種植牙患者須知同意書

1、文檔根源為:從網(wǎng)絡采集整理.word版本可編寫.支持.栽種牙患者須知及贊同書.栽種牙適應癥為身體健康,18歲以上的成年人,自己對栽種有急迫要求,經(jīng)各項臨床檢查合格者。.本中心采納的瑞典Straumann栽種體是國際上公認的優(yōu)異栽種系統(tǒng)之一,擁有三十年臨床經(jīng)驗,其栽種體手術創(chuàng)傷小,安全性高,術后除輕度痛苦,局部腫脹外,一般無嚴重反應,但有的患者可能發(fā)生感染,出血,局部麻痹(一時性或永遠性),牙齒損害,頜骨骨折,延緩愈合,上頜竇穿孔,口腔瘺等并發(fā)癥,感染或排異等原由可致使栽種釘松動甚至零落。.栽種牙花費為元,此中資料費元,(不包含掛號費,術前術后的各項檢查費及藥費在內(nèi))?？煞謨纱胃顿M,第一次手術前

2、花費,(資料費元);第二次修復前,花費(資料費元,制作金屬費另計)。如栽種手術后栽種體因各樣原由零落,元資料費不予退還。如患者要求再次栽種,可免去手術費,其余花費照付。如手術中發(fā)現(xiàn)骨條件不良沒法栽種的,僅收取第一次花費%作為手術費,退回其余花費。如栽種病人需植骨或做上頜竇提高等協(xié)助手術,花費此外加收。修復達成半年內(nèi),如上部構造出現(xiàn)問題,免費維修,半年后按規(guī)定收取資料費及治療費。四.本系統(tǒng)栽種治療過程需要進行第二次手術,第一植入栽種體,經(jīng)過3-6個月后達到骨愈合,再連結上部修復體,必需時還需對四周牙齦和骨組織作進一步辦理。.栽種術后局部咬紗布半小時止血,手術當日勿進熱食,硬食,保持口腔潔凈,防止

3、強烈運動,術后十天拆線,原有義齒緩沖,防止栽種地區(qū)直接承受負荷。3個月復診X線片檢查,6個月,一年準時復診,做臨床,X線片檢查,保證口腔衛(wèi)生,按期全口潔牙,一年后仍需每年復診一次,如出現(xiàn)異樣狀況則應隨時就診。.治療過程中,醫(yī)生能夠照相,錄像,采集相關資料用于學術溝通研究,推進栽種學發(fā)展。七.患者在治療中與醫(yī)生完整合作,向醫(yī)生報告過去病史和健康狀況.不合作或隱瞞病情惹起的不良結果由患者自己負擔?；颊邔ι鲜鱿嚓P栽種體的狀況已充分認識,自發(fā)接受手術,并按規(guī)定復診。患者署名:日期:1文檔根源為:從網(wǎng)絡采集整理.word版本可編寫.支持.栽種治療贊同書1、我理解栽種手術的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇和

4、比較后采納栽種治療的必需性及作為患者應配合醫(yī)生達成整個治療程序。2、醫(yī)生已向我介紹了相關麻醉、守衛(wèi)及用藥的危險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和術后反響，如：腫脹、痛苦、局部麻痹（一時性或永遠性）、牙齒損害、頜骨骨折、目頜竇穿孔、延緩愈合、感染、栽種體失敗等。我理解這些治療過程中可能出現(xiàn)的一系列問題，并在此基礎上贊同醫(yī)生實行栽種治療。3、當栽種體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時，醫(yī)生可依據(jù)狀況，決定拿出栽種體及采納必需的治療舉措。4、我贊同醫(yī)生為我選擇的栽種體種類及栽種方式，亦贊同醫(yī)生在術中因為新發(fā)生的問題而改變本來的栽種計劃。5、醫(yī)生已向我詳盡介紹了整個過程所需的時間及花費，我能夠接受。6、我贊同醫(yī)生在整個治療過程

5、中照相、錄象以及采集各樣資料，醫(yī)生可利用這些資料作為學術溝通與研究，但不公然患者身份。7、我將依照醫(yī)生的全部醫(yī)囑，保證術后控制抽煙、忌酒及注意飲食、堅持正確刷牙、保持口腔衛(wèi)生、術后防止外傷等。8、我將照實的向醫(yī)生報告自己的健康狀況、即往史、家庭史、如隱瞞愿擔當全部結果。我，經(jīng)醫(yī)生介紹，已經(jīng)認識了栽種手術可能出現(xiàn)的問題，贊同由醫(yī)生為我進行栽種手術?；颊呤鹈横t(yī)生署名：日期：年代日日期：年代日口腔栽種病歷時間：栽種編號：病歷號：X線號：姓名：性別：職業(yè)：出生月日：2文檔根源為:從網(wǎng)絡采集整理.word版本可編寫.支持.家庭地址：電話：通信地點：郵編：口腔栽種專科病歷姓名：性別：年紀：工作單位：聯(lián)系

6、電話：永遠通信地點：術前記錄術前檢查：一、渾身健康狀況能否有以下疾?。盒呐K病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、消化系統(tǒng)疾病、血液病、肝臟病、風濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)松散癥、愛滋病等。能否經(jīng)過放療能否有夜磨牙習慣能否抽煙、飲酒、服用冷靜劑二、口腔檢查1、口腔衛(wèi)生2、缺牙狀況地點時間原由空隙咬合義齒修復狀況牙槽嵴高度牙槽嵴寬度3、鄰牙狀況4、軟組織狀況5、頜骨、面部及顳頜關節(jié)三、協(xié)助檢查X線檢查全景片：骨質(zhì)骨量牙片：血慣例：肝功能：治療計劃：修復方式：栽種體數(shù)目和植入部位：3文檔根源為:從網(wǎng)絡采集整理.word版本可編寫.支持.手術模板設計：過渡義齒狀況：手術記錄I期手術手術

7、日期：手術醫(yī)生：手術助手：1、手術狀況牙齦厚度牙槽骨汲取程度骨強度牙槽嵴寬度軟組織瓣植入栽種體的扭力2、栽種釘狀況數(shù)目部位型號3、術后能否粘膜縫合封閉術后過渡義齒辦理4、并發(fā)癥期手術手術日期：手術醫(yī)生：手術助手：1、口腔檢查2、X線檢查栽種體勁部骨汲取3、手術狀況基臺種類牙齦厚度植釘方向4文檔根源為:從網(wǎng)絡采集整理.word版本可編寫.支持.4、術后過渡義齒修復記錄一、口腔一般狀況1、口腔衛(wèi)生2、缺牙狀況部位空隙咬合狀況3、余牙有無異樣二、修復設計1、栽種釘?shù)攸c數(shù)目2、栽種釘方向3、基臺選擇+SEAC4、基臺上鎖+S+E-20N+C-30NA5、X線檢查6、固定方式固定可摘7、修復種類冠合螺側螺粘固橋合螺側螺粘固全口固定支架合螺側螺粘固復蓋義齒球桿磁雙冠三、技工制作個別基臺冠橋支架四、義齒試戴就位：顏色：