醫(yī)療安全防范制度

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.醫(yī)療安全防范制制度一、建立醫(yī)療安安全目標(biāo)責(zé)任制制。1.應(yīng)完善醫(yī)療療安全責(zé)任制，使使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人人員做到層層對對醫(yī)療安全負責(zé)責(zé)。2.責(zé)任制應(yīng)達達到有責(zé)任目標(biāo)標(biāo)、有實現(xiàn)目標(biāo)標(biāo)的保障措施、有有檢查考核辦法法、有獎懲激勵勵制度等要求。二、醫(yī)療安全教教育。1.目的目的旨在使醫(yī)務(wù)務(wù)人員在思想認認識上、職業(yè)道道德上、應(yīng)變能能力上和保證醫(yī)醫(yī)療安全的心理理狀態(tài)及技能上上，排除各種主主觀障礙。2.醫(yī)療安全意意識教育：(1)樹立正確確、積極的醫(yī)療療風(fēng)險意識；(2)增

2、強醫(yī)療療安全責(zé)任感，增增強醫(yī)療安全管管理的法律意識識；(3)克服自身身及周圍有關(guān)方方面存在不安全全因素的自覺性性和主動性。3.醫(yī)德與醫(yī)療療安全相關(guān)教育育：包括醫(yī)德理理念與醫(yī)療安全全、醫(yī)德規(guī)范與與醫(yī)療安全和醫(yī)醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療療安全等相關(guān)性性的認識。4.質(zhì)量管理知知識與醫(yī)療安全全相關(guān)教育：(1)醫(yī)療安全全教育是質(zhì)量教教育的重要內(nèi)容容；(2)為保障醫(yī)醫(yī)療安全又需要要掌握相關(guān)的質(zhì)質(zhì)量管理知識，主主要是醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量量特性的內(nèi)涵與與外延知識、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化管理知識識和醫(yī)療缺陷管管理知識等。5.醫(yī)療技術(shù)與與醫(yī)療安全相關(guān)關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將將醫(yī)療安全教育育貫穿于醫(yī)學(xué)技技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺

3、陷檢檢控與安全把關(guān)關(guān)。1.醫(yī)療不安全全事件的發(fā)生具具有一定的隨機機性特點。因此此，必須時時處處處進行缺陷檢檢控，加強醫(yī)療療安全把關(guān)，以以防患于未然。2.一般地說，醫(yī)醫(yī)療不安全事件件均潛藏在日常常的醫(yī)療缺陷之之中，因此。強強化日常醫(yī)療缺缺陷管理，既是是提高醫(yī)療質(zhì)量量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療療不安全事件源源頭的重要對策策。在此基礎(chǔ)上上，還必須建立立健全各級衛(wèi)生生技術(shù)人員自下下而上和各級行行政組織自上而而下對重大高難難度或新技術(shù)措措施進行安全把把關(guān)的制度。四四、重點病人醫(yī)醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全全管理的主要對對策是強調(diào)重點點病人醫(yī)療管理理。此對策是行行之有效的，在在全面系統(tǒng)的醫(yī)醫(yī)療安全管理中中，仍需

4、重視采采用。五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗崗位和控制對象象的醫(yī)療安全“包保機制”。醫(yī)療安全管理突突出重點的另一一個方面，就是是建立重點科室室(專業(yè))及重點工作崗崗位和工作人員員的“安全包保機制制”。重點科室即即通過科室安全全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療療安全系數(shù)特低低的科室(專業(yè))、重點工作崗崗位和工作人員員，對他們采取取特別防范措施施的有效辦法，就就是指定各級領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干干實行一對一的的指導(dǎo)、幫助和和監(jiān)督治理。六、不安全因素素檢查消除措施施。通過每年一度的的醫(yī)療安全大檢檢查，以科室為為單位評價不安安全因素存在的的程度，并對明明顯存在的不安安全因素采取切切實有效的治理理消除措施。七、醫(yī)療不安全全事件易發(fā)

5、境況況的安全防范部部署。醫(yī)療不安全事件件易發(fā)境況是指指夜班、節(jié)假日日及其他容易發(fā)發(fā)生醫(yī)療不安全全事件的環(huán)境和和情況。每有這這種情況均應(yīng)進進行醫(yī)療安全防防范的特別部署署。醫(yī)療不安全因素素評分表編碼醫(yī)療不安全因素素經(jīng)常存在的程度度嚴(yán)重明顯有所存在潛在不存在A01醫(yī)療制度不健全全或制度松弛無無章可循或有章章不循A02醫(yī)療組織管理不不嚴(yán)重、缺乏逐逐級管理、監(jiān)督督、檢查和請示示、指導(dǎo)A03療脫崗或惰崗(如值班不到崗崗；在崗睡覺；玩忽職守等)A04醫(yī)療操作規(guī)程不不明確、不統(tǒng)一一不完善、不能能嚴(yán)格執(zhí)行B05技術(shù)素質(zhì)差，醫(yī)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控(自控)能力低下B06臨床思維片面或或邏輯不清所致致誤診、錯治隱隱患B07醫(yī)

6、療操作(包括括檢診、處置、手手術(shù)等)粗暴性隱患B08手術(shù)失誤隱患B09急救延誤隱患B10麻醉失誤隱患B11濫用藥物隱患B12無菌操作及隔離離消毒隱患B13監(jiān)護失誤隱患B14發(fā)藥給藥錯誤隱隱患B15輸液輸血隱患C16醫(yī)護技協(xié)同性醫(yī)醫(yī)療服務(wù)工作不不協(xié)調(diào)C17科間會診或醫(yī)療療協(xié)作不協(xié)調(diào)C18服務(wù)用語不良或或失當(dāng)引發(fā)的不不安全因素C19服務(wù)冷淡、頂、煩煩、吵等不良行行為引發(fā)的不安安全因素D20醫(yī)療設(shè)備存在安安全隱患D21藥源性不安全因因素D22其他不安全因素素編碼說明：A管理性不安全全因素B技術(shù)性/管管理性不安全因因素C服務(wù)性/管管理性不安全因因素D硬性/管理理性不安全因素素醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)責(zé)任制醫(yī)院醫(yī)

7、療安全目目標(biāo)責(zé)任制應(yīng)包包括院、科兩級級目標(biāo)責(zé)任制。一、醫(yī)院院級醫(yī)醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)責(zé)任制1.院級醫(yī)療安安全目標(biāo)責(zé)任制制可作為醫(yī)院自自己進行自我完完善、自我約束束的責(zé)任目標(biāo)；也可以作為向向上級衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)部門和社會承承諾的責(zé)任目標(biāo)標(biāo)；還可以作為為醫(yī)院質(zhì)量體系系認證的項目之之一。2.醫(yī)院院級“醫(yī)療安全保證證目標(biāo)任務(wù)書”內(nèi)容、格式附附表1。二、科室醫(yī)療安安全目標(biāo)責(zé)任制制1.建立科室醫(yī)醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)責(zé)任制，必須以以醫(yī)療安全檢查查制度為基礎(chǔ)，并并且建立健全與與目標(biāo)責(zé)任制配配套的醫(yī)療缺陷陷管理和醫(yī)療不不安全事件核查查報告制度，以以及科室醫(yī)療安安全目標(biāo)達標(biāo)考考核制度。2.醫(yī)療安全檢檢查制度(1)為加強醫(yī)醫(yī)療安全管

8、理，健健全醫(yī)療安全目目標(biāo)責(zé)任制，落落實醫(yī)療安全防防范措施，每年年以科室為單位位進行一次醫(yī)療療安全大檢查。(2)醫(yī)療安全全檢查采取科室室自查與有關(guān)職職能科室重點檢檢查相結(jié)合的方方法。首先由各各科室普遍進行行自查，再由各各有關(guān)職能科室室分工或聯(lián)合進進行重點檢查。(3)科室醫(yī)療療安全自查的主主要內(nèi)容和要求求：回顧檢查過去去一年來發(fā)生醫(yī)醫(yī)療安全事件(含事故、差錯錯、重要醫(yī)療意意外、重大醫(yī)療療合并癥及醫(yī)療療糾紛)的情況，逐件件分析每例事件件的發(fā)生原因和和經(jīng)驗教訓(xùn)，并并填寫醫(yī)療安安全事件回顧檢檢查表，報送送有關(guān)職能部門門復(fù)核。檢查主要規(guī)章章制度的執(zhí)行情情況。臨床科主要是三三級查房制度、危危急重癥病人搶搶救

9、制度、疑難難病人會診和病病案討論制度、醫(yī)醫(yī)囑制度、手術(shù)術(shù)麻醉管理制度度、醫(yī)護措施查查對制度以及醫(yī)醫(yī)務(wù)人員院外兼兼職手術(shù)等有關(guān)關(guān)規(guī)章制度等，醫(yī)醫(yī)技科室應(yīng)各自自明確重點檢查查的具體制度。制制度檢查的要求求：a.有無無章可可循和有章不循循的現(xiàn)象。b.有無制度松松弛、不嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行和違反規(guī)章章制度的情況。c.有無制度管管理的薄弱環(huán)節(jié)節(jié)和脫節(jié)現(xiàn)象。d.有無不合理理的、過時的制制度。檢查各個工作作崗位的技術(shù)操操作規(guī)程執(zhí)行情情況，檢查要求求：a.醫(yī)療常規(guī)和和操作規(guī)程是否否完善。b.對醫(yī)療操作作規(guī)程的執(zhí)行有有無逐級檢查、指指導(dǎo)和監(jiān)督。c.有無不嚴(yán)格格認真執(zhí)行操作作規(guī)程的情況。d.“三基”考考核情況。檢查重點安全

10、全管理對象：有有無多次反復(fù)發(fā)發(fā)生醫(yī)療不安全全事件或不安全全苗頭的重點人人、重點病人和和重點醫(yī)療技術(shù)術(shù)項目，是否分分別采取了有效效的管理措施和和對策。 (4)各有關(guān)關(guān)職能科室要根根據(jù)各醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)科室自查結(jié)果果進行重點檢查查，凡未認真檢檢查或檢查報告告不實、虛報者者，應(yīng)報請院長長責(zé)令該科室重重新復(fù)查或補查查。(5)科室醫(yī)療療安全檢查結(jié)果果作為考核醫(yī)療療安全目標(biāo)達標(biāo)標(biāo)程度的依據(jù)和和制訂新年度醫(yī)醫(yī)療安全目的依依據(jù)。(6)以科室為為單位，根據(jù)醫(yī)醫(yī)療安全檢查結(jié)結(jié)果分別制訂“醫(yī)療安全保證證措施”，首先要確定定本科室本年度度醫(yī)療安全工作作重點及薄弱環(huán)環(huán)節(jié)，然后針對對重點問題和薄薄弱環(huán)節(jié)提出醫(yī)醫(yī)療安全措施要要點

11、。2.科室醫(yī)療安安全目標(biāo)責(zé)任書書(詳見附表2)3.科室醫(yī)療安安全管理及醫(yī)療療不安全事件核核查報告制度(1)本制度適適用范圍：臨床床醫(yī)療科室(含護理專業(yè))、麻醉科、手手術(shù)室、ICUU、CCU、高壓氧氧艙、中心供應(yīng)應(yīng)室、門診室、急急診室、醫(yī)療技技術(shù)科室(以下統(tǒng)稱醫(yī)療療業(yè)務(wù)科室)。(2)醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)科室日常醫(yī)療療缺陷自查、自自控、自糾及“醫(yī)療缺陷和醫(yī)醫(yī)療不安全事件件月報”是醫(yī)療質(zhì)量管管理與醫(yī)療安全全管理相結(jié)合的的配套制度。(3)醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)科室應(yīng)建立常常規(guī)醫(yī)療缺陷檢檢控程序(包括初級、中中級、高級三級級衛(wèi)生技術(shù)人員員的自我檢控和和逐級檢控)，每周通過查查房、病案討論論和晨會或周會會，進行醫(yī)療缺缺陷查詢、

12、匯報報、登記，作為為填寫科室醫(yī)醫(yī)療缺陷及醫(yī)療療不安全事件月月報表)的原始資料。(4)醫(yī)療缺陷陷和醫(yī)療不安全全事件要根據(jù)全全院統(tǒng)一制訂的的“醫(yī)療缺陷判斷斷標(biāo)準(zhǔn)”和部頒“醫(yī)療事故標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”判定。其分度度、定性、分類類如附圖(醫(yī)療缺陷判斷斷分類)。(5)醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)科室自檢、自自報的醫(yī)療缺陷陷應(yīng)按不同情節(jié)節(jié)區(qū)別對待：自檢、自糾未未引發(fā)醫(yī)療糾紛紛的醫(yī)療缺陷不不追究責(zé)任、不不扣發(fā)獎金，并并應(yīng)對其自糾表表現(xiàn)予以鼓勵或或獎勵。逐級檢控末引引發(fā)醫(yī)療糾紛和和形成事故的醫(yī)醫(yī)療缺陷，不追追究責(zé)任，不扣扣發(fā)獎金。非本科檢出或或被舉報的醫(yī)療療缺陷，不論是是否引發(fā)醫(yī)療糾糾紛，都應(yīng)區(qū)別別情節(jié)輕重予以以處理。(6)凡由患者者或患

13、者家屬向向醫(yī)院反映或舉舉報的醫(yī)療缺陷陷和醫(yī)療不安全全事件，按待人人員應(yīng)立即通知知科室?？剖冶乇仨毤皶r檢查，并并在當(dāng)月的“月報”中填報。(7)凡已形成成了醫(yī)療不安全全事件的醫(yī)療缺缺陷(含醫(yī)療事故、嚴(yán)嚴(yán)重醫(yī)療差錯、醫(yī)醫(yī)療糾紛)，科室均需填填報事件發(fā)生經(jīng)經(jīng)過和初步分析析意見。(8)醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)科室在一個月月內(nèi)確無任何醫(yī)醫(yī)療缺陷和醫(yī)療療不安全事件，就就不必填報“月報”表，只作口頭頭說明后，由醫(yī)醫(yī)療安全管理人人員予以登記即即可。(9)院級管理理部門在日常檢檢查和年終考核核中，要對醫(yī)療療業(yè)務(wù)科室的“月報”進行審核，凡凡發(fā)現(xiàn)漏報、隱隱瞞者，要按照照“醫(yī)療安全目標(biāo)標(biāo)責(zé)任制”有關(guān)規(guī)定進行行嚴(yán)肅處理。4.科室醫(yī)療安

14、安全目標(biāo)達標(biāo)考考核制度。(1)每年年終終要根據(jù)各醫(yī)療療業(yè)務(wù)科室“醫(yī)療安全系數(shù)數(shù)”的實際測定結(jié)結(jié)果及醫(yī)療安全全責(zé)任制執(zhí)行情情況進行考核。(2)年度“醫(yī)醫(yī)療安全系數(shù)”按計算方法如如下：科室(年度)醫(yī)醫(yī)療安全系數(shù)=1.0-科室室醫(yī)療風(fēng)險系數(shù)數(shù)科室(年度)醫(yī)療安全管理理缺陷度數(shù)醫(yī)療安全保證目目標(biāo)任務(wù)書醫(yī)院名稱 上年度醫(yī)療不安安全事件發(fā)生頻頻率住院病人數(shù)/年年門診人次數(shù)/年年一級責(zé)任事故二級責(zé)任事故三級責(zé)任事故一級技術(shù)事故二級技術(shù)事故三級技術(shù)事故醫(yī)療差錯醫(yī)源性醫(yī)療糾紛紛件件件/萬/萬/萬/萬/萬醫(yī)療安全系數(shù)與與目標(biāo)值醫(yī)療安全本底系系數(shù)預(yù)測值醫(yī)療安全保證目目標(biāo)(系數(shù)值)醫(yī)療安全防范重點重點科室/專業(yè)業(yè)名稱

15、重點技術(shù)項目名名稱重點病種名稱重點崗位數(shù)重點人數(shù)醫(yī)療安全保證措措施醫(yī)療安全保證措施教育課題/課程程方式普及率醫(yī)療安全措施附表2：科室醫(yī)療安全目目標(biāo)責(zé)任書科室名稱科主任及各專業(yè)業(yè)主任、護士長長簽字科主任護士長專業(yè)主任(組長長)年 月科室醫(yī)療安全風(fēng)風(fēng)險系數(shù)醫(yī)療安全管理(技術(shù))缺陷度數(shù)醫(yī)療安全系數(shù)測測定醫(yī)療安全系數(shù)目目標(biāo)值科室醫(yī)療安全保證主要措施一、本科室本年年度醫(yī)療安全工工作重點及薄弱弱環(huán)節(jié)如下：二、針對以上重重點問題和薄弱弱環(huán)節(jié)采取的主主要措施如下：科室醫(yī)療安全責(zé)任制度一、本科室實行行科主任及科內(nèi)內(nèi)務(wù)專業(yè)負責(zé)人人醫(yī)療安全負責(zé)責(zé)制：1.科主任在院院長領(lǐng)導(dǎo)下，全全面負責(zé)本科室室的醫(yī)療安全管管理工作。

16、2.負責(zé)研究，確確認本科室的醫(yī)醫(yī)療安全風(fēng)險系系數(shù)、醫(yī)療安全全管理或醫(yī)療安安全保證技術(shù)的的缺陷度數(shù)，以以及院方測定的的醫(yī)療安全系數(shù)數(shù)及其目標(biāo)值。3.負責(zé)組織、發(fā)發(fā)動本科全體人人員，千方百計計采取有效措施施，努力實現(xiàn)本本科室醫(yī)療安全全目標(biāo)。4.負責(zé)對本科科全體人員加強強醫(yī)療安全教育育，包括安全意意識教育、安全全措施教育、安安全技術(shù)教育，以以及與醫(yī)療安全全有關(guān)的法律教教育。5.負責(zé)分析、研研究本科醫(yī)療安安全管理或醫(yī)療療安全保證技術(shù)術(shù)方面存在的主主要問題扣薄弱弱環(huán)節(jié)并針對實實際問題制訂和和實施醫(yī)療安全全保證措施。6.科主任可根根據(jù)本科情況和和特點，制訂和和實施各級衛(wèi)生生技術(shù)人員的醫(yī)醫(yī)療安全責(zé)任制制，并

17、進行醫(yī)療療安全責(zé)任考核核。7.根據(jù)全院醫(yī)醫(yī)療安全獎懲制制度，實施本科科室醫(yī)療安全獎獎懲工作。8.根據(jù)全院的的醫(yī)療不安全事事件處理程序規(guī)規(guī)定，負責(zé)處理理本科室發(fā)生的的事故、差錯和和醫(yī)療糾紛等醫(yī)醫(yī)療不安全事件件。二、本科室實行行行之有效的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)人員醫(yī)醫(yī)療安全逐級負負責(zé)制：1.初級衛(wèi)生技技術(shù)人員要努力力端正醫(yī)療作風(fēng)風(fēng)，提高技術(shù)水水平，自覺嚴(yán)格格執(zhí)行規(guī)章制度度、醫(yī)療常規(guī)和和技術(shù)操作規(guī)程程，在本崗位的的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保保證醫(yī)療安全。凡屬于非本職所所能解決的醫(yī)療療技術(shù)問題、疑疑難問題，以及及存在醫(yī)療安全全隱患的技術(shù)措措施和病例都必必須及時向上級級衛(wèi)生技術(shù)人員員請示，不得擅擅自處理。2.中級衛(wèi)生技技術(shù)人員

18、作為保保證醫(yī)療安全的的中堅力量，一一方面要對自己己負責(zé)指導(dǎo)和管管理的初級衛(wèi)生生技術(shù)人員的醫(yī)醫(yī)療安全進行檢檢查、監(jiān)督、指指導(dǎo)、把關(guān)，及及時處理下級衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)人員提提出的與醫(yī)療安安全有關(guān)的疑難難問題和技術(shù)措措施；另一方面，必須須對自己的醫(yī)療療安全負責(zé)，自自覺嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)規(guī)章制度、醫(yī)療療常規(guī)和技術(shù)操操作規(guī)程，努力力提高臨床科學(xué)學(xué)思維水平。在在本崗位和本職職業(yè)務(wù)范圍內(nèi)，保保證醫(yī)療安全。當(dāng)當(dāng)遇到對醫(yī)療安安全無確實把握握的情況時，應(yīng)應(yīng)及時向上級衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)人員提提出，或申請集集體討論、會診診，以確保醫(yī)療療安全。3.高級衛(wèi)生技技術(shù)人員(包括正高和副副高)是保證醫(yī)療安安全的關(guān)鍵職務(wù)務(wù)，應(yīng)成為保證證本專業(yè)醫(yī)療安安全

19、的學(xué)術(shù)帶頭頭人和管理負責(zé)責(zé)人，對本職業(yè)業(yè)范圍內(nèi)的醫(yī)療療安全全面負責(zé)責(zé)，及時解決本本專業(yè)各級衛(wèi)生生技術(shù)人員提出出的有關(guān)醫(yī)療安安全的疑難問題題。文件名患者診療安全管管理制度電子文件編碼YYZL-022-003頁碼1-1一、口服造影劑劑應(yīng)設(shè)專柜存放放，盛器必須消消毒分用。二、應(yīng)備有搶救救藥品及必要的的急救器械（如如氧氣、吸引器器等）。三、劑造影前必必須做過敏試驗驗，嚴(yán)格控制用用量，遇有碘過過敏時檢查醫(yī)師負有有搶救責(zé)任（護護士和技術(shù)人員員密切配合），并并及時與臨床醫(yī)醫(yī)師聯(lián)系。四、嚴(yán)防檢查不不慎或機器故障障而造成對患者者的傷害。五、X線攝影或或造影等檢查時時，注意對患者者非照射部位的的輻射防護，力力求縮短照射時時間而達到檢查查的目