高血壓急癥處理課件

1、1、如何判斷高血壓急癥 高血壓急癥是指高血壓患者在疾病發(fā)展過程中，在一些誘因作用下，血壓急劇升高（180/120mmhg），同時(shí)發(fā)生心、腦、腎等重要器官損害的臨床綜合征，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。 1、如何判斷高血壓急癥 1、如何判斷高血壓急癥 高血壓急癥分兩類： 第一類急癥（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低至安全范圍。通常需要靜脈用藥。 第二類亞急癥（Urgencies）需要在短時(shí)間內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)水平，口服抗高血壓藥物即可。 診斷“高血壓急癥”對(duì)血壓水平的要求：通常180/120mmgh，如果220/140mmhg，無論有無癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥。但血壓升高的幅度和速度比

2、血壓的絕對(duì)值更重要。妊娠、兒童、急性腎小球腎炎患者，血壓升高可不顯著，如已有急性靶器官損害（如主動(dòng)脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等），也應(yīng)視為高血壓急癥。原有慢性心、腎功能不全者對(duì)血壓升高的耐受均有限。 1、如何判斷高血壓急癥 高血壓急癥分2、高血壓危象常見誘因既往降壓藥物停止、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎功能不全、服用擬交感毒性藥物（可卡因、角麥酸二乙酰胺、安非他命）、驚恐發(fā)作、服用限制降壓效果的藥物（NSAID、胃粘膜保護(hù)劑等）。2、高血壓危象常見誘因既往降壓藥物停止、急性尿潴留、急慢性疼3、高血壓急癥處理處理原則以防止或減輕心、腦、腎等重要器官的損害為目的，早期對(duì)患者進(jìn)行

3、評(píng)估、做出危險(xiǎn)分層，針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案，迅速恰當(dāng)?shù)膶⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)，其中，采取緊急保護(hù)措施保護(hù)靶器官是高血壓急癥的首要任務(wù)。3、高血壓急癥處理處理原則以防止或減輕心、腦、腎等重要器官的3、高血壓急癥處理高血壓急癥降壓目標(biāo)分3步走。第一步，首先靜脈給藥，在數(shù)分鐘到一小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓下降幅度不超過25%。第二步，如血壓穩(wěn)定，在以后的2-6小時(shí)內(nèi)使血壓下降至160/100-110mmhg。第三步，如患者能耐受此血壓水平，臨床病情穩(wěn)定，則可進(jìn)一步在以后的24-48小時(shí)內(nèi)將血壓降至正常水平。3、高血壓急癥處理高血壓急癥降壓目標(biāo)分3步走。3、高血壓急癥處理過多

4、的血壓下降會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎缺血，應(yīng)予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作為高血壓急癥或亞急癥的首選治療手段。治療開始時(shí)亦不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥物，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度。3、高血壓急癥處理過多的血壓下降會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎缺血，應(yīng)予避4、常見高血壓急癥高血壓腦病有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于120mmhg。常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。有腦水腫和顱內(nèi)壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。有時(shí)可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需與腦血管病鑒別。降壓要求平均動(dòng)脈壓在2-3小時(shí)內(nèi)降低20%-30%，國語迅速而大

5、幅度的降壓可干擾機(jī)體調(diào)節(jié)血流的能力，導(dǎo)致腦灌注不足。藥物可選用烏拉地爾、拉貝洛爾（二者步增加顱壓）、尼卡地平，避免使用有中樞副反應(yīng)的藥，如可樂定、甲基多巴和利血平，經(jīng)過6-12h降壓治療為改善者考慮其他原因引起的腦病。4、常見高血壓急癥高血壓腦病4、常見高血壓急癥急性冠脈綜合征治療目的在于降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，但不可影響到冠狀動(dòng)脈灌注壓及冠脈流量。溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmhg以下。首先硝酸脂類，降低心肌耗氧，改善心內(nèi)膜下缺血及缺血周圍血供。次選硝普鈉，冠脈灌注下降“盜血”加重，對(duì)心內(nèi)膜下血供改善不及硝酸甘油。此外，受體阻滯劑或1+受體阻滯劑與上述藥物可協(xié)同降壓并能降

6、低心肌氧耗。不宜使用硝苯地平，應(yīng)其會(huì)引起反射性心動(dòng)過速、心肌耗氧量增加和肯加重心肌缺血。4、常見高血壓急癥急性冠脈綜合征4、常見高血壓急癥急性左心衰迅速降低血壓可減輕衰竭心肌的工作負(fù)荷，改善心功能。需立即治療，減輕前后負(fù)荷，力爭(zhēng)1h內(nèi)使平均壓在80mmhg左右。藥物可選硝普鈉，直接減輕心臟后負(fù)荷；硝酸甘油減輕心臟后負(fù)荷的左右稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血區(qū)心肌血流。硝酸脂類優(yōu)于硝普鈉，因?yàn)楹笳呖梢鸸跔顒?dòng)脈竊血中和鎮(zhèn)；烏拉地爾步影響心率和心肌耗氧量，因此如果血壓控制不滿意，也可選用。急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均禁用。4、常見高血壓急癥急性左心衰4、

7、常見高血壓急癥主動(dòng)脈夾層一旦考慮主動(dòng)脈夾層的診斷，即應(yīng)力圖在15-30分內(nèi)使血壓降至最低可以耐受的水平（保持足夠的器官灌注），以防止主動(dòng)脈夾層的進(jìn)一步進(jìn)展。迅速將收縮壓降至100mmhg左右，心率控制在60-80次/min?？蓡斡美惵鍫?、或靜脈硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾+靜脈阻滯劑艾司洛爾、美托洛爾。肼苯達(dá)嗪和硝苯地平能反射性興奮交感神經(jīng)，增加主動(dòng)脈壁的切變應(yīng)力，因此屬于禁忌。4、常見高血壓急癥主動(dòng)脈夾層4、常見高血壓急癥高血壓合并缺血性卒中溶栓前應(yīng)將血壓控制在200mmhg或MBP150mmhg時(shí)應(yīng)積極降壓防止出血加重；如SBP180mmhg或MBP130mmhg且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可降

8、壓以維持腦灌注。應(yīng)靜脈給藥，首選拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。硝普鈉增高顱內(nèi)壓，反射性心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈缺血。避免血壓下降幅度過大，在6-12h內(nèi)逐漸下降至用藥前血壓80%左右。血壓過低會(huì)引起頭側(cè)或?qū)?cè)缺血性腦梗死同時(shí)應(yīng)脫水治療降低顱壓。4、常見高血壓急癥高血壓合并初學(xué)性卒中4、常見高血壓急癥子癇舒張壓超過115mmhg或發(fā)生子癇時(shí)，可選用拉貝洛爾、烏拉地爾或鈣拮抗劑。但鈣拮抗劑不能和硫酸鎂合用。某些擴(kuò)血管藥，特別是鈣拮抗劑，可抑制子宮收縮，甚至導(dǎo)致生產(chǎn)中。避免使用利尿劑或硝普鈉，避免使用ACEI或ARB。如驚厥出現(xiàn)或迫近，可注射硫酸鎂。4、常見高血壓急癥子癇5、常見高血壓亞急癥高血壓急癥與亞急癥的區(qū)別在于是否合并靶器官損傷。兩者的治療措施不同，所以診斷時(shí)一個(gè)盡可能的加以區(qū)分，如難以歸類時(shí)可以先按高血壓急癥處理。高血壓亞急癥處理應(yīng)避免突然快速降壓，因在數(shù)天內(nèi)逐漸降低血壓。休息可使血壓下降，起初數(shù)小時(shí)應(yīng)以監(jiān)測(cè)為主，避免靜脈用藥或含服或口服快速降壓藥。高血壓亞急癥患者更大的危險(xiǎn)來自于過度降壓誘發(fā)的低血壓現(xiàn)象。過于積極的靜脈給藥，甚至口服給藥，導(dǎo)致血壓過度下降找出嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等，并影響預(yù)后?？诜?fù)荷劑量的降壓藥可通過累計(jì)效應(yīng)而導(dǎo)致低血壓，有時(shí)低血壓出現(xiàn)在離開急診室之后。5、常見高血壓亞急癥高