膽囊結石的治療課件

1、編輯版ppt1膽囊結石的保膽和切膽普外二科編輯版ppt2膽囊膽囊位于肝右葉下面的膽囊窩內, 其上面借結締組織與肝相連,下面游離,膽囊呈梨形。分類:膽囊底,膽囊體,膽囊頸和膽囊管；膽囊壁由粘膜、肌層和漿膜三層組成。 編輯版ppt3膽囊功能膽囊的儲存膽汁功能膽囊的濃縮膽汁功能（金黃色堿性肝膽汁中的大部分水和電解質，由膽囊黏膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲存在膽囊內，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。）膽囊的排泄（收縮）膽汁功能（進食3-5min后，食物經(jīng)十二指腸，刺激十二指腸黏膜，產(chǎn)生縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時，也將膽道內的細

2、菌與膽汁一起排出體外。一般講，進食脂肪半小時，膽囊即可排空。）膽囊的分泌功能（膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保護膽道黏膜，不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。）膽囊在調節(jié)膽管內壓力方面的作用膽囊具有重要的免疫功能：膽囊粘膜分泌IgA抗體（保護腸道粘膜不受外來抗原和次級膽酸的侵害，預防結腸癌的發(fā)生）編輯版ppt4膽囊結石膽囊結石是指發(fā)生在膽囊內的結石所引起的疾病，是一種常見病。隨年齡增長，發(fā)病率也逐漸升高，女性明顯多于男性。隨著生活水平的提高，飲食習慣的改變，衛(wèi)生條件的改善，我國的膽石癥已由以膽管的膽色素結石為主逐漸轉變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y石為主。我國膽囊結石發(fā)生率在1%-3%，其中15%-20%有癥

3、狀。3F（forty female faty）編輯版ppt5膽囊結石的成因膽汁的成分和理化性質發(fā)生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結晶而形成結石。膽囊結石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成。膽囊收縮能力減低，膽囊內膽汁淤滯也有利于結石形成。年齡、性別、遺傳因素編輯版ppt6膽囊結石的臨床表現(xiàn)有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結石有可能

4、通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內成為繼發(fā)性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽性。編輯版ppt7膽囊結石的診斷病史和體格檢查肝膽B(tài)超：膽囊內有結石光團和聲影，并隨體位改變而移動腹部CT（陰性結石）編輯版ppt8膽囊結石的手術治療方式切膽：一個裝滿石子、污泥的盲袋，一個不時發(fā)生感染的盲袋，一個纖維增厚、功能喪失、流通不暢的淤

5、塞湖保膽：大河流域的一個大湖，高效能吸水調控膽管壓力，保護沿河堤岸，制造分泌免疫球蛋白編輯版ppt9膽囊切除術膽囊切除術已有百余年歷史，其效果已得到全世界認可。不可否認，膽囊切除術后會出現(xiàn)些并發(fā)癥和后遺癥，雖然為數(shù)不多，但也是令人擔心的問題。同時，切膽后在一段時間內會對消化功能產(chǎn)生影響，但不會對身體帶來不良后果。膽囊切除后，肝臟產(chǎn)生膽汁會持續(xù)不斷流入十二指腸，這種情況會隨時間的延長，膽總管會代償性增粗，部分代替膽囊功能，膽總管下端的括約肌也會產(chǎn)生持久而有節(jié)律的關閉和開放，以適應消化需要。不少病人術前膽囊功能已較差，病變膽囊已影響患者消化功能，切除膽囊反而會改善患者的消化功能，提高生活質量。少數(shù)

6、病人切除膽囊后可出現(xiàn)膽汁反流性胃炎，臨床上為數(shù)不多，藥物治療效果較好。膽囊切除術后增加結腸癌發(fā)病率，但發(fā)病率低，可不必恐慌。編輯版ppt10膽囊切除適應癥 1. 膽囊壁局限性增厚未排除膽囊癌； 2. 膽囊腫瘤性息肉； 3. 經(jīng)病理提示重度不典型增生或已證實癌變； 4. 萎縮性膽囊； 5. 瓷化膽囊； 6. 急性胰腺炎或其他嚴重并發(fā)癥； 7. 膽囊結石出現(xiàn)急性并發(fā)癥，如急性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔者； 8. 膽囊管或膽總管梗阻，又不能及時解除； 9. 胃大部切除、胃空腸吻合術后的患者； 10. 糖尿病治療效果欠佳。編輯版ppt11保膽取石術1、消化不良和返流性胃炎2、膽囊切除術后導致膽管損傷的

7、問題：膽囊切除術有一定的膽管損傷率(0.18%-2.3%);且有一定的死亡率，早期為5%-8%，目前仍有0.17%。在膽管損傷病例中，因膽囊切除引起者占75%。3、膽囊切除術后膽總管結石的發(fā)生率增高：在膽囊切除以后，膽囊對于膽總管內的流體壓力失去了緩沖作用，導致膽總管內壓力增高，引起代償性擴張，從而膽總管內的膽流發(fā)生旋渦或渦流，這是形成膽石的重要學說。4、膽囊切除術對結腸癌發(fā)病率的影響5、膽囊切除術后綜合征：以往“膽囊切除術后綜合征”這一名詞是一個模糊概念，隨著現(xiàn)代ERCP和MRCP影像學診斷技術的進步，排除了膽道術后殘余結石、膽管損傷等誤診，只有膽道術后發(fā)生的Oddi括約肌炎癥和運動障礙方能

8、稱得上“術后綜合征”，臨床上治療甚感困難。體現(xiàn)了“以人為中心，以人的健康為中心”的醫(yī)學理念-以人為本編輯版ppt12保膽取石適應癥膽囊結石和膽囊息肉有證據(jù)證明膽囊功能良好，膽囊收縮率大于30%（除了膽囊急性梗阻、急性炎癥以外，所有患者都須經(jīng)B超或核素膽道顯像檢查證實有收縮功能。膽囊功能欠佳者，只要收縮排空表現(xiàn)，取石后膽囊功能也有不同程度改善。）膽囊管、膽總管都通暢（取石后見膽囊管口有膽汁進出。膽總管有繼發(fā)結石者必須經(jīng)EST取出。）膽囊壁無明顯增厚（4mm）患者有強烈保膽愿望編輯版ppt13保膽取石禁忌癥膽囊萎縮膽囊癌變膽囊管結石，Mirizz綜合征膽囊功能喪失患者一般狀況較差，術前評估不能耐受

9、手術編輯版ppt14微創(chuàng)保膽取石手術腹腔鏡輔助小切口保膽取石術式 手術時先在臍窩作小切口入腹腔鏡，在腹腔鏡輔助下找膽囊確定腹壁切口位置，再作小切口。將膽囊底提到腹壁切口切開膽囊內鏡取石（息肉）。膽囊修復操作也在腹腔外進行。手術切口小，操作方便快捷，膽汁不容易流入腹腔。此術式設計合理，操作容易，過程順暢，費時短，優(yōu)點較多，病人損傷也小，是越來越多醫(yī)生的第一選擇。但對那些膽囊底不游離或肝膽位置較高不能在肋緣下腹壁切口提出者不適應。另外，將膽囊套拉到切口，持續(xù)牽扯，可能引起膽囊肌纖維的損傷斷裂，對膽囊功能有一定影響。完全腹腔鏡保膽取石術式 粘連分離，膽囊切開取石修復腹腔沖洗鋪貼防粘連物等都在腹腔鏡下

10、進行，不需要將膽囊提到腹壁切口，所以腹壁傷口微小。本術式保膽手術范圍更廣，無論肝膽位置高低，即使膽囊底在肋緣上方不能提到腹壁者也可選用。但本術式對腹腔鏡技術要求較高，醫(yī)生需有一定的鏡下縫合和取石技術。腹腔鏡下切開膽囊取石過程，膽汁容易溢出污染腹腔，取出標本后及時置入標本袋內，避免遺失腹腔。修復膽囊后需清洗腹腔吸凈積液。手術費時稍長。編輯版ppt15保膽取石注意事項膽囊急性炎癥要控制后擇期手術膽囊息肉手術中要冰凍確診性質結石不能用鉗子夾，只能用網(wǎng)籃取粘膜下結石和壁間結石一定要取干凈泥沙樣結石一定要沖洗干凈探查到膽囊頸管看到膽汁流出證明膽囊管通暢 一般可不放置引流管編輯版ppt16術后注意事項手術后12小時可飲水，術后24小時可進食清淡流質飲食術后48小時可進食清淡半流質飲食手術后1周恢復正常飲食術后2周開始服用熊去氧膽酸300mg qd半年術后每3-6月復查肝膽B(tài)超，可逐漸延長至1年一次編輯版ppt17文獻搜索編輯版ppt18文獻搜索維普中文核心期