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1、附表1年月日_級(jí)班臨床癥狀是否出是否 就其他(請(qǐng)注 診明)編號(hào) 姓名 性別 年齡 宿舍 聯(lián)系電話初步診斷結(jié)膜充 腮腺腫勤發(fā)熱 皮疹 腹瀉 嘔吐 黃疸血大疼痛是否有學(xué)生不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀:(是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件:( 1)否 (2 )有:班級(jí)1 )否(2)有:姓名性別班級(jí)宿舍發(fā)病日期宿舍宿舍發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀發(fā)病人數(shù) 主要臨床癥狀是否有其他群體性不明原因疾病:( 1)否 (2)有:班級(jí)填表說(shuō)明:(1)本表由班主任在每日早自習(xí)或早晨第一節(jié)課前對(duì)學(xué)生進(jìn)行晨檢后填寫,并最遲于第三節(jié)課前上交學(xué)校疫情報(bào)告人。(2)本表只登記出現(xiàn)上述癥狀的學(xué)生。如當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)有上述癥狀學(xué)生,
2、則向疫情報(bào)告人進(jìn)行零報(bào)告。( 3)傳染病流行時(shí)期宜在下午第一節(jié)課前增加午檢,住宿制學(xué)校宜對(duì)住校學(xué)生進(jìn)行晚檢,午檢和晚檢亦應(yīng)填寫該表并報(bào)告疫情報(bào)告人。附表 2湖南省_ 學(xué)校晨午檢情況匯總表(以班級(jí)為單位匯總)匯總?cè)掌冢?年 月 日近 3 日(月日至月日)來(lái)岀現(xiàn)下列癥狀人數(shù)腮腺 腫腮腺 腫大 或疼痛班級(jí)人數(shù)出勤 人 因病 缺數(shù) 勤 人數(shù)其他(請(qǐng) 注明)其他年級(jí)班級(jí)結(jié)膜充血結(jié)膜充血大 或疼痛發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸合計(jì)是否有學(xué)生岀現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀:(1 )否 (2)有:姓名 _ 性別_ 班級(jí)_ 宿舍 _ 發(fā)病日期是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件:( 1)否 (
3、2 )有:班級(jí)宿舍宿舍發(fā)病人數(shù)發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀主要臨床癥狀是否有其他群體性不明原因疾?。海?)否(2)有:班級(jí)填表說(shuō)明:(1)本表由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告人根據(jù)各班班主任晨檢記錄報(bào)告后匯總填寫,岀現(xiàn)癥狀的人數(shù)應(yīng)包括缺中岀現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)(告人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級(jí), 1 天內(nèi)有 3 例或連續(xù)3 天內(nèi)有多個(gè)學(xué)生(5 例以上)患病,并且有相似癥狀(如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等)或共同用餐、飲水史。個(gè)別學(xué)生岀現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。2)發(fā)現(xiàn)下列任一情況,疫情報(bào)附表 4湖南省_學(xué)校
4、因病缺課登記追蹤情況記錄表_年級(jí)_班檢查日期:_年_月_日主要癥狀(如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等)就診醫(yī)療機(jī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 是否在食 是否喝監(jiān)護(hù)人姓名疾病轉(zhuǎn)歸編號(hào)班級(jí)宿舍聯(lián)系電話發(fā)病日期學(xué)生姓名構(gòu) 名稱斷 結(jié)果堂就餐生 水登記日 期填表說(shuō)明:(1)本表由班主任在每日早自習(xí)或早晨第二節(jié)課前對(duì)缺課學(xué)生進(jìn)行追蹤后填寫,并最遲于第三節(jié)課前上交學(xué)校疫情報(bào)告人。(記本日。如當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)缺課學(xué)生有上述癥狀學(xué)生,則向疫情報(bào)告人進(jìn)行零報(bào)告。2)本表只登附表 5湖南省 年 月 日近3日(發(fā)熱月日至 月日)來(lái)缺課學(xué)生岀現(xiàn)下列癥狀人數(shù)本日缺課學(xué)生下列癥狀人數(shù)班級(jí)名 班級(jí)人 因病缺勤人數(shù)腮腺腫大其他(請(qǐng)或疼痛 注 明)腮腺腫大其他(請(qǐng)結(jié)膜充血結(jié)膜充血發(fā)熱皮疹腹瀉嘔吐黃疸皮疹腹瀉嘔吐黃疸稱
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