2022年醫(yī)學(xué)專題-DRGs(醫(yī)保支付方式介紹)

1、醫(yī)保支付(zhf)方式介紹第一頁，共三十九頁。一、國內(nèi)外支付方式簡介二、我國價格政策三、支付方式改革的趨勢與必然四、DRGs介紹五、我國目前情況(qngkung)舉例第二頁，共三十九頁。一、國際實施收費的主要方式按服務(wù)項目收費按服務(wù)單元收費按人頭收費按住院床日收費按單病例收費按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs)我國目前(mqin)實行的醫(yī)療服務(wù)收費方式主要是按服務(wù)項目收費第三頁，共三十九頁。按服務(wù)項目付費按服務(wù)項目付費按服務(wù)項目付費按服務(wù)項目付費按服務(wù)項目付費按病種付費按病種付費按住院(zh yun)床日付費按病種付費按住院(zh yun)床日付費其他(qt)按人頭付費按DRGs付費按DRGs付

2、費2008費按人頭付費第四頁，共三十九頁。發(fā)達國家和地區(qū)：除臺灣按項目付費外，均采取按病種付費的方法(fngf)。限住院-德國限病種第五頁，共三十九頁。二、我國的價格政策 1、 政府定價(dng ji) 2、 政府指導(dǎo)價 3、 自主定價第六頁，共三十九頁。我國價格政策的特點 1. 執(zhí)行政府定價或指導(dǎo)價 2. 價格水平不統(tǒng)一（省市） 3. 費用(fi yong)結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、床 位、護理、技術(shù)勞動-手術(shù)） 4. 動態(tài)管理欠缺第七頁，共三十九頁。 我國醫(yī)療服務(wù)價格的改革 一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格項目 全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范 國家管項目 地方管價格 二、單病種的付費方式（項目付費） 三、

3、DRGs的支付(zhf)方式 四、多種支付方式并存第八頁，共三十九頁?，F(xiàn)行及未來規(guī)范的體例(tl)框架比較項目編碼項目名稱項目內(nèi)涵除外內(nèi)容計價單位說明 2001版規(guī)范(gufn)體例框架2008版規(guī)范(gufn)體例框架 再版修訂的原則及方法項目編碼 項目名稱 項目內(nèi)涵 除外內(nèi)容 計價單位 基本人力消耗及耗時低值器材損耗低值耗材計價說明 風(fēng)險程度賦值技術(shù)含量賦值第九頁，共三十九頁。三、支付方式(fngsh)改革的趨勢與必然 第十頁，共三十九頁。1、醫(yī)療費用(fi yong)的不斷增長2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新3、公立醫(yī)院改革4、社會老齡化5、物價與醫(yī)保之間關(guān)系第十一頁，共三十九頁。四、DRGs介紹

4、 （一）DRG國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r(zhungkung) DRG是Diagnosis Related Groups的簡稱，意思是建立在診斷相關(guān)組(DRG)基礎(chǔ)上的付費系統(tǒng)第十二頁，共三十九頁。 1、 DRG起始于七十年代的美國 2、3M公司在八十年代完善(wnshn) 3、作為美國HCFA（國家衛(wèi)生財政管理局 CMS前身）醫(yī)療保險付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)第十三頁，共三十九頁。4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否(sh fu)死亡進行分組5、根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療服務(wù)的強度對每個DRG分別指定價格第十四頁，共三十九頁。英國：1986年開始進行(jnxng)DRG的研究，并形成了衛(wèi)

5、生保健資源分組（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價第十五頁，共三十九頁。歐洲國家： 或者自主(zzh)開發(fā)了本國DRG（荷蘭、法國等），或者在美國、德國的幫助下開發(fā)本國DRG（瑞士、意大利等）第十六頁，共三十九頁。亞洲(y zhu)國家韓國、日本、新加坡、中國臺灣地區(qū)第十七頁，共三十九頁。（二）DRGs在我國的研究和實施天津(tin jn)馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病例分型技術(shù)（CC-DRG)北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開發(fā)了一套北京DRG分組系統(tǒng)。第十八頁，共三十九頁。 國內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)

6、用研究甚 少，只能進行一些小規(guī)模的部分病例(bngl)的 實驗性研究和探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué) 性，僅僅局限在分組層面第十九頁，共三十九頁。（三） DRG優(yōu)勢1、提高效率 醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得(hud)盈余主動降低經(jīng)營成本 2、抑制不合理增長的醫(yī)療費用過度醫(yī)療第二十頁，共三十九頁。3、促使醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部加強(jiqing)管理4、促進信息化建設(shè)第二十一頁，共三十九頁。（四）DRGs存在(cnzi)的問題第二十二頁，共三十九頁。1、分解住院(zh yun)和費用轉(zhuǎn)移 分解住院：增加醫(yī)保和患者負擔(dān) 增加門診服務(wù)：門診費用上漲 解決方法：門診轉(zhuǎn)移：可將

7、患者住院(zh yun)前后三天的門診費用考慮到DRG里分解住院次數(shù)：出院后一段時期內(nèi)又因相同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付第二十三頁，共三十九頁。2、醫(yī)院就高收費將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移解決方法：衛(wèi)生(wishng)行政機構(gòu)應(yīng)定期對疾病診斷情況進行抽查，因為疾病嚴重程度是建立在診斷代碼的基礎(chǔ)上，同時要建立相關(guān)的懲罰措施第二十四頁，共三十九頁。3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項目導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足解決方法：為防止醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行控制，另外要有相應(yīng)的臨床路徑(ljng)對醫(yī)療行為加以約束第二十五頁，共三十九頁。

8、4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用解決方法：對采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG支付標(biāo)準(biozhn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進醫(yī)學(xué)技術(shù)進步第二十六頁，共三十九頁。DRGs與單病種的區(qū)別(qbi)單病種DRGs沒有解決合并癥問題，滿足單病種付費的打包都是不含合并癥的。而單病種對合并癥的界定沒有明確標(biāo)準，因此醫(yī)生對合并癥的判定有自主權(quán)針對合并癥有嚴格定義與分級單病種只適合某些外科疾病，而內(nèi)科疾病很少有打包收費的成功案例內(nèi)科外科綜合打包收費單病種覆蓋醫(yī)院住院總費用有限，其覆蓋費用一般不超過醫(yī)院住院費用的10%理論上可覆蓋醫(yī)院住院總費用的100%單病種如果做到窮盡，可能會產(chǎn)生幾萬

9、種甚至更多的病種，如此龐大的數(shù)字將產(chǎn)生高昂的醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門管理費用國際上的DRG一般不超過1000種，管理成本可控第二十七頁，共三十九頁。臨床(ln chun)路徑與單病種第二十八頁，共三十九頁。卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準住院流程（一）適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD 10：D27. 01） 行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)（二）診斷依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版） 婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動等； 盆腔彩超提示陽性結(jié)果。（三）治療方案的選擇： 根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分

10、冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版） 手術(shù)：行腹腔鏡下或開腹患側(cè)附件切除術(shù)(已絕經(jīng)患者); 手術(shù)：行腹腔鏡下或開腹卵巢囊腫剝除手術(shù)(生育年齡患者)。（四）標(biāo)準住院日為5-10天。（五）進入路徑標(biāo)準： 第一診斷符合ICD 10:D27 01卵巢良性腫瘤疾病編碼； 當(dāng)患者同時具有(jyu)其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3 天： 所必須的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；第二十九頁，共三十九頁。第三十頁，共三十九頁。第三十一頁，共三十九頁。第三十二頁，共三十九頁。第三十三頁，共三

11、十九頁。單病種管理1、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、病理科、手術(shù)室、計算機室、物價科等整理相關(guān)收費模板2、獎懲制度細則(xz)在執(zhí)行的同時下發(fā)第三十四頁，共三十九頁。第三十五頁，共三十九頁。 “單病種付費”方式實施后，給醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理帶來挑戰(zhàn)。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理、協(xié)作顯得尤為重要，如醫(yī)務(wù)處、門診部、物價、醫(yī)療保險、臨床科室等部門應(yīng)聯(lián)合制定醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療流程、激勵機制并進行細致的價格核算等工作，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以低成本求得經(jīng)濟效益，否則將虧損。因此(ync)精細化醫(yī)療管理是必不可少的。第三十六頁，共三十九頁。打包收費改革(gig)過程中的風(fēng)險應(yīng)對1、優(yōu)化醫(yī)療流程(lichng)、降低成本2、對大型儀器（新項目）的審核論證3、衛(wèi)生材料的采購管理4、成本核算的管理機制第三十七頁，共三十九頁。美國的物流管理已形成整體的信息化管理，并與相應(yīng)的物品銷售機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，缺貨由相應(yīng)的部門及時添補。醫(yī)院用電腦(dinno)、先進的無線電設(shè)備隨時了解庫存的數(shù)量及物品的存放位置。這樣的物流管理可減少人力資源，減少衛(wèi)生用品的中間采購環(huán)節(jié)，規(guī)范市場，從而降低成本，對于醫(yī)療保險控制醫(yī)療費用起到促進作用。第三十八頁，共三十九頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)醫(yī)保支付方式介紹。我國目前實行的醫(yī)療服務(wù)收費方式主要是按服務(wù)項目收