室性早搏的臨床意義及治療

1、關(guān)于室性早搏的臨床意義及治療第1頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四2 室性早搏的臨床意義一、發(fā)生率 心律失常前三位：（1）室早；（2）房顫；（3）房早。 Pick為5000例一般人群常規(guī)ECG早搏發(fā)生率為14%（其中室早占50%）在有癥狀者ECG室早達(dá)25%以上 Bleiter用Holter檢測1180人，監(jiān)測10小時(shí)約60%的人有室早。第2頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四3 對(duì)檢出室早患者進(jìn)一步分析，對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的正常人群室早為50%，器質(zhì)性心臟病者室早檢出為75%-85%二、室性早搏的分類 目的是區(qū)分病理性室早（器質(zhì)性室早）和非病理性室早

2、（非器質(zhì)性室早）第3頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四4 1.從心電圖形態(tài)2.Lown分級(jí)3.Schamrah分型（1）心臟病出現(xiàn)的室早：多形性室早；二聯(lián)律；連發(fā)性室早（或?qū)?、短陣室連）；R on T（2）潛在器質(zhì)性心臟的室早：伴有左室大、ST-T異常；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室早；室早QRS低電壓，0.14s，T波雙支對(duì)稱第4頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四54.動(dòng)態(tài)心電圖計(jì)量及分型 鈴木等將Holter的室早達(dá)到1000個(gè)/24小時(shí)，定為Lown級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而按晝夜的室早數(shù)量分布分型。（1）型（日型）：夜間的室早白天的2倍/1小時(shí)者，（2）型（夜型）：夜室早白

3、室早的2倍/小時(shí)者，（3）型（晝夜型）：晝夜室早數(shù)相等。第5頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四6 5. Schamaroth 室早分類法 指出Lown級(jí)別高的室早不一定為病理；它沒有考慮到室早本身的形態(tài)特點(diǎn)（表1）第6頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四7 根據(jù)頻率及形態(tài)分類；、級(jí)屬低頻率室早，、級(jí)高頻率室早、干預(yù)性治療。 6.Myerburg的室早分類法，表2第7頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四8 按形態(tài)分A級(jí)屬低危，B、C、D、高危性， B、TDB有重要臨床價(jià)值的室早7.Moss室早的分級(jí)法 簡單的分為2級(jí)：（1）低危級(jí)：指

4、遲發(fā)性、單源性，2年病死率10%；（2）高危級(jí)：指早發(fā)或多形性室早，2年病死率20%（病死率均屬回顧性統(tǒng)計(jì)）第8頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四98.Surawicz按心律失常預(yù)后分為、級(jí)（表3）第9頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四109.Bigger等按照危險(xiǎn)程序分級(jí) 按照心臟病、心律失常的危險(xiǎn)程序及其預(yù)后，將室早分為良性、潛在惡性惡性（表4）第10頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四1110.判定室早臨床意義的指數(shù)（1）室性早搏指數(shù)=（R-R）/QT1.4時(shí)易發(fā)生室顫第11頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，

5、星期四12三、具有一定共識(shí)的室早分類法（一）Lown分級(jí)法，見表5 有人把12級(jí)為簡單型室早，3級(jí)或3級(jí)以上為復(fù)雜性室早，R on T系室速、室顫的先兆、警報(bào)性心律失常。第12頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四131、對(duì)Lown分級(jí)的評(píng)價(jià)與爭論認(rèn)為分級(jí)越高，預(yù)后越差，猝死機(jī)會(huì)越多，也有很多研究認(rèn)為不足之處：（1）將室早的頻率指標(biāo)（02級(jí)）和復(fù)雜指標(biāo)（35級(jí)）混在一起進(jìn)行分級(jí)，如以室早的最高級(jí)別為其結(jié)果時(shí)，又容易低估頻率對(duì)預(yù)后的影響。（2）對(duì)30次/小時(shí)的頻率。Mukharji對(duì)AMI后猝死危險(xiǎn)因素2年隨訪結(jié)果室早10次/小時(shí)是AMI患者猝死的獨(dú)立預(yù)測因素。第13頁，共59

6、頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四14（3）過分強(qiáng)調(diào)了R on T室早的預(yù)后價(jià)值。Bigger等人認(rèn)為成對(duì)室早和室速比Ron T型室早與猝死的相關(guān)性更大。（4）長程心電監(jiān)護(hù)中，室早的發(fā)生頻率及復(fù)雜性方面有較大的自然變異。但盡管Lown分級(jí)尚有許多不足，但臨床證實(shí)頻發(fā)、復(fù)雜的室早、短陣室速仍是AMI發(fā)生心性猝死的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。第14頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四15（5）現(xiàn)認(rèn)為Lown對(duì)AMI、急性冠脈綜合征室早的危險(xiǎn)分層實(shí)用價(jià)值；對(duì)擴(kuò)張性心臟病、心衰患者室早的危險(xiǎn)分層雖有研究，但尚缺乏共識(shí)。對(duì)正常人的室早沒有預(yù)測價(jià)值。不管患者的臨床情況統(tǒng)統(tǒng)用Lown分級(jí)對(duì)

7、室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層顯然是錯(cuò)誤的。第15頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四162、Lown 分級(jí)法仍然是AMI室早復(fù)雜程度分級(jí)最常用參考系統(tǒng)。（1）AMI后室早的發(fā)生詳細(xì)，在80%90%，其中室早110次/小時(shí)者為50%；10次/小時(shí)為20%；或?qū)κ以?0%；短陣室速為10%。Pantridge 294例AMI后1小時(shí)內(nèi)50%的患者有室早（連續(xù)監(jiān)護(hù)），4小時(shí)內(nèi)有93%。AMI早期室早發(fā)生率100%（CCU病房監(jiān)測）。第16頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四17（2）AMI發(fā)生室早的機(jī)制早期：損傷電流有關(guān)數(shù)小時(shí)后：以舒張期自動(dòng)去極化（自律性增高）為主。數(shù)天

8、、數(shù)周后：主要是折返機(jī)制（3）AMI患者病死率與分級(jí)的關(guān)系一級(jí)報(bào)告AMI后室早10次/小時(shí)者猝死率是無室早者的24倍；短陣室連是無短陣室速者的3倍。第17頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四18Anderson、Bpis報(bào)道：24小時(shí)心電圖無成對(duì)和/或無成串室早者病死率為4%和4.3%；有110次成對(duì)和/或成串室早病死率達(dá)9.9%和9.5%；10次/小時(shí)病死率分別為22.2%和14.8%Bigger隨訪2.5年、Anderson隨訪2年中，24小時(shí)無短陣室速者病死率為4.7%，1次發(fā)作者為30%，210次發(fā)作者為41%，10次者為50%。這些提示室早的復(fù)雜程度，是影響AMI

9、預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。第18頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四19（4）慢性冠心病（無心肌梗死）室早的發(fā)生率：一組報(bào)道室性心律失常的發(fā)生率為48%94%，平均81%。多形性室早發(fā)生率10%34%，平均為24%；成對(duì)室早1%40%，平均為16%；成串室早發(fā)生率2%21%，平均為11.2%；R on T現(xiàn)象2%。Ruberman報(bào)道416例勞力性心絞痛患者（無心梗證據(jù)）：1小時(shí)心電圖中室早發(fā)生率為34%，其中13%為多形性室早，6%為二聯(lián)律，15%為成對(duì)、成串室早，5年的總病死率為18%。第19頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四20（5）慢性冠心病病死率與

10、室早的關(guān)系：Kotlur報(bào)道253例經(jīng)冠造證實(shí)的慢性冠心病，其中221例（87%）隨訪時(shí)間5年。結(jié)果：21例（10%）猝死。死亡者不僅有高級(jí)別室早（、級(jí)）而且還有左室功能不良。Lown 0級(jí)+心功受損病死率4.6%，Lown 級(jí)+心功能正常病死率5.4%，Lown 級(jí)+心功能受損病死率25%。上述資料提示Lown分級(jí)對(duì)慢性冠心病的防治也是有一下參考作用的。第20頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四213、對(duì)R on T型室早的評(píng)價(jià) 既往認(rèn)為：R on T室早是AMI發(fā)生室速、室顫的前兆、高危的獨(dú)立指標(biāo)。 現(xiàn)認(rèn)為：AMI發(fā)生的室速、室顫者有50%發(fā)作前無Ron T現(xiàn)象。而由R

11、 on T型室早促發(fā)室速者只占11%、促發(fā)室顫者只占6%。所以它對(duì)于原發(fā)性室顫的預(yù)測既不敏感也缺乏特異性故不宜作為高危指數(shù)。但是畢竟有11%可誘發(fā)室速、6%可誘發(fā)室顫，故仍應(yīng)重視。室早本身不會(huì)引起死亡大多誘發(fā)室速或室顫而導(dǎo)致死亡。此外據(jù)研究12種室性心動(dòng)過速患者中有10種是由室早誘發(fā)而其中大多為R on T型室早。所以出現(xiàn)在器質(zhì)性心臟病患者時(shí)仍應(yīng)高度重視，盡快消滅。正常人也可出現(xiàn)R on T或R on P現(xiàn)象。第21頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四2212種室性心動(dòng)過速1.特發(fā)生VT2.并行心律性VT3.束支折返性VT4.病理性陣發(fā)生VT5.致心律失常右室心肌病6.雙向

12、性VT7.繼發(fā)性長QT綜合征型Tdp8.先天性長QT綜合征型Tdp9.缺血性心臟病型多形性VT10.極短聯(lián)律間期型多形性VT11.兒茶酚胺依賴型多形性VT12.Brugada綜合征型多形性VT持發(fā)性心室顫動(dòng)第22頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四23圖1 頻發(fā)室早，或?qū)κ以鐦?gòu)成三聯(lián)律第23頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四24圖2 多源性室早第24頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四25圖3 房顫伴多形性室早呈二聯(lián)律第25頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四26圖4 上條室早二聯(lián)律；下條或串室早第26頁，共59

13、頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四27圖5 短陣室速（非持續(xù)性室速）、成串第27頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四28圖6 R on T型室早（A型）QT間期正常第28頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四29圖7 R on T型室早引發(fā)多形性室速、心室顫動(dòng)第29頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四30圖8 R on P型室早誘發(fā)Tdp第30頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四31圖9 R on P型室早誘發(fā)短陣室速第31頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四32圖10 特遲性室早反復(fù)

14、振動(dòng)第32頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四33圖11 高度AVB伴成對(duì)室早、短陣室速（上條），中條心室撲動(dòng)，下條室顫第33頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四34圖12 度型房室傳導(dǎo)阻滯伴Tdp （R on T 室早誘發(fā)）第34頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四35圖13 致心律失常右室心肌病第35頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四36圖14 雙向性室性心動(dòng)過速（R on T型室早）第36頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四37圖15 先天性長QT綜合征型Tdp（R on T型室早）第3

15、7頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四38圖16 先天性長QT綜合征型Tdp（R on T型室早誘發(fā)）第38頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四39圖17 極短聯(lián)律間期型多形性室速、極短聯(lián)律間期型室早（聯(lián)律間期300ms）誘發(fā)第39頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四40圖18 極短聯(lián)律間期型多形性室速進(jìn)展為心室顫動(dòng)第40頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四41圖19 上條極短聯(lián)律間期型多形性室速下條為級(jí)短聯(lián)律間期型室早第41頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四42圖20 Brugada綜合征型

16、多形性室速R on T誘發(fā)第42頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四43圖21 Brugada綜合征型多形性室速（R on T誘發(fā)）第43頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四44圖22 特發(fā)性心室顫動(dòng)特發(fā)性J波（箭頭所指 R on T室早誘發(fā)多形性室速、室顫）第44頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四45圖23 特發(fā)性心室顫動(dòng)發(fā)作間歇期可見 特發(fā)性J波及頻發(fā)室早（有時(shí)呈R on T型）第45頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四46（二）從心律失常的危險(xiǎn)程度、預(yù)后意義的分類1、惡性室性心律失常 指有器質(zhì)性心臟病，其心

17、律失常為持續(xù)性室速或室顫2、潛在惡性室性心律失常 指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短陣室速3、良性室性心律失常 指無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常。上述分類方法仍然有不足之處 第46頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四47四、確定功能性室性早搏與器質(zhì)性心臟病室早的基本條件（一）功能性室早的基本條件 亦稱良性室早或不具有臨床意義的室早1.多發(fā)生在健康人無器質(zhì)性心臟病的室早2.血流動(dòng)力學(xué)無障礙，也無嚴(yán)重后果，一般無癥狀或輕微癥狀。3.可反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，有的達(dá)數(shù)年甚至十?dāng)?shù)年。4.常在安靜情況下出現(xiàn)室早，例如飯后、剛臥床不久，情緒激動(dòng)等時(shí)明顯增多，活動(dòng)后可消失或

18、明顯減少。第47頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四48（二）器質(zhì)性室早的基本條件 亦稱病理性室早或具有臨床意義的室早。 室早多見于器質(zhì)性因素所致。1、同時(shí)存在心臟病的臨床依據(jù)，如各種器質(zhì)性心臟病、心功能不全、心絞痛發(fā)作等。2、伴有基礎(chǔ)心電圖異常，如心肌缺血、心肌梗死、心肌肥厚或其它嚴(yán)重的器質(zhì)性心律失常等。3、室早呈“病理性”改變 如梗死性室早（室早呈qR、QR或Qr型，ST段弓背樣抬高，T波對(duì)稱倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增寬0.16s。4、伴發(fā)長QT綜合征時(shí)的室早第48頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四495、在12種室速中有10種系室早

19、誘發(fā)（其中大多為R on T型）。所以在這些室速發(fā)作間歇時(shí)的室早，應(yīng)視為器質(zhì)性的，或既往有反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速史或室顫發(fā)作史的室早患者。6、聯(lián)律間期極短型室早（300ms）；多種類型混合的室早（即同時(shí)伴有房性、房室交接區(qū)早搏等）7、R on T、R on P型室早在伴有器質(zhì)性心臟病時(shí)，應(yīng)視為器質(zhì)性的。8、器質(zhì)性早搏具有病理基礎(chǔ)，它可發(fā)生室速、室顫，故應(yīng)認(rèn)為是具有潛在危險(xiǎn)的惡性心律失常。第49頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四50五、幾個(gè)有關(guān)問題的探討1、器質(zhì)性、功能性室早的區(qū)分是相對(duì)的，不能絕對(duì)化2、室早定位不僅有心電圖診斷的價(jià)值，也有一定的臨床意義 左右室室早問題3、肌性

20、室性早搏4、極短聯(lián)律間期型室早 室速室顫第50頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四51治療一、室早的治療目的（一）減輕室早產(chǎn)生的癥狀（二）改善室早患者的生存（三）對(duì)藥物治療室早的評(píng)價(jià)1、Holter2、藥物電生理3、其它方法第51頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四52二、室早的治療對(duì)策1、無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者：可不必用藥。解釋清楚。2、無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作、生活者；先用鎮(zhèn)靜劑，無效用慢心律、普羅帕酮。心率偏快、血壓偏高用受體阻滯劑。3、有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病。不必用針對(duì)室早的藥物。如室早引起明顯癥狀

21、者則參與2條用藥。第52頁，共59頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)56分，星期四534、有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是成對(duì)或成串的室早，宜用胺碘酮、利多卡因、慢心律等不用心律平。緊急情況下可靜脈給藥。5 、 AMI早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈用胺碘酮、利多卡因、受體阻滯劑。無效者可用普魯卡因胺等。AMI后期及陳舊性心梗出現(xiàn)的室早，可參考第3、4條用藥，宜首選胺碘酮或受體阻滯。6、室早伴發(fā)心衰、低血鉀、洋地黃中毒，感染、肺源性心臟病等情況時(shí)，應(yīng)先積極治療上述病因。7、曾有室速、室顫發(fā)作史，或在室速發(fā)作間歇期時(shí)的室早，（尤其是R on T型室早、極短聯(lián)律間期型室早）應(yīng)選用曾對(duì)室速治療有效的藥物（或相應(yīng)的藥物）治療。第53頁，共59頁