農(nóng)村留守兒童調(diào)查問(wèn)卷

1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問(wèn)卷你好！這是一份相關(guān)你們自己的問(wèn)卷調(diào)查，你的意見(jiàn)相當(dāng)寶貴，請(qǐng)就你的個(gè)人情況和感受如實(shí) 填答。答題說(shuō)明:選擇題在選定的題號(hào)上打“V號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi) 性別年齡年級(jí)第一部分 留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、 家庭年人均純收入（）元2、主要收入來(lái)源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類(lèi)別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親 B父親（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母 B外祖父母（ 3）親戚監(jiān)護(hù)（ 4）同輩監(jiān)護(hù)（ 5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)（ 6）獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化水準(zhǔn)：A文盲 B粗識(shí)字 C小學(xué) D初中 E高中以上3、 監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)

2、人身安全D 實(shí)行思想品德教育 E 其他4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛(ài) B沒(méi)辦法推托 C冷淡 D其他三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時(shí)好 B與父母在家時(shí)一樣 C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)：A有B無(wú)3、 幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A常做 B偶然做一些C不做第二部分 留守兒童心理狀況一、性格：A開(kāi)朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁E柔弱F其他二、 情感溝通情況：1、父親的文化水準(zhǔn)：A文盲B 小學(xué)C初中D 高中以上2、母親的文化水準(zhǔn)：A文盲B 小學(xué)C 初中D 高中以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間： A 1年以?xún)?nèi)B 1-3 年C 3-5 年D 5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間： A 1年以?xún)?nèi)B 1-3

3、 年C 3-5 年D 5年以上5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來(lái)一次？ A 一到三個(gè)月B 三個(gè)月至半年C 半年至一年D 一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話(huà)B 書(shū)信C 不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次？ A 一周以?xún)?nèi)B一周到一個(gè)月C不固定D 不聯(lián)系8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有見(jiàn)到父母了？ A 一個(gè)月B 近半年C 一年多D 兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ？A 每天B 一周以?xún)?nèi)C 一周到一個(gè)月D 無(wú)所謂11、是否想念外出打工的父母？ A經(jīng)常想念B 有時(shí)想念C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意B 愿意，但希望?；丶褻 不愿意13、你有心理話(huà)最想對(duì)誰(shuí)說(shuō)？ A父親B 母親C 臨時(shí)監(jiān)護(hù)人D 老師 E

4、同學(xué) F 朋友14、 與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說(shuō)心里話(huà)嗎？ A常說(shuō)B有時(shí)說(shuō)C不愿說(shuō)15、 愿意和老師說(shuō)心里話(huà)嗎？ A愿意B說(shuō)一點(diǎn)C不愿意16、你最希望和誰(shuí)住在一起？ A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚 E同學(xué)朋友17、父母外出打工期間，你有沒(méi)有受到過(guò)欺負(fù)或人身傷害？ A時(shí)常有 B有時(shí)有C 沒(méi)有C 不愛(ài)交往，孤僻18、 被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù)BC 不愛(ài)交往，孤僻C 別人故意挑釁D 其他原因（）19、你喜歡班集體嗎？ A喜歡B 比較喜歡C不喜歡20、你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大B 一般C 沒(méi)有21、你喜歡交朋友嗎？ A喜歡B 一般C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？ A愛(ài)和同學(xué)交往B

5、 與不良青少年交往三、理想：你將來(lái)最想干什么？（） 第三部分 留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、學(xué)習(xí)成績(jī) A 優(yōu) B 良 C 一般 D 差二、學(xué)習(xí)態(tài)度1、你喜歡上學(xué)嗎？ A喜歡 C 一般 D不喜歡2、 不喜歡上學(xué)的原因是（）3、 父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？ A起好作用 B沒(méi)有影響C起壞作用4、 起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C其他三、學(xué)習(xí)滿(mǎn)意度1 、對(duì)自己當(dāng)前的學(xué)習(xí)狀況： A 滿(mǎn)意B 比較滿(mǎn)意C 不滿(mǎn)意2、 對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿(mǎn)意的原因是：A成績(jī)不理想B能夠更好C 不如別人或未達(dá)到父母的期望3、父母對(duì)你的學(xué)習(xí)狀況：A滿(mǎn)意B比較滿(mǎn)意C不滿(mǎn)意4、 父母對(duì)你學(xué)習(xí)狀況不滿(mǎn)意的原因是（）四、學(xué)習(xí)上的

6、困難及求助對(duì)象1、 你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（）2、 家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？ A有，能全面輔導(dǎo) B有，但是只能輔導(dǎo)一部分 C沒(méi)有人3、 你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿(mǎn)意嗎？ A滿(mǎn)意B比較滿(mǎn)意C不滿(mǎn)意4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶 D同學(xué)和朋友E其他人5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰(shuí)幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友E其他人第四部分 留守兒童教育狀況、 家庭教育：B 2小時(shí)C 3小時(shí)B 2小時(shí)C 3小時(shí)B有時(shí)有人管C沒(méi)有B 沒(méi)有2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？ A有C 基本不管B 放任自流 C

7、包容支持4C 基本不管B 放任自流 C 包容支持5、監(jiān)護(hù)人對(duì)你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)6、 監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加B有時(shí)參加 C不參加7、 監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時(shí)聯(lián)系 C不聯(lián)系B 沒(méi)有 C 不清楚8B 沒(méi)有 C 不清楚9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？ A9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？ A愿意B 不知道C 不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問(wèn)題希望得到誰(shuí)幫助解決？（11、你的道德行為習(xí)慣：11、你的道德行為習(xí)慣：A好B 較好 D 較差B 有抽煙等不良行為12、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：AB 有抽煙等不良行為C 很少參

8、加集體活動(dòng) D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人E其它不良行為（）13、你的不良生活行為習(xí)慣主要是:A懶散B不講衛(wèi)生 C愛(ài)講臟話(huà) D小偷小摸B沒(méi)有B沒(méi)有C 一年或幾年 1 次 D 沒(méi)有B 每年 1 次C 不清楚B 沒(méi)有B 不是B 沒(méi)有B 沒(méi)有B沒(méi)有B至少一學(xué)期1次D沒(méi)有B至少一學(xué)期1次D沒(méi)有A隨時(shí)有B至少一學(xué)期1C一年或幾年1次 D沒(méi)有E早戀 F其他二、學(xué)校教育1、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？ A有2、你的老師做家訪的情況：A隨時(shí)有B至少一學(xué)期1次3、你所在的學(xué)校開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)的情況：A每學(xué)期12次4、你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況？ A有5、你在剛過(guò)去的這一學(xué)年是否是留級(jí)生？ A是6、你在接下來(lái)的一學(xué)年是否有留級(jí)的打算？ A有7、你所在的學(xué)校有沒(méi)有留守兒童心理疏導(dǎo)老師？ A有8、你所在的學(xué)校是否有留守兒童花名冊(cè)？ A有 三、社會(huì)教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛(ài)留守兒童行動(dòng)：A隨時(shí)有C一年或幾年1次2、村干部關(guān)愛(ài)留守兒童