子宮部位的異常妊娠

1、關(guān)于子宮部位的異常妊娠第1頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四前言異位妊娠通常指受精卵子宮體腔的外著床，其中輸卵管妊娠占90%，因此常以宮外孕代言。但隨著子宮部位的異位妊娠發(fā)病率逐漸增高，而臨床表現(xiàn)各異，早期及易漏診，在人工流產(chǎn)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生不可控制的大出血。最終切除子宮失去生育功能，因此導(dǎo)致的治療糾紛屢有發(fā)生，臨床醫(yī)生因提高對本病的認(rèn)識。第2頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四子宮部位的異常妊娠一、宮頸妊娠二、宮頸峽部妊娠三、殘角子宮妊娠四、宮角妊娠五、子宮壁妊娠六、子宮憩室妊娠七、子宮小囊妊娠八、剖宮產(chǎn)后子宮疤痕妊娠第3頁，共44頁，2022年，

2、5月20日，0點38分，星期四宮頸妊娠一、定義宮頸妊娠是指受精卵在宮頸內(nèi)的宮頸粘膜內(nèi)，也就是孕卵在子宮頸內(nèi)（即組織學(xué)內(nèi)口以下的宮頸內(nèi)膜）著床和發(fā)育。第4頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四第5頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、發(fā)病率1：18000次正常妊娠，十分罕見，但近年來有所升高，原因可能與輔助生殖技術(shù)的廣泛開展有關(guān)。第6頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、病因1、凡子宮頸內(nèi)的開大的先決條件下，構(gòu)成前置胎盤的原因均可成為子宮頸妊娠的原因。2、子宮內(nèi)膜纖毛運動抗進，子宮過度收縮，子宮內(nèi)膜炎，過度刮宮，嚴(yán)重宮腔粘連，高齡經(jīng)產(chǎn)

3、。3、人工流產(chǎn)，中期引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)。4、輔助生育技術(shù)。5、子宮發(fā)育不良，內(nèi)分泌失調(diào)，子宮畸形，子宮肌瘤造成子宮內(nèi)腔變形。第7頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四四、臨床特點(1)妊娠早期陰道無痛性出血，因胚胎附著部位胎盤絨毛分離出血時，血直接外流，不刺激宮縮，故出血為無痛性；但有時亦可因?qū)m頸迅速擴張伴輕微的下腹墜痛。(2)出血時間早，在孕5周左右，一般在孕78周出血占多數(shù)，也有在未到下次經(jīng)期前或經(jīng)期時出血的。(3)常出血多而兇猛，對子宮收縮劑無效，故常出現(xiàn)難以控制的大出血。第8頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四盆腔檢查特點(1)子宮頸形狀改變：宮頸增大而

4、子宮體保持正常大小和硬度，呈葫蘆形。開始時子宮頸在短期內(nèi)變軟變藍(lán)紫色，宮口擴張，隨宮頸妊娠繼續(xù)發(fā)展，子宮頸呈圓錐體樣腫物，子宮口呈凹入的孔狀，子宮頸充血、變軟，有面團感，宮頸可見到或觸及宮頸管內(nèi)的胎盤組織。(2)陰道內(nèi)常有粘稠暗紅分泌物，混有血液，似不可避免流產(chǎn)，其區(qū)別是胚胎組織與子宮頸緊密相連，胚胎組織雖堵在宮頸管內(nèi)，但進一步檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口仍閉合，以手指插入做檢查，尤其在試圖取出頸管內(nèi)組織時，可能造成大出血。第9頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四五、診斷：早期診斷較困難，常易誤診宮頸妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)停經(jīng)一段時間后，出現(xiàn)陰道出血，但無急性腹痛；(2)宮頸軟，

5、不成比例的增大，其大小可以大于或等于子宮體的大小；(3)胚胎完全種植在子宮頸管內(nèi)；(4)宮頸內(nèi)口閉，宮頸外口部分?jǐn)U張。B超有助于診斷。第10頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四病理診斷的標(biāo)準(zhǔn) (1)在胎盤著床部位一定要有宮頸腺體； (2)胎盤組織必須緊密附著在宮頸上； (3)全部或部分胎盤必須位于子宮動脈入口下，或低于子宮前腹膜反折處； (4)子宮腔內(nèi)無妊娠物。第11頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四鑒別診斷宮頸妊娠應(yīng)與下列疾病鑒別：1難免或不全流產(chǎn)：均系宮腔內(nèi)妊娠，多伴有陣縮痛，胚胎組織如已排入官頸管內(nèi)，則宮頸內(nèi)口一定開張。妊娠物易于清除，刮出后出血

6、停止或減少，宮縮劑對止血有效。2前置胎盤：多附著在宮頸管內(nèi)口以上，宮頸外口不開張，流血出現(xiàn)時間較晚，多在中孕期以后。3子宮頸肌瘤和粘膜下肌瘤。4滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤，應(yīng)有相應(yīng)癥狀和腫瘤主要特征。第12頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四治療：處理原則是盡快終止妊娠。方法：1、宮頸管妊娠流產(chǎn)術(shù)。(1)宮頸管搔刮術(shù)。(2)手指分離宮頸管內(nèi)胎囊、蛻膜后用卵圓鉗夾出。在輸血、輸液的條件下進行。第13頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四2、保守性治療(1)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)(2)宮頸環(huán)扎術(shù)(3)子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)(4)宮頸管填塞術(shù)第14頁，共44頁，202

7、2年，5月20日，0點38分，星期四3、化學(xué)藥物治療：關(guān)鍵在于早期診斷，及時用藥MTX 0.5lmg/kg肌注或靜注，共用4次，隔日一次，交替使用四氫葉酸(CF)0.1m/kg以減少副作用；單次MTX 50mg肌注，不用CF；單次MTX50rng在陰道B超引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)滴注第15頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四MTX作用特點：羊膜腔內(nèi)注射MTX可直接殺死胚胎組織藥物濃度高，作用強HCG下降快用藥量少，療程短，全身反應(yīng)輕，胚胎組織自然脫落不影響宮頸機能等。如有胎心可羊膜囊注射20%氯化鉀，使胎心消失后給予MTX治療第16頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星

8、期四4、根治治療 無生育要求的患者，不考慮孕周，行全子宮切除術(shù)，以免失血性休克和感染。第17頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四子宮峽部妊娠子宮峽部妊娠也稱宮頸峽部妊娠，是指孕卵種植于組織學(xué)內(nèi)口以上（子宮體與子宮頸交界部位：妊娠者10cm，未妊娠者1cm），解剖學(xué)內(nèi)口以下的峽部。本病可能與孕卵發(fā)育遲緩有關(guān)。它不同于宮頸妊娠，后者是指孕卵種植于組織學(xué)內(nèi)口以下的宮頸粘膜，但由于兩者的著床部位毗鄰，其臨床癥狀及體征相似。因兩者管腔均狹小，故常致早期流產(chǎn)，臨床有停經(jīng)，早期反復(fù)陰道出血，檢查時頸管也可有膨大。第18頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四一旦擬診子宮峽

9、部妊娠，孕周?。撼鲅欢啵篗TX化療，胚胎凋亡后清宮；出血多：切除子宮；髂內(nèi)動脈高位結(jié)扎本病確診有賴于病理檢查，及早作B超檢查可能有助本病的早期診斷，確診均以最后病理證實。第19頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四殘角子宮妊娠發(fā)病率：發(fā)生率是總?cè)焉锏?/10萬。但國內(nèi)近10年報道己具有200余例。各地均陸續(xù)見有報道。第20頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四一、定義：子宮殘角為先天發(fā)育畸形，常為一側(cè)副中腎管發(fā)育不全。殘角子宮妊娠按其有無宮腔以及是否與正常子宮相通分為三型：I型為殘角子宮宮腔與正常子宮的宮腔相通者；II型為不通者；III型為無宮腔者。一般殘

10、角子宮妊娠以 II型者多見第21頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、病因殘角子宮妊娠是指受精卵種植在殘角子宮內(nèi)，隨之生長發(fā)育。殘角子宮妊娠的受精方式可能為：精子可進入對側(cè)輸卵管，經(jīng)腹腔游走，在患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合；受精卵從對側(cè)經(jīng)腹腔游走到殘角子宮，此時黃體常位于與殘角子宮不相連的那側(cè)卵巢；卵子可來自同側(cè)卵巢。第22頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、診斷殘角子宮妊娠術(shù)前診斷率低于5%，而誤診率甚高。遇人工流產(chǎn)無胚胎組織刮出，中孕引產(chǎn)失敗，晚期妊娠者對大劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)無反應(yīng)者B超MRI第23頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四

11、四、治療以手術(shù)切除殘角子宮為原則。一旦確診應(yīng)將殘角子宮及其同側(cè)輸卵管切除，術(shù)中不應(yīng)保留同側(cè)輸卵管，以免再次發(fā)生輸卵管妊娠。第24頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四第25頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四子宮角妊娠 發(fā)病率開始攀升！糾紛不斷！第26頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四一、定義子宮角妊娠是指孕卵附上在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部發(fā)育方向：向?qū)m腔發(fā)育：宮角妊娠 向輸卵管方向發(fā)育：間質(zhì)部妊娠第27頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；直視下發(fā)現(xiàn)

12、子宮角一側(cè)擴大，伴圓韌帶外側(cè)移位；胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一項即可考慮為子宮角妊娠。第28頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四宮角妊娠因種植部位異常，孕早期易發(fā)生流產(chǎn)，該部血供豐宮，出血常極為活躍；當(dāng)血液滲透至子宮壁時，導(dǎo)致子官不對稱囊性擴張，積血過多可發(fā)生破裂，病人常以腹痛，反復(fù)陰道出血或急腹癥入院。第29頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四宮角妊娠患者常在妊娠12周左右，訴有嚴(yán)重腹痛，可伴有陰道流血，子宮有不對稱性增大，如孕早期不發(fā)生流血，上述癥狀到孕中期可消失。宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠均可有包塊自該側(cè)子宮角部向外突出，但間質(zhì)部妊娠的胚胎是

13、向?qū)m腔外生長，同側(cè)圓韌帶在塊物內(nèi)側(cè)。而宮角妊娠的胚胎是向?qū)m腔內(nèi)生長，同側(cè)圓韌帶常推向外側(cè)(在塊物外側(cè))。第30頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、治療腹腔鏡下人流宮腔鏡下終止妊娠B超監(jiān)視下刮宮宮、腹腔鏡聯(lián)合下治療第31頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四子宮壁妊娠一、定義：又稱子宮漿膜面妊娠，子宮肌壁間妊娠是受精卵在子宮壁肌層著床。生長發(fā)育，不是種植在子宮內(nèi)，而是四周被子宮基層包圍。與子宮腔不通，與輸卵管管腔也不通，子宮上沒有小囊，也沒有憩室，也無先天畸形。第32頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、臨床表現(xiàn)患者常訴持續(xù)性腹痛，

14、伴壓痛，檢查子宮時可發(fā)現(xiàn)子宮上有不規(guī)則的塊狀物，如肌壁間妊娠破裂，可引起腹腔內(nèi)出血，與輸卵管妊娠破裂時的急性內(nèi)出血的表現(xiàn)相同。第33頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、診斷手術(shù)前能診斷的病例幾乎沒有，確診必須根據(jù)病理所見，底蛻膜常不全或缺如，有時伴植入性胎盤。第34頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四四、治療處理原則是手術(shù)清除妊娠，修補子宮。若子宮壁破損嚴(yán)重需作子宮切除術(shù)。剖腹探查腹腔鏡第35頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠發(fā)病率：目前我國沒有統(tǒng)計學(xué)報道，但是隨著剖腹產(chǎn)率的增高而攀升。有國外研究者通過超聲

15、檢查，發(fā)現(xiàn)倫敦地區(qū)CSP占妊娠數(shù)的1：1800，比預(yù)想高。第36頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四一、定義此為妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是一種少見而危險的異位妊娠。剖宮產(chǎn)是異位妊娠和以后妊娠發(fā)生胎盤病理的一個危險因素，因子宮切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為正常的子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(CSP)是指此部位的妊娠。第37頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四二、分類目前認(rèn)為CSP有2種類型：絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時可持續(xù)至成活兒出生。曾有報道2例CSP持續(xù)妊娠至35/38周，剖宮產(chǎn)出成

16、活兒，但因胎盤附著部位持續(xù)出血而行子宮全切術(shù)，術(shù)后病檢提示峽部妊娠并胎盤植入。絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有致命大出血的危險。第38頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四三、臨床表現(xiàn)與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道出血、但多為無痛性陰道出血，也有患者無癥狀。隨妊娠囊增大可致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血、低血容量性休克。 第39頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四四、診斷1、有剖宮產(chǎn)史2、停經(jīng)、陰道出血、但多為無痛性陰道出血。3、血尿HCG、-HCG增高。4、B超，特別是四維彩超具有較高的診斷價值。5、MRI：是銀標(biāo)準(zhǔn)6、病理診斷和大體標(biāo)本為金標(biāo)準(zhǔn)的診斷 第40頁，共44頁，2022年，5月20日，0點38分，星期四五、治療CSP須立即終止妊娠。1、治療目的：滅活胚胎，排出妊娠囊，保留患者生育功能。因盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血，故禁忌應(yīng)用。2、減少出血3、方法、藥物治療：最常用的藥物為甲氨喋呤(MTX)。MTX可全身性序貫療法，也可大劑量化療或局部注射，最