理，以潔污分開(kāi)為 原則，設(shè)有醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用 房等區(qū)域，各區(qū)域應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，專(zhuān)區(qū)專(zhuān)用。2現(xiàn)場(chǎng)查看，有工作人員通 道、患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出通道、醫(yī) 療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)通道。2.ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域的溫度應(yīng)維持在24C1.5C, 相對(duì)濕度應(yīng)維持在30%60%。配備空氣凈化或消毒裝置，2現(xiàn)場(chǎng)查看3.具備足夠的非手觸式洗手、干手設(shè)施、速干手消毒劑，應(yīng)使用一次性包裝 的皂液，干手用品應(yīng)使用一次性干手紙巾;單間每床1套;每床應(yīng)配備速干手消 毒劑。4現(xiàn)場(chǎng)查看4醫(yī)療區(qū)域每床使用面積不少于15m2，床間距1m,床與床

3、之間最好用屏障 分隔。應(yīng)至少配備1個(gè)單間病室（房）使用面積應(yīng)18 m。有條件時(shí)可配備2現(xiàn)場(chǎng)查看12間負(fù)壓隔離病房。人員 管理 20分1.ICU應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練、具備獨(dú)立工作能力的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員， 護(hù)士人數(shù)與實(shí)際床位數(shù)之比不應(yīng)低于3:1。4現(xiàn)場(chǎng)查看2.應(yīng)針對(duì)ICU醫(yī)院感染特點(diǎn)建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度（包括所有工 作人員，如醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修/規(guī)培/實(shí)習(xí)生、保潔員等）。上崗后每年應(yīng)接受 醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并考核合格。4查看記錄 查看現(xiàn)場(chǎng)3.工作人員進(jìn)入ICU穿專(zhuān)用工作服、洗手，應(yīng)保持工作服的清潔，定期更換。 工作人員因事外出，必須換衣或穿外出衣。4現(xiàn)場(chǎng)查看4.醫(yī)務(wù)人

4、員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，實(shí)施職業(yè)安全防護(hù)，所需的防護(hù)用品 配備齊全，方便取用，職業(yè)暴露后處理、操作規(guī)范；應(yīng)知曉病區(qū)內(nèi)所有耐藥 菌患者的床位分布及耐藥類(lèi)型，應(yīng)知曉并熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程。醫(yī)務(wù) 人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范及手衛(wèi)生規(guī)范，正確掌握洗手的時(shí)機(jī)。4現(xiàn)場(chǎng)查看2名醫(yī)務(wù)人員診 療操作5嚴(yán)格探視制度，集中探視時(shí)間,限制探視人數(shù)，做好家屬探訪制度教育；探 視者應(yīng)穿專(zhuān)用探視服或隔離衣，探視服專(zhuān)床專(zhuān)用；必要時(shí)可換鞋或穿鞋套， 戴帽子、口罩。探視者進(jìn)入ICU前、離開(kāi)ICU后應(yīng)洗手或用手消毒劑消毒 雙手。4現(xiàn)場(chǎng)查看消毒 隔離 20分1.每日進(jìn)行空氣消毒2次，醫(yī)療區(qū)域可定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每天至少通風(fēng)2次，

5、30 分鐘/次。如ICU安裝空氣凈化系統(tǒng)，出、回風(fēng)口應(yīng)每周清潔消毒12次，每 日檢查凈化設(shè)備的溫度、濕度等，做好空氣潔凈設(shè)備的維護(hù)與監(jiān)測(cè)，保持潔 凈設(shè)備的有效性。4查看資料，不同空氣消毒方 法要有相應(yīng)的記錄?？諝鉂?凈設(shè)備有回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)清 潔和更換記錄，有過(guò)濾器更 換記錄。2.醫(yī)療區(qū)域的物體表面（護(hù)士站臺(tái)面、病歷夾、電話(huà)按鍵、電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo) 等）、患者的床欄、床旁桌、床頭柜應(yīng)每天清潔消毒12次，達(dá)到中水平消毒。 當(dāng)被患者的血液、體液、排泄物、分泌物等污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清潔并消毒。床 單位終末消毒。地面應(yīng)每天清潔消毒12次。多重耐藥菌等醫(yī)院感染暴發(fā)或4現(xiàn)場(chǎng)查看流行期間，應(yīng)增加每日的清潔消毒頻次。3.

6、般性診療器械（如聽(tīng)診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）宜專(zhuān)床專(zhuān)用；如 交叉使用應(yīng)一用一消毒。普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、 輸液泵、氧氣流量表等）手頻繁接觸的表面、交叉使用的醫(yī)療設(shè)備（如超聲 診斷儀、除顫儀、心電圖機(jī)等）表面不直接接觸患者的部分，應(yīng)每天清潔消 毒12次；普通患者交叉使用的醫(yī)療設(shè)備表面直接接觸患者的部分，應(yīng)每位 患者使用后立即清潔消毒。多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設(shè) 備應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，或一用一消毒。4現(xiàn)場(chǎng)查看4呼吸機(jī)外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒12次。呼吸機(jī)外部管路及配件應(yīng)一人一 用一消毒或滅菌，或使用一次性外部管路，長(zhǎng)期使用者應(yīng)每周更換。呼吸機(jī) 內(nèi)部管路的消毒按照

7、廠家說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。4現(xiàn)場(chǎng)查看5.醫(yī)療廢物處理應(yīng)符合醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例的要求。4查看記錄（轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄） 現(xiàn)場(chǎng)查看防控 措施 20分1.呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)則應(yīng)及時(shí)更換；呼吸機(jī)濕 化罐內(nèi)加入無(wú)菌水，24小時(shí)徹底更換一次，濕化罐及濾紙應(yīng)每周更換；螺紋 管冷凝水應(yīng)及時(shí)清除，集水瓶應(yīng)垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒 流。4現(xiàn)場(chǎng)查看2對(duì)中心靜脈置管穿刺點(diǎn)覆蓋的無(wú)菌紗布每2天更換1次、無(wú)菌透明敷料每 周更換1-2次，若有潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換；必要時(shí)行導(dǎo)管尖端微生 物病原學(xué)檢測(cè)。4現(xiàn)場(chǎng)查看3保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿 液逆流。妥善固定尿管

8、，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平， 避免接觸地面，防止逆行感染。每日清潔或沖洗尿道口，必要時(shí)留取尿液行 微生物病原學(xué)檢測(cè)。4現(xiàn)場(chǎng)查看4.對(duì)于有侵入性操作的患者（如中央導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)及氣管插管等操 作），應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)估，盡早拔管或脫機(jī)。4現(xiàn)場(chǎng)查看評(píng)估表5.加強(qiáng)多重耐藥菌管理，落實(shí)隔離措施及制度。感染病人與非感染病人應(yīng)分 開(kāi)安置，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，對(duì)特殊感染患者（含確定或高度疑似多重 耐藥菌感染或定植）應(yīng)單獨(dú)安置，并設(shè)醒目標(biāo)識(shí)。建立物理屏障和行為屏障 的有效隔離4現(xiàn)場(chǎng)查看（病例、用物、標(biāo) 識(shí)等）監(jiān)測(cè) 管理 20分1每季度對(duì)物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院

9、感 染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境的消毒方法改變時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 并將監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋ICU。2查看查看記錄（檢驗(yàn)單）、 現(xiàn)場(chǎng)查看（環(huán)境清潔狀況）2.ICU有空氣凈化設(shè)備應(yīng)有清潔保養(yǎng)更換記錄。定期檢查回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)，宜 每周清潔1次，每年更換1次。新風(fēng)機(jī)組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效 過(guò)濾器宜1月2月更換一次；中效過(guò)濾器宜每周檢查，3個(gè)月更換一次； 亞高效過(guò)濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。末端高效過(guò)濾器宜每 年檢查1次，當(dāng)阻力超過(guò)設(shè)計(jì)初阻力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時(shí)宜更換。2查看查看記錄（各項(xiàng)記錄本）3.常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原微生物等，并 做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)相關(guān)信息的記錄。2查看查看記錄:查看統(tǒng)計(jì)報(bào)表4.開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染 （CLABSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)。每季度總 結(jié)分析目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率、呼吸機(jī)相關(guān) 肺炎發(fā)病率、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率及多重耐藥菌感染檢出率等相關(guān) 數(shù)據(jù)。6查看查看記錄:目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案2分；監(jiān) 測(cè)基礎(chǔ)資料2分；監(jiān)測(cè)分析 報(bào)告2分5落實(shí)ICU醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別醫(yī)院 感染暴發(fā)，實(shí)施有效的干