中小學(xué)生健康體檢表3-5-16

1、市 區(qū)（縣/鎮(zhèn)）小學(xué)/中學(xué)體檢編號(hào)：XX省學(xué)生健康體檢表學(xué)生姓名:學(xué)校校名:XX省學(xué)生健康網(wǎng)11填表說明一、填寫要求（一）XX省學(xué)生健康體檢表（以下簡稱體檢表）應(yīng)使用A4紙印刷、裝訂，每生每年一份，義務(wù) 教育階段和高中階段可共用“封面及填表說明”分別裝訂成冊(cè)。（二）體檢編號(hào)由學(xué)校根據(jù)年級(jí)班級(jí)統(tǒng)一編制。（三）體檢醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問學(xué)生的過敏史、預(yù)防接種史、既往病史并做好記錄。（四）體檢表要按照醫(yī)學(xué)文書的要求填寫，使用黑色簽字筆，字體清晰，不得涂改，醫(yī)師檢查完畢應(yīng) 簽寫全名。（五）體檢表按照一學(xué)年體檢一次進(jìn)行填寫，除每年度一次的視力檢查，其余視力檢查可由學(xué)校在體 檢表內(nèi)記錄。（六）各地根據(jù)文件要求和當(dāng)

2、地實(shí)際增加的工程應(yīng)填寫在體檢表“新增”中的空欄處。（七）實(shí)驗(yàn)室檢查工程應(yīng)將化驗(yàn)單粘貼在體檢表上。二、其他要求（一）學(xué)校應(yīng)妥善保管體檢表，并將此作為學(xué)生檔案的一局部，在學(xué)生轉(zhuǎn)學(xué)及升學(xué)時(shí)將 體檢表轉(zhuǎn)入新校。（二）學(xué)校及體檢機(jī)構(gòu)要對(duì)學(xué)生個(gè)體體檢情況予以保密，未經(jīng)學(xué)生及家長同意，不得公布。（三）體檢結(jié)果錄入系統(tǒng)時(shí)，數(shù)值類工程應(yīng)按照體檢表中實(shí)際值錄入；疾病類工程根據(jù)體檢表中結(jié)論 項(xiàng)對(duì)應(yīng)打“ J 。（四）對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)陽性體征或疾病的學(xué)生，學(xué)校應(yīng)以書面/電子形式告知學(xué)生或家長，并做好 登記和隨訪。三、微信掃描體檢表首頁二維碼可注冊(cè)查詢學(xué)生健康體檢信息。12姓 名：性別：口男女 出生日期: 民族:生源：口城市

3、口鄉(xiāng)村年級(jí):班級(jí)：學(xué)籍號(hào)：身份證號(hào):父/母姓名:聯(lián)系 :家庭住址：月經(jīng)初潮/首次遺精年齡:既往重要病史及時(shí)間:體檢日期體檢單位形態(tài)指標(biāo)醫(yī)師簽名身高（cm）體重（kg）身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）胸圍（cm）腰圍（cm）臀圍（cm）腰臀比眼科醫(yī)師簽名.四右左右左右左右左裸眼視力戴鏡視力屈光度右左球鏡（S）柱鏡（C）軸位（A）球鏡（S）柱鏡（C）軸位（A）驗(yàn)光單黏貼處眼 位（0-正位；1-外斜視；2-內(nèi)斜視；3-垂直斜視；9-需進(jìn)一步檢查）眼球運(yùn)動(dòng)（0=正常；1=異常；9=需進(jìn)一步檢查）眼 瞼瞼內(nèi)翻倒睫（ORE; 1-有；9-需進(jìn)一步檢查）腫物（ORE; 1-有；9-需進(jìn)一步檢查）上瞼下垂（0次；1-有

4、；9-需進(jìn)一步檢查）結(jié)膜充血充血（0巾；1-有；9-需進(jìn)一步檢查）分泌物（0-無；1-有；9-需進(jìn) 步檢查）色覺（0=正常；1=色盲；2=色弱）13內(nèi)科醫(yī)師簽名心（0=正常；1二心音異常；2二心律異常；3二先天性心臟病術(shù)后；4二需 進(jìn)一步檢查）肺（0-正常；1-呼吸音粗；2-干、濕羅音；9-需進(jìn)步檢查）肝（0=未觸及異常；9=需進(jìn)一步檢查）月卑（0=未觸及異常；9=需進(jìn)一步檢查）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）脈搏（次/分）肺活量（ml）夕卜科醫(yī)師簽名頭 部（0=正常；異常；9=需進(jìn)一步檢查）頸 部（0=正常；1二斜頸；9二需進(jìn)一步檢查）胸 部（0-正常；1-雞胸；2-漏斗胸；3-扁平胸；

5、4-胸廓不對(duì)稱；9-帝進(jìn) 一步檢查）脊 柱（0二正常；1二胸彎型；2二雙主彎型；3二腰彎型；4二胸腰段彎型；9= 需進(jìn)一步檢查）四 肢（0二正常；1二膝內(nèi)翻;2二膝外翻；3二肘外翻;4二肘內(nèi)翻;5二關(guān)節(jié)畸 形；6-關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；7寸態(tài)異常；9-需進(jìn)一步檢查）皮 膚（0-正常；1-濕疹；2-白瘢風(fēng)；3-血管瘤；9-需進(jìn)一步檢查）淋巴結(jié)（0二正常;1=頸部腫大;2二腋下腫大；3二其他部位腫大；9二需進(jìn)一 步檢查）口腔科醫(yī)師簽名齦齒乳踽（顆數(shù)）制損未填充（d）因齒再缺失（m）制損已填充（f）恒齒離（顆數(shù)）斜損未填充（D）因制缺失（M）齒離損已填充（F）牙外傷（0-無；1-有）牙列不齊（0=否;1:是

6、）頜面部發(fā)育（0二正常；1二開唇露齒；2二上頜前突；3二下頜前突；4二上頜后縮；5= 下頜后縮）恒牙萌出情 況恒牙未萌 017 16 15 14 13 12 1121 22 23 24 25 26 2747 46 45 44 43 42 4131 32 33 34 35 36 37牙周（0=正常；上牙結(jié)石；2=牙齦炎；3=牙周炎）14耳鼻喉科醫(yī)師簽名耳（0=正常；1二盯師栓塞；2二外耳道炎；3二中耳炎；4二鼓膜穿孔； 5-聽力異常；6-耳前屢管；7-耳廓畸形；9-需進(jìn)一步檢查）鼻（0二正常；1二鼻炎；2二鼻竇炎；3二鼻中隔偏曲；4二鼻息肉； 5二嗅覺異常；6二需進(jìn)一步檢查）扁桃體（o二正常；kI度腫大；2二n度腫大；3二m度腫大；4二扁桃體切除 術(shù)后；9二需進(jìn)一步檢查）實(shí)驗(yàn)室檢查醫(yī)師簽名血常規(guī)丙氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶結(jié)核分枝桿 菌感染檢測(cè)詢問有無可疑病癥或