氣管內(nèi)異物取出方法的選擇

1、優(yōu)選文檔我是這樣取出氣管內(nèi)異物1，氣管異物是ENT急癥之一。少兒最多，異物一經(jīng)吸入，自行咳出之可能性能極小，若失時治療常危及生命。我科隨機統(tǒng)計329例氣管異物;男225，女100年齡：4月12歲，2歲以內(nèi)占41，6，5歲以內(nèi)占60。異物種類：蠶豆106例，花生60例，刀豆32例，黃豆24例，玉米24例，瓜子23例，棗仁6例，松子15例，金屬6，（圖丁、螺絲丁、大頭針、繡花針）14，石頭（1，51，21，0mm）1，錐梨果，蛔蟲、，塑料筆套玻璃、螃蟹、各1，螞蟥6，扣子2，酸絞果核4、氣球2。植物性異物占91，5。就診時間：立刻就診5例，110天180例1130天125例，30天以上者19例。異

2、物所在部位：右支氣管175例，左支氣管26例，總氣管110例，兩側(cè)支氣管18例。并發(fā)癥：術(shù)前3度呼吸困難6例（酸絞果核、氣球）。2度呼吸困難302例，肺不張58例，肺炎8例，縱隔氣腫3例，術(shù)后頸皮下氣腫6例。喉水腫致喉擁堵行氣管切開術(shù)2例。氣胸1例。方法和結(jié)果：麻醉：表麻加冬眠165例，全麻（Y羥基丁酸鈉）164例。取出方法：直達喉鏡下取出3例，經(jīng)口支氣管鏡和內(nèi)窺鏡下下取出166例，氣管切開取出135例。自己咳出18例，開胸2例，死亡5例。2，診斷：呼吸道異物常因擁堵性吸入性呼吸困難窒息死亡，提前明確診斷很重要，要求患者家屬供應正確的異物吸入病史，及時進行有關(guān)檢查，包括聽診。X線檢查，正確判斷

3、，對可疑氣管、支氣管異物，應英勇思疑謹慎消除。第一病史很重要，病史明確者，診斷一般多無困難，如病史必然，雖無任何癥狀，亦應作內(nèi)窺鏡檢查。但在農(nóng)村少兒居住分別，特別是少兒給幼兒喂食，家長不用然在場，故有時不能夠夠供應的確的異物吸入史，癥狀不明顯者，應住院觀查，在觀查時期，如一般情況優(yōu)異，應停止抗菌素藥物。呼吸道異物多為植物性，發(fā)病后多可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、有痰、氣急或其他癥狀。病史可疑，僅有低熱，胸部有小片模糊影者，應作內(nèi)窺鏡檢查。氣管或支氣管有活動性聲響，呼吸時可聞有異物沖擊聲，雖胸透可無異常，亦可疑診進行內(nèi)鏡檢查確認。支氣管異物，最常有的癥狀是呼吸困難和咳嗽，若是氣管粘膜被刺激發(fā)生腫脹，惹起支氣

4、管炎、肺炎、肺膿腫或膿胸，而出現(xiàn)咳血，咳膿痰、胸痛。但有時是沒有癥狀，除了聽診可發(fā)現(xiàn)異物側(cè)呼吸音減低外，x胸透有重要的診斷意義，金屬類異物能直接看到不透射影像，易于診斷，若非金屬類異物完好擁堵支氣管，就會發(fā)生肺不張，也易診斷，若疑異物不完好擁堵，就要依靠異物的間接征象來判斷，如有沒有異物？異物在那一側(cè)？胸透時發(fā)現(xiàn)縱隔移位和右側(cè)肺氣腫，不依靠病史和癥狀，也可診斷為右側(cè)支氣管異物。其他若大量氣胸，大量胸腔積液，已把縱隔推向?qū)?cè)，胸膜粘連把縱隔固定在偏離位，不受呼氣和吸氣的影響，只有大葉肺不張時，既有移位又有搖動。肺氣腫的表現(xiàn)是肺紋理稀罕，透明度增強。所以肺氣腫和縱隔擺動是植物性支氣管異物不完好擁堵

5、的X線下的重要象征，即肺氣腫的一側(cè)是異物側(cè)，該側(cè)的膈肌運動減弱，呼氣時，縱隔向非異物側(cè)搖動，吸氣時又擺回原位。所以臨床醫(yī)師應親自參加看透視。最常有的癥狀是咳嗽和吸入性呼吸困難。對臨床思疑支氣管異物的少兒進行CT掃描的指征，文件中存在較大的爭議。閻承先1認為在診斷支氣管的X線透過性異物中的作用其實不理想，要明確異物的診斷仍必定進行支氣管鏡檢查。郭溁等7認為冠狀CT掃描可作為小兒支氣管異物的首選檢查方法。Skoulakis等8認為CT掃描僅合用于合并支氣管穿孔等經(jīng)過選擇的患者。Tokar等3認為盡管CT掃描有時可發(fā)現(xiàn)在X線平片上不能夠發(fā)現(xiàn)的異物，但不能夠?qū)T作為氣管、支氣管異物最初的診斷方法，C

6、T有助于對病史、體征和放射線表現(xiàn)不典型的診斷延緩的患者進行鑒別診斷。Ayed等9對少兒呼吸道異物診斷中常用的臨床和影像學指標進行臨床流行病學議論，表示聽診呼吸音不對稱和胸部X線攝片的敏感度分別為80和66，特異度分別為72和51；.優(yōu)選文檔而癥狀、體征和胸部X線攝片聯(lián)合應用的敏感度和特異度分別為61和83。這表示少兒支氣管異物的診斷迄今還沒有滿意的方法，提高少兒支氣管異物的術(shù)前檢出率、減少診斷性支氣管鏡術(shù)帶來的風險成為亟待解決的問題。本文的初步觀察表示，CT掃描在少兒支氣管異物的診斷中最明顯的優(yōu)點和最具診斷價值之處在于能較為清楚的顯示異物的直接征象從而獲得異物存在的憑據(jù)，且擁有較高的敏感性，對

7、相對快速和正確的診斷、較為明確的定位、減少誤診和漏診、防范不用要的支氣管鏡檢查、防范醫(yī)療瓜葛有重要的臨床合用價值。我們領悟，CT仿真內(nèi)鏡(CTVirtualendoscopy，CTVE)CTVE重建技術(shù)可正確對氣管支氣管異物的大小、地址等做出難確判斷。國內(nèi)外對成人氣管支氣管疾病方面多有報道。由于CTVB能夠顯示、級支氣管，而異物多位于主支氣管及段支氣管，故能夠供應正確的、清楚的圖像。仿真內(nèi)窺鏡成像對異物的形狀、性質(zhì)無特異性，但是準確度高對氣管支氣管異物為耳鼻喉科急癥，如病情緊急，不能強求明確診斷，宜趕忙行支氣管鏡檢查術(shù)。所以CT掃描可作為診斷中存在困難的可疑支氣管異物的少兒患者的主要輔助診斷方

8、法，對病史、體征和老例X線表現(xiàn)不典型的患者有重要的診斷價值，而對依照臨床表現(xiàn)和一般X線檢查能夠明確診斷的患者，則一般不用行CT掃描。鑒別診斷1）.支氣管哮喘常有喘息發(fā)生史，有喘鳴性呼氣性呼吸困難，重者端坐呼吸，經(jīng)氨茶堿或激素治療后，癥狀多半在短時期內(nèi)即可緩解，此類藥物對呼吸道異物所致的呼吸困難則無效。2）.支氣管炎及肺炎支氣管異物極易誤診為肺炎，但肺炎常有上呼吸道感染史及發(fā)熱等癥狀，肺部常有粗，細啰音，而無明顯的單側(cè)呼吸音降低，且抗生素治療后炎癥很快控制，病情好轉(zhuǎn)。3）其他在嬰兒的呼吸道異物中，要注意防范將食道異物誤診為氣管異物，因嬰兒的呼吸道和消化道異物都可造成呼吸道擁堵癥狀，筆者曾遇到一例

9、2個月的嬰兒，其母喂其蠶豆此后，發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難和嗆咳而以呼吸道異物住院，胸透無異常發(fā)現(xiàn)，立刻用直達喉鏡挑起會厭，見一半蠶豆嵌于食道入口，取出蠶豆后癥狀消失。4，手術(shù)方法：1）正確選擇手術(shù)機會很重要，手術(shù)機會的確定主要依照患者的呼吸和全身情況。呼吸困難嚴重者應立刻手術(shù)，呼吸尚平穩(wěn)者，若全身情況好，可酌情準備后再行手術(shù)，如估計鉗取有必然難度的異物，合適的術(shù)前準備尚屬必要，若全身情況較差伴有併發(fā)癥時，可積極辦理并發(fā)癥后，隨即進行手術(shù)。有18例氣管異物就是在觀查過程中自己咳出的。為認識病人缺氧情況，在搶救中可應專心電、血氧飽和度監(jiān)測，以便及時采用相應措施，減少手術(shù)的危險性。2）術(shù)前準備：禁食4小時，

10、對術(shù)中的危險性和可能發(fā)生的不測應有充分準備并告訴家屬，同時應作好應變和搶救的充分準備，包括認識異物的種類及其特點，選擇所需要的喉鏡、支氣管鏡、支纖鏡等及合宜的異物鉗。全面認識患者的全身情況。3）選擇麻醉方法：由于呼吸道有異物擁堵，有不同樣程度的缺氧與二氧化碳存儲，全麻會加重呼吸道的負擔，應依照患兒情況異物種類決定，不宜強求一致。一般在3歲以內(nèi)異物易取出者多項選擇擇冬眠加局麻，其優(yōu)點是術(shù)時不長，術(shù)后聲帶反應輕，恢復快。有些喉部或氣管內(nèi)活動性異物，也可在無麻下直接喉鏡下取出，術(shù)者可借助患兒咳嗽反射強烈，有助異物之激動，且患兒清醒，術(shù)后無需特別護理，只要在術(shù)前先給氧5分鐘，以糾正缺氧，術(shù)中專人監(jiān)護患

11、兒之呼吸與循環(huán)，如有意外，及時作緊急辦理。若是年齡大或異物過大取出困難最好選擇全麻比較安全，其優(yōu)點是患兒在沉寂狀態(tài)下，手術(shù)能保持優(yōu)異的體位。有利于操作，肌肉較松馳，能減少因喉水腫而須昨氣管切開術(shù)的發(fā)生率，能減少手術(shù)操作與器械刺激惹起的迷走神經(jīng)反射，術(shù)時有麻醉師觀查病人，術(shù)者可專心于操作。.優(yōu)選文檔4），取出方法：（1）異物取除方法很多，在采用時應依照安全、有效、并發(fā)癥少的原則達喉鏡下守株待兔式取出，以直接喉鏡挑起會厭，裸露聲門。用鱷口式異物鉗伸入氣管下段，上下張開鉗口子呼氣或咳嗽時，在異物隨氣流上沖的剎時，夾住異物取出。而對瓜子等較扁平的異物，出聲門時應將夾有異物的鉗口轉(zhuǎn)變，位異物的最大橫徑與

12、聲門裂平行，以減少阻力，防范異物因受聲帶阻截而零散聲帶傷害略微，操作簡單，時間短，并發(fā)正少。2）若異物較大，經(jīng)過聲門困難，中途易滑脫，嵌頓在聲門下惹起窒息，只好采用化整為零的方法分次鉗取。3）較大而不能夠分次鉗取者，可將支氣管鏡前端盡量湊近異物，鉗夾異物后，連同氣管鏡一并拉出，同時準備好直達喉鏡，以防異物零散于聲門下時措手不及，很多蠶豆都用此法完成。若4）異物較大，不能夠夾碎不易經(jīng)過聲門者，可考慮行氣管切開取出。當患側(cè)異物取出后，對兩側(cè)支氣管均應全面仔細檢查，防范異物存留。個別病例，雖有異物史，而體征不明顯，疑異物很小，可觀察等待其咳出。5）有些特別異物如酸絞果核、干蠶豆又大又硬又滑，在氣管中

13、仃留數(shù)天即可膨脹比原體積大，緊嵌于氣管中，其皮難破，其核難碎，術(shù)時過長極易惹起窒息，立刻插管搶救未成功者有2例。只幸好氣管切開下伸入自制拉鉤將異物拉到聲門下從氣管切口取出。有一例患兒因果核因濕化脹大，被移置固定于聲門下，立刻緊急氣管切開后從切口內(nèi)取出。故術(shù)前要準備好所有搶救措施，搶救藥品、氧氣、人工呼吸、氣管切開等，穩(wěn)當安排好人力分派。6）有一例術(shù)中傷害支氣管壁，并發(fā)皮下氣腫、氣胸發(fā)生呼吸困難，遂停止手術(shù)從鏡內(nèi)給氧。胸透右肺被壓縮2/3，立請胸外科排氣后再次鏡下取出異物。7）氣管內(nèi)園珠筆帽，因帽壁很薄，帽口向上，將該側(cè)支氣管堵住，造成肺不張，加之氣管粘膜腫脹，有時在鏡下很難發(fā)現(xiàn)，這時可將氣管鏡

14、頂端的鏡唇前緣將氣管粘膜輕輕外推，即可使帽邊緣裸露，立刻伸入倒齒鰐魚鉗或較為牢固的異物鉗頭夾持筆帽的一邊，轉(zhuǎn)動幾下，讓空氣由筆帽和支氣管壁縫隙透入，使除掉負壓后拉出，切不要硬拉。若出現(xiàn)呼吸擁堵，亦可立刻用鉗頭頂入帽內(nèi)頂部，將帽推入右支氣管口，外露左支氣管口，給氧使呼吸改后再取出。8）對圖丁等尖銳的金屬異物，可采用側(cè)抓鉗，夾住丁捍，將丁尖用鏡口斜面保護氣管壁取出。9）螺絲丁異物常是頭向上，尖向下，頭部以上的支氣管壁常有水腫、肉芽，亦有因螺紋已深嵌入腫脹的支氣管壁內(nèi)，其下部又構(gòu)成了負壓，不易取出，需將鉗子鉗住頸部后慢慢轉(zhuǎn)出。10）有二例被銹花針嵌入一側(cè)氣管壁，在取出時，由于呼吸活動，鏡下難于尋見針

15、頭，只好開胸取出。11）有二例幼兒在玩耍時，吹氣球不慎，將氣球誤吸入氣管內(nèi)，出現(xiàn)呼吸道急性擁堵，送到醫(yī)院門診時已氣絕身忘，教訓悲慘。（12）有4例為螞蟥隱居在聲門下方，考慮到螞蟥吸盤的吸附力較大，都在局麻下，在直接喉鏡下順利取出。（13）近來幾年來我們應用電子纖維支氣管鏡取氣管、支氣管異物，發(fā)現(xiàn)對地址很深、異物尖銳的、體積較大的果核都能夠在顯示屏上清楚看到，并能夠用抓鉗或用金屬異物套取籃子（極細的金屬絲網(wǎng)套）在視野下套取異物后、再經(jīng)過開關(guān)控制抓緊異物。（尖試一試著垃一下，看異物終究有沒有抓緊，確定抓緊后，）連同電子纖維鏡一起拔出體外。經(jīng)用此法已取出過手串珠子、西瓜子、枇杷核、豬蹄、雞骨頭、尖椒

16、、筆帽、鼻套、單顆假牙、大頭針等。深感較傳統(tǒng)的金屬硬管方便，手術(shù)時間短、麻醉方便、手術(shù)過程安全度大。對于硬管支氣管鏡下.優(yōu)選文檔難以窺見的深部微小異物，可使用纖維支氣管鏡鉗取。如微小的魚刺、金屬針、釘子等。纖支鏡的缺點是沒有足夠的空間通氣或經(jīng)過異物，異物鉗太小不能夠鉗取較大異物，鉗取力很小。14）氣管切開術(shù)的應用：原則上對呼吸道異物患者應盡量防范，但有時仍是不能防范的，特別是:年齡偏小，兩歲以下者。大異物很多占80。病程長，病兒就診時呼吸困難度以上。異物位于聲門下或聲門區(qū)或喉粘膜腫脹嚴重時，術(shù)后需行氣管切開術(shù)。局麻加沉著在患兒燥動情況下聲門痙攣者。所以正確選擇氣管切開術(shù)的適應癥，熟練掌握手術(shù)技

17、巧，對保證農(nóng)村醫(yī)院氣道異物取出術(shù)的睜開供應了重要保證。（15）氣道異物手術(shù)的成功，必要有一組訓練有素，配合優(yōu)異的醫(yī)、護、工協(xié)作小組。取氣道異物是一次緊張而擁有必然危險性的手術(shù)，術(shù)前應選擇好合適的異物鉗，正確辨別清鉗住異物的地址，牢牢鉗好異物，防范滑脫，當患者吸氣時，選好聲門洽當?shù)刂啡〕霎愇?，一旦發(fā)生異物零散，突然擁堵氣管造成窒息死亡。5）.因異物致心力衰竭時，應酌情使用強心藥物，于心電監(jiān)護下，及時取出異物。有嚴重氣胸、縱隔氣腫時，應及時引流5，重視術(shù)前后的護理：術(shù)前要注意病人的呼吸，特別是少兒要使其沉寂，盡量不要增加咳嗽、哭吵，如測體溫、化驗、注射等盡量于術(shù)后進行，以防哭吵后癥狀加重。病室中應

18、備氧氣，氣管切開包等搶救器械，嚴重呼吸困境病人應直接送手術(shù)室進行搶救。術(shù)后應嚴實觀察，防范和及時辦理喉水腫，注意有無氣胸、肺不張、肺氣腫等併發(fā)癥，準備好抽氣穿刺針、水封瓶、引流包、人工氣胸抽氣箱等，以便急需時隨時使用。李咸龍余棲鳳溫湘玲參照文件1閻承先主編.氣管食管學.第2版.上海：上?？茖W技術(shù)文件初版社，2001：101-102.2趙寶忠,師毅冰,胡春艾,等.螺旋CT三維成像在診氣絕管、支氣管非金屬異物中的作用.臨床放射學雜志,2001,20(9):667-669.3TokarB,OzkanR,IlhanH.Tracheobronchialforeignbodiesinchildren:im

19、portanceofaccuratehistoryandplainchestradiographyindelayedpresentation.ClinRadiol,2004,59(7):609-615.4李家梅，楊春波，戴潔清，等.螺旋CT掃描在陰性支氣管異物診斷中的價值.中國臨床.優(yōu)選文檔醫(yī)學影像雜志,2004,15(12):674-676.5曾琦.小兒氣管支氣管異物的CT診斷.中國醫(yī)師雜志,2003,5(1):61-63.6周衛(wèi)東，葛宇倩，李繼紅，等.少兒呼吸道異物的CT診斷.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（3）：231.7郭溁，郭安齊，程天明，等.小兒支氣管異物CT冠狀位掃描的診斷價