妊娠生理cui 課件

1、第四章 妊娠生理山東大學齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科 王國云正常妊娠妊娠(pregnancy): 是胚胎(embryo)和胎兒（fetus）在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。開始：受精（fertilization）；終止：分娩（labor）。 第一節(jié) 受精及受精卵的發(fā)育輸送和著床胚胎形成的2個重要過程：受精卵形成著床 一、受精卵形成受精（fertilization）：獲能精子穿入 卵子形成受精卵的過程。部位：輸卵管壺腹部與峽部連接處時間：一般在排卵后12小時（812小時）內(nèi)，整個受精過程約需24小時（卵子排出后可存活約48小時）。前提條件：發(fā)育成熟卵子與獲能精子在限定時間內(nèi)相遇。 獲能（capacitation）：在

2、子宮內(nèi)膜白細胞產(chǎn)生的淀粉酶的作用下，去除精子頂體酶上的“去獲能因子”，而獲得受精能力。部位：子宮、輸卵管 ，約需要7小時頂體反應（acrosome reaction）：精子與卵子相遇時，精子外膜破裂釋放出頂體酶，溶解卵子外圍的放射冠和透明帶。透明帶反應(zona reaction):精子穿過透明帶后，次級卵母細胞膜內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)顆粒釋放溶酶體酶，引起次級卵母細胞膜與其外側(cè)糖蛋白層結(jié)構(gòu)改變，阻止其它精子進入 受精的三個條件受精的開始：獲能的精子穿過次級卵母細胞的透明帶（形成雙原核受精卵），次級卵母細胞完成第二次成熟分裂，釋放出第二極體。 卵原核與精原核融合形成受精卵(conceptus)受精完成，新

3、生命的開始。 二、受精卵的發(fā)育受精后36小時開始第一次卵裂受精后72小時發(fā)育至桑椹胚（早期囊胚）受精后第4天進入宮腔，繼續(xù)分裂成晚期囊胚，在宮腔內(nèi)游離12天(胚泡)受精后第57天，晚期囊胚透明帶消失（晚期囊胚），侵入子宮內(nèi)膜著床（imbed）“植入窗” 三、胚胎著床及蛻膜的形成（一）著床的必備條件：重點（1）透明帶必須消失。（2）囊胚細胞滋養(yǎng)細胞必須分化出合體滋養(yǎng)細胞。（3）囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育，并相互配合（著床窗的開啟）。（4）孕婦體內(nèi)有足量的孕酮。 （二）著床過程：著床（implantation）:晚期囊胚植入子宮內(nèi)膜的過程，稱為 （受精后11-12天完成）定位(apposition)：

4、子宮后壁上部粘著（adhesion）：晚期囊胚表面的糖蛋白結(jié)構(gòu)變化，使細胞表面微絨毛與子宮內(nèi)膜細胞的微絨毛交錯對插，形成粘附。此時，滋養(yǎng)細胞分化為合體滋養(yǎng)細胞層（外層）和細胞滋養(yǎng)細胞層（內(nèi)層）。穿透(penetration )：合體滋養(yǎng)細胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宮內(nèi)膜細胞、間質(zhì)和血管。（三）著床后子宮內(nèi)膜蛻膜變蛻膜（decidua）:內(nèi)膜增厚 血供豐富 腺體旺盛 糖原增加 等一系列適應妊娠的變化，底蛻膜：囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜，發(fā)育成胎盤的母體部分。包蛻膜：覆蓋在囊胚表面的蛻膜，逐漸退化，1416周時與真蛻膜融合。真蛻膜（壁蛻膜）：底蛻膜及包蛻膜以外，覆蓋子宮腔的蛻膜。 第二節(jié)

5、胎兒發(fā)育及其生理特點胎兒發(fā)育分期及生理特點不同孕齡胎兒發(fā)育特征胎兒生理特點胎兒發(fā)育分期及生理特點胚胎期（embryonic period）: 受精開始8周內(nèi)(末次月經(jīng)10周)的胎兒早期發(fā)育階段，包括胚前期（受精后2W內(nèi)）和胚期 （3-8周） 致畸敏感期胎兒期（fetal period）：受精第9周至分娩前的胎兒發(fā)育階段不同孕齡胎兒發(fā)育特征孕齡（gestational age）:根據(jù)末次月經(jīng)的時間計算的母體妊娠時限受精齡（fertilization age）：從受精日開始計算的胎兒發(fā)育時限8w 原始心管搏動 16w 感知胎動，可辨性別 28w 生存力低下 32w 有一定生存力 36 基本可存活胎

6、兒生理特點胎動（fetal movement ）:胎兒在子宮內(nèi)的活動。28-32周最明顯。循環(huán)系統(tǒng)（無純動脈血） 1、一條臍靜脈肝圓韌帶靜脈韌帶 2、兩條臍動脈臍外側(cè)韌帶膀胱上動脈 3、卵圓孔短路出生后數(shù)分鐘開始關閉 4、動脈導管短路 動脈韌帶循環(huán)途徑臍V靜脈導管，門靜脈 下腔靜脈 來自下肢，盆腹腔臟器的靜脈右心房左心房左心室主動脈弓 肺靜脈 降主動脈 頭、頸及上肢上腔靜脈右心房右心 部分來自下腔V室肺動脈動脈導管降主動脈供 小部分入肺肺靜脈應下肢、盆腔，并經(jīng)臍動脈回胎盤 胎兒發(fā)育分期及生理特點呼吸系統(tǒng)：發(fā)育始于6周，6月末出現(xiàn)少量肺泡，7個月肺泡明顯增多，表面活性物質(zhì)少 磷脂酰膽堿血液系統(tǒng)：

7、RBC來源 10周前 卵黃囊 1020周 胎肝 大于20周 骨髓 脾臟消化系統(tǒng)：發(fā)育始于56周，胃腸道和肝臟泌尿系統(tǒng)：發(fā)育始于6周內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺發(fā)育始于6周，腎上腺始于4周生殖系統(tǒng)：男性 中腎管 女性 副中腎管 決定于Y 染色體第三節(jié) 胎兒附屬物的形成及功能 胎兒附屬物： 胎盤、胎膜、臍帶、羊水。 一、胎盤（placenta）的形成和功能（一）胎盤的形成母、兒物質(zhì)交換器官，胚胎與母體組織的結(jié)合體。由羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜構(gòu)成。1、羊膜：構(gòu)成胎盤的胎兒部分，胎盤的最內(nèi)層。源于胚胎發(fā)生期羊膜腔內(nèi)壁的扁平型滋養(yǎng)細胞。2、葉狀絨毛膜（chorion frondosum）源于胚胎早期底蛻膜側(cè)的絨毛

8、膜。因營養(yǎng)豐富而發(fā)育良好，形成胎盤的胎兒部分(足月胎盤主要部分)。3.底蛻膜（decidua basalis）：胎盤的母體部分 蛻膜板（胎盤的基底板）：底蛻膜表面覆蓋一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱為。該板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔蛻膜膈（胎盤膈），一般不超出胎盤全層厚度的2/3，將胎盤母體面分成肉眼可見的20個左右母體葉。 絨毛的發(fā)育（1）一級絨毛 胚泡植入后滋養(yǎng)細胞分化為細胞、合體滋養(yǎng)細胞層形成絨毛狀突起，外層為合體，內(nèi)為細胞滋養(yǎng)層（2）二級絨毛 初級絨毛繼續(xù)增長，內(nèi)有胚外中胚層長入細胞中心索，形成間質(zhì)中心索。（3）三級絨毛 胚胎血管長入間質(zhì)中心索。胎兒胎盤循

9、環(huán)（fetoplacental circulation） 形成（約在受精后3周）。此過程最重要，若未發(fā)生，胚胎將死亡，若無血管的滋養(yǎng)細胞將持續(xù)存在，形成葡萄胎。 從絨毛膜板伸出的絨毛干，逐漸分支形成初級絨毛干、次級絨毛干、三級絨毛干，向絨毛間隙伸展，形成終末絨毛網(wǎng)。絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的稱游離絨毛（free villus）母胎交換，長入底蛻膜中的稱固定絨毛（anchoring villus）。胎盤血液動力學1胎盤的胎兒循環(huán)：每個絨毛干中部都有臍動脈和臍靜脈，隨著絨毛干一再分支，臍血管越來越細，最終成為毛細血管進入絨毛末端。反復分支，相互吻合形成毛細血管網(wǎng)。絨毛完全浸泡在充滿母血的

10、絨毛間隙中。胎兒血臍動脈絨毛動脈絨毛毛細血管網(wǎng)絨毛靜脈臍靜脈胎兒 fetal lobe(胎兒葉)：一個初級絨毛干及其分支。一個胎兒葉包含幾個胎兒小葉。一個胎盤有6080個胎兒葉fetal lobule( 胎兒小葉)：一個次級絨毛干及其分支。一個胎盤有200個胎兒小葉。母體葉（母體絨毛葉，胎盤小葉）：由蛻膜板長出的胎盤隔將胎兒葉不完全的分為母體葉，每個母體葉包含數(shù)個胎兒葉（大約是4個），每個母體葉有其獨自的螺旋動脈供應血液2胎盤的母血循環(huán)絨毛的合體滋養(yǎng)細胞在侵蝕周圍蛻膜組織的同時，也侵蝕了子宮內(nèi)膜的螺旋小動脈及小靜脈，使之斷裂，開口于絨毛間隙的底部，母血即流入絨毛間隙內(nèi)，在絨毛間隙完成物質(zhì)交換。

11、（母血）子宮動脈 子宮螺旋動脈絨毛間隙子宮小靜脈開口蛻膜靜脈網(wǎng)子宮螺旋靜脈母體 由此可見：1）母兒間的物質(zhì)交換在胎兒小葉的絨毛處進行。2）胎兒血與母體血各自在自己的血管系統(tǒng)中運行，互不相通，而是通過絨毛毛細血管壁（胎血）與絨毛間隙（母血）進行物質(zhì)交換。二者之間隔著絨毛毛細血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛表面細胞層，即血管合體膜（vasculo-syncytial membrane,VSM）：合體滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)胞基底膜、絨毛間質(zhì)、毛細血管基底膜、毛細血管內(nèi)皮細胞組成的薄膜。胎盤屏障（三）胎盤的功能（functions of the maternal-placental-fetal unit） 物質(zhì)交換

12、與轉(zhuǎn)運 胎盤免疫屏障和保護功能 胎盤的生物合成 （一）物質(zhì)交換功能：氣體交換： O2,CO2 簡單擴散 相當于生后肺的功能營養(yǎng)物質(zhì)供應：胃腸功能 如葡萄糖 氨基酸 脂肪酸等排出胎兒代謝廢物：如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等 ，相當于生后的腎場所：血管合體膜；機制：簡單擴散、易化擴散、主動轉(zhuǎn)運、胞飲作用和滲漏 氣體交換O2,CO2 簡單擴散 相當于生后肺的功能。 母子宮動脈PO2 100mmHg、絨毛間隙 PO2 50mmHg、臍動脈（交換前） PO2 20mmHg、臍靜脈（交換后）PO2 30mmHg以上，氧飽和度可達7080，盡管PO2升高不多，胎兒血紅蛋白對氧的親和力大，能從母血中獲得充分的O2

13、，母體每分鐘可供給胎兒氧18 mL/kg。母血氧受多種因素影響，心功能不全、Hb低、肺功能不良營養(yǎng)物質(zhì)吸收(胃腸) 葡萄糖：易化擴散。胎兒體內(nèi)的葡萄糖均來自母體 氨基酸、電解質(zhì)、水溶性維生素：主動運輸。胎血濃度高于母血自由脂肪酸：能較快地通過胎盤胎盤含酶類，可將簡單物質(zhì)合成后或復雜物質(zhì)分解后供給胎兒：將葡萄糖合成糖原，將氨基酸合成蛋白質(zhì) 排出胎兒代謝產(chǎn)物 尿素、尿酸、肌酐、肌酸等 相當于生后的腎 簡單擴散（二）防御功能：胎盤的屏障作用（滋養(yǎng)層的基底膜） 有限 病毒（風疹病毒、巨細胞病毒、梅毒等）、小分子有毒藥物（氯霉素、四環(huán)素、氨基甙類等） 可通過胎盤 致畸、致死 細菌、弓形蟲、支原體、衣原體

14、、螺旋體在胎盤形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)感染胎兒。 母血中免疫球抗體IgG可通過胎盤，胎兒從母體得到抗體，使其生后短期內(nèi)獲得被動免疫力。 母體的免疫耐受 （三）內(nèi)分泌功能（合成功能） 激素（蛋白類激素、甾體類激素）、酶類基本全由合體滋養(yǎng)細胞分泌（合體細胞有豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復合體、線粒體等細胞器，并含分泌顆粒）人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin ，hCG ） 約在受精后6天受精卵滋養(yǎng)層形成時，開始少量分泌，每1.72天倍增一次，孕810周血清濃度達最高峰（50KU/L），持續(xù)12周迅速下降，孕中期僅為峰值的10，持續(xù)至分娩。分娩后若無胎盤殘留，約于產(chǎn)后2

15、周內(nèi)消失。 認識hCG倍增時間很重要。一般早孕期倍增預示妊娠結(jié)局良好；相反，倍增時間異常緩慢是預后不良的征兆，提示即將流產(chǎn)，甚至宮外孕。 與FSH、LH、TSH一樣，由、兩個亞基組成。幾乎相同，亞基具特異性。用hCG亞單位的抗體，其特異反應可鑒別hCG與LH，月經(jīng)中期LH峰后9 天（排卵后8天，著床后僅1天）即可測到hCG。HCG為水溶性，易被吸收入母體，可在受精后7天左右診斷妊娠，是診斷早孕最敏感的方法之一。監(jiān)測血、尿HCG的臨床意義：診斷早孕、宮外孕、滋養(yǎng)細胞腫瘤 人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin ，hCG ）生理功能：1.作用于月經(jīng)黃體，延長黃

16、體壽命，使黃體增大成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠。2.抑制淋巴細胞免疫性，以激素屏障保護滋養(yǎng)層不受母體的免疫攻擊。3.HCG有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性（孕期甲亢加重）、促睪丸間質(zhì)細胞活性。4.與LH相似的生物活性，與促排卵藥物合用，誘發(fā)排卵。 臨床應用（尿提取物、基因合成物）：（1）早孕保胎 （2）誘發(fā)排卵（3）輕度男性少、弱精癥 人胎盤生乳素（human placental lactogen ，hPL），或人絨毛膜促生長催乳激素 （human Chorionic Somatomammotropin， hCS ） 不含糖的多肽激素，在體內(nèi)半衰期為22分鐘。 正常妊娠和葡萄胎婦女

17、血清和尿中均可測到hCS，妊娠56周可于母血測出（放免法），34周達高峰，直至分娩，胎盤娩出后或葡萄胎自子宮排出后，血清和尿中的hCS迅速消失，產(chǎn)后第一天（產(chǎn)后6小時）血清中即測不出。 功能1.促進乳腺發(fā)育2.促胰島素生成母血胰島素增高增加蛋白合成3)通過脂解作用抑制母體對葡萄糖的攝入HPL是通過母體促進胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子” 胎兒胎盤單位的內(nèi)分泌妊娠期雌激素明顯增多來自胎盤、卵巢孕早期黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮孕10周后胎盤產(chǎn)生更多的雌激素，雌三醇為主（孕婦尿中占90），尚有雌二醇和雌酮 雌激素胎盤是不完全的甾體激素分泌器官，缺乏17a羥化酶 ，依賴來自胎兒和母體的前體物質(zhì)產(chǎn)生雌激素。胎兒

18、胎盤單位：雌激素由胎兒、胎盤共同產(chǎn)生，而成為胎兒胎盤單位，（臨床以E3來評價胎盤功能，但正常值范圍大） 母體膽固醇在胎盤轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮在胎兒腎上腺胎兒帶合成DHAS（硫酸脫氫表雄酮）再經(jīng)胎肝16a羥化酶作用，形成16aOHDHAS胎盤硫酸酯酶去硫酸根、芳香化酶作用下形成游離雌三醇。 早期妊娠黃體孕810周后胎盤功能：1、抑制子宮平滑肌的自主性收縮；2、促進乳腺腺泡發(fā)育；3、抑制母體對胎兒的免疫排斥反應；4、拮抗醛固酮對腎的作用；5、調(diào)節(jié)孕婦的血壓。孕激素合體滋養(yǎng)細胞分泌，包括妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）、妊娠相關血漿蛋白B（PAPP-B）和妊娠相關血漿蛋白C（PAPP-C）。重要的是PA

19、PP-C，也稱PS1G（SP1），妊娠期特有的糖蛋白，半衰期30小時左右受精卵著床后，SP1產(chǎn)生后進入母血循環(huán)，其值逐漸上升?？深A測早孕、早孕并發(fā)癥的預后，但在受孕14天才可在血中測出，尿中則在受孕22天才測出。監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。 妊娠特異性蛋白由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，隨妊娠進展而增加作用：使縮宮素滅活，維持妊娠胎盤功能不良，血中縮宮素酶降低?？s宮素酶由合體滋養(yǎng)細胞分泌，隨妊娠進展而增加多次動態(tài)監(jiān)測，可檢查胎盤功能。耐熱性堿性磷酸酶（HSAP）二、胎膜fetal membranes 由羊膜和絨毛膜組成。結(jié)構(gòu)： 外層 絨毛膜 平滑絨毛膜，表面有包蛻膜，子宮腔消失的時候，包蛻膜與真蛻膜融合

20、，形成不完整散在的蛻膜，與絨毛膜不能完全分開。 內(nèi)層 羊膜 與覆蓋胎盤、臍帶的羊膜層相連；絨毛膜可與羊膜分開 功能：1）羊膜與絨毛膜都是部分半透膜，可使小分子物質(zhì)通過，羊膜外層有小足突和物質(zhì)交換有關（尿素、葡萄糖、水等）2）含甾體激素代謝所需的多種酶和甾體激素代謝有關3）含花生四烯酸的磷脂及催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體和分娩發(fā)動有關 出生時成熟的臍帶長約30-70cm（平均50cm），直徑0.82.0cm，表面有羊膜覆蓋，呈灰白色，1臍靜脈（管腔大，管壁?。┖?根臍動脈扭曲在一起，動脈將胎兒血運至絨毛，臍靜脈將血運回胎兒。臍帶可有多達40個螺旋扭曲。 臨床意義：臍帶繞頸、臍帶脫垂、臍帶發(fā)

21、育異常；臍帶穿刺；臍血血氣分析 三、臍帶the umbilical cord四、羊水a(chǎn)mniotic fluid1、來源 早期 母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液胎盤循環(huán)形成后 未角化的胎兒皮膚 胎盤、臍帶滲出 妊娠中期以后 胎兒尿（1114周妊娠 胎兒腎有排泄功能，14周時發(fā)現(xiàn)胎兒膀胱內(nèi)有尿） 二、吸收 約50由胎膜完成胎兒吞咽（足月胎兒每日吞咽羊水約500ml）臍帶 每小時吸收羊水 40ml50ml胎肺 角化前皮膚 極少 三、母體、胎兒羊水液體平衡母兒液體交換 胎盤 3600ml/h母體羊水交換 胎膜 400ml/h羊水胎兒交換 胎兒消化道、呼吸道、泌尿道、角化前皮膚 量很少 四、羊水量、性

22、質(zhì)、成分羊水量：8周 510ml；10周 30ml；20 周 400ml；38周 1000ml 以后逐漸減少；足月 800ml；過期妊娠 明顯減少羊水性狀及成分：pH 7.20（中性或弱堿性）；性狀 早期 無色澄清；足月 略渾濁，不透明，片狀物（胎脂、胎兒脫落上皮細胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細胞、白蛋白、尿酸鹽等）。 成分：水 9899 無機鹽及有機物 、激素、酶五、羊水的功能：1保護胎兒 活動空間（防止胎體粘連）、恒溫、恒壓環(huán)境、體液平衡、抑菌作用（對大腸桿菌、金葡菌等）2 保護母體 減少胎動所致的不適 臨產(chǎn)后前羊膜囊擴張宮口，破膜后羊水沖洗陰道 第四節(jié) 妊娠期母體變化由于胚胎、胎兒發(fā)育的需要，

23、在胎盤產(chǎn)生的激素參與下，在神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，妊娠期婦女的生理、生化及解剖均發(fā)生全身性或局部性顯著改變（適應性變化），產(chǎn)后六周多數(shù)系統(tǒng)恢復孕前狀態(tài)。 一、生殖系統(tǒng)的變化（一） 子宮1 宮體 逐漸增大變軟。非孕時78cm45cm23cm 50g足月時35cm25cm22cm 1000g主要是子宮肌細胞肥大2.子宮收縮Braxton Hicks收縮（生理性子宮收縮）：孕1214周開始特點：稀發(fā)、不對稱，壓力低，故無疼痛感。3.子宮內(nèi)膜：蛻膜4峽部isthmus：非孕時長1cm、孕10周開始變軟（Hagar征）、孕12周后，逐漸伸展拉長、變薄，擴展成為子宮腔的一部分，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至710cm。成為產(chǎn)道的一部分 5宮頸Cervix早期 粘膜充血、水腫，致外觀肥大、著色、變軟；頸管內(nèi)腺體肥大，粘液分泌增加粘液栓；假性糜爛 宮頸鱗柱交界部外移；臨產(chǎn)后 宮頸縮短、擴張；宮頸機能不全 （二）卵巢：略增大，停止排卵；孕10周前 妊娠黃體產(chǎn)生雌、孕激素