心理科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱專題報(bào)告病例分析（規(guī)范驅(qū)梅過(guò)程中癲癇發(fā)作的神經(jīng)梅毒）

1、第第 頁(yè)心理科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日一例規(guī)范驅(qū)梅過(guò)程中癲癇發(fā)作的神經(jīng)梅毒病例分析患者男，47歲，已婚。因頭暈頭痛伴記憶力減退2個(gè)月入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，休息后可緩解，記憶力減退，并逐漸加重，易怒，無(wú)其他不適。配偶梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性。否認(rèn)非婚性接觸史及輸血史。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。至*人民醫(yī)院心理科就診，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果：甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）陽(yáng)性（132），梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）陽(yáng)性，遂至皮膚科住院?；颊哂?016年7月6日行腦脊液檢查：潘氏試驗(yàn)（+）

2、，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9106/L，蛋白74mg/dl，TRUST陽(yáng)性（12），TPPA陽(yáng)性，診斷為神經(jīng)梅毒，麻痹性癡呆。7月7日，以青霉素鈉青霉素鈉針600萬(wàn)U，每6小時(shí)1次靜脈滴注。7月9日凌晨青霉素靜脈滴注結(jié)束5min，患者突然倒地，左眼瞼腫脹青紫，意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，四肢抽搐，牙關(guān)緊閉，口吐白沫。血壓198/104mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率104次。查急診頭顱CT：提示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)，側(cè)室旁腔隙灶，兩側(cè)側(cè)室、三室形態(tài)增大（圖1）?；颊甙d癇癥狀持續(xù)30min不能自行緩解。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診診斷繼發(fā)性癲癇，癲癇持續(xù)狀態(tài)。7月12日，顱腦MRI平掃+彌散成像：兩側(cè)額頂枕部分皮層、丘腦區(qū)及側(cè)

3、腦室后角旁信號(hào)異常，考慮缺血性病變；兩側(cè)腦室增大表現(xiàn)。15日頭顱CT平掃：左側(cè)眶周軟組織腫脹，左側(cè)額竇后側(cè)壁局部皮質(zhì)斷裂；兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)室旁腔隙灶，幕上腦積水。余檢查無(wú)明顯異常。予安定、咪達(dá)唑侖、甘露醇及青霉素鈉治療下，患者仍呈持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，反復(fù)出現(xiàn)四肢抽搐。體檢：右眼瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，左眼腫脹，對(duì)光反射無(wú)法配合，頸強(qiáng)直3指，左側(cè)偏癱，粗測(cè)肌力1級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性，右側(cè)正常。余神經(jīng)體檢無(wú)法配合。2d后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科，將青霉素鈉改頭孢曲松2g每天1次靜脈滴注治療神經(jīng)梅毒，予地西泮、丙戊酸鈉、左乙拉西坦等進(jìn)一步治療癲癇。治療2周后患者癥狀好轉(zhuǎn)，意識(shí)清晰，四肢活動(dòng)自如，反應(yīng)仍遲鈍，神經(jīng)

4、體檢無(wú)特殊。出院后繼續(xù)以芐星青霉素240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3次。3個(gè)月后隨訪，患者具備簡(jiǎn)單生活自理能力，但記憶力、計(jì)算力仍較差，未再出現(xiàn)癲癇。圖1 患者頭顱CT提示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)，側(cè)室旁腔隙灶，兩側(cè)側(cè) 室、三室形態(tài)增大討論目前把神經(jīng)梅毒分為無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜神經(jīng)梅毒（梅毒性腦膜炎和梅毒性硬脊膜炎）、腦膜血管神經(jīng)梅毒、脊髓癆和麻痹性癡呆及神經(jīng)系統(tǒng)樹(shù)膠腫五型。麻痹性癡呆是梅毒螺旋體破壞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞而出現(xiàn)精神神經(jīng)功能障礙，是晚期神經(jīng)梅毒中最嚴(yán)重的一種類型。本例患者以進(jìn)行性記憶力減退及易怒等精神癥狀首診，血清及腦脊液檢查中TRUST及TPPA均陽(yáng)性，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白量升高，診斷為神經(jīng)梅毒（麻痹性癡呆）。本例患者顱腦MRI提示有多發(fā)缺血灶及腦室增大表現(xiàn)，排除基礎(chǔ)疾病，考慮神經(jīng)梅毒引起。本例神經(jīng)梅毒患者在規(guī)范青霉素治療過(guò)程中出現(xiàn)癲癇，且繼續(xù)青霉素加抗癲癇藥物治療情況下癲癇持續(xù)存在，值得引起重視。本例提示：神經(jīng)梅毒患者在大劑量青霉素靜脈滴注過(guò)程中癲癇發(fā)作，要考慮：神經(jīng)梅毒繼發(fā)性癲癇、青霉素腦病、吉海反應(yīng)；臨床用藥應(yīng)考慮患者病理和