麻醉與妊娠生理課件

1、第 十 章麻醉與妊娠生理第 十 章麻醉與妊娠生理掌握：妊娠期間母體代謝、血液、循環(huán)系統(tǒng)變化，胎兒血液循環(huán)，胎盤對麻醉藥的轉(zhuǎn)運(yùn)熟悉：妊娠期間母體呼吸、消化、泌尿、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化；胎盤的生理功能，胎兒的氣體交換，麻醉對母體和胎兒的影響掌握：妊娠期間母體代謝、血液、循環(huán)系統(tǒng)變化，胎兒血液循環(huán)，胎第一節(jié) 妊娠期母體的生理變化第一節(jié) 妊娠期母體的生理變化一、代謝妊娠末期，BMR 15%-20%氧耗量 20%-30%血糖、氨基酸，脂肪胰島素抵抗-妊娠糖尿病胰島功能旺盛，禁食后易發(fā)生低血糖蛋白質(zhì)代謝增加，但仍保持正常氮平衡白蛋白 ，有形成水腫的傾向電解質(zhì)：鈣、鐵一、代謝妊娠末期，BMR 15

2、%-20%二、血液血容量，妊娠6-8周，足月期1000-1500ml血漿增加大于紅細(xì)胞，稀釋性貧血妊娠晚期，WBC，血小板高凝狀態(tài)-纖維蛋白原和凝血因子二、血液血容量，妊娠6-8周，足月期1000-1500m三、循環(huán)心臟的變化心臟向左、上、前移位心尖部左移，心臟擴(kuò)大心電圖：電軸左偏，T波改變收縮期噴射樣雜音心音增強(qiáng)三、循環(huán)心臟的變化血流動(dòng)力學(xué)2436周達(dá)最高峰：HR、SV 、CO分娩時(shí)CO變化第一產(chǎn)程增加20第二產(chǎn)程增加3050第三產(chǎn)程增加6080達(dá)頂峰分娩后: 產(chǎn)后2周恢復(fù)正常仰臥位低血壓綜合征椎管內(nèi)靜脈叢怒張：阻滯廣，并發(fā)癥增加血流動(dòng)力學(xué)仰臥位低血壓綜合征 supine hypotensi

3、on syndrome孕婦仰臥后，增大的子宮壓迫下腔靜脈而使靜脈回流減少，心輸出量降低，發(fā)生低血壓、臉色蒼白、惡心嘔吐，子宮壓迫腹主動(dòng)脈，致動(dòng)脈低血壓發(fā)生，側(cè)臥后即消失仰臥位低血壓綜合征四、呼吸系統(tǒng)VT妊娠早期開始增加，至末期MV約增加50呼吸頻率、肺活量無變化24周后FRC持續(xù)下降，妊娠期末下降20 耗氧量增加20%-50%，PaCO2降低因FRC降低及耗氧量增加，當(dāng)呼吸抑制發(fā)生時(shí)孕婦更易低氧血癥和代酸隨孕期進(jìn)展，以胸式呼吸為主解剖學(xué)改變增加麻醉困難，困難氣道多見四、呼吸系統(tǒng)VT妊娠早期開始增加，至末期MV約增加50五、消化系統(tǒng)妊娠子宮致胃上抬和前移，黃體酮升高致胃食管括約肌、平滑肌張力降低

4、，胎盤胃泌素致胃酸分泌增加，孕婦易發(fā)生胃食管反流和食管炎，分娩時(shí)誤吸的危險(xiǎn)性增高肝血流無明顯變化血清白蛋白濃度下降，白/球比值下降五、消化系統(tǒng)妊娠子宮致胃上抬和前移，黃體酮升高致胃食管括約肌六、泌尿系統(tǒng)鈉潴留腎血流及GFR升高50%尿糖和蛋白尿尿素氮、肌酐、尿酸清除率六、泌尿系統(tǒng)鈉潴留七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對全麻和局麻藥物敏感性增高全麻藥物MAC40%，局麻藥劑量30%硬膜外靜脈叢擴(kuò)張、血容量增加-壓力，容積，導(dǎo)致局麻藥頭端擴(kuò)散，并發(fā)癥七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)孕婦對全麻和局麻藥物敏感性增高八、內(nèi)分泌系統(tǒng)垂體：催乳激素增多，黃體生成激素、促性腺激素、生長激素甲狀腺：增大，孕婦BMR增高，甲狀腺激素濃度逐漸

5、上升甲狀旁腺：生理性增生，仍可出現(xiàn)低鈣血癥高腎素活性，醛固酮 ：對正常妊娠期間的血壓血容量穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)起重要作用八、內(nèi)分泌系統(tǒng)垂體：催乳激素增多，黃體生成激素、促性腺激素、第二節(jié)胎兒的生理第二節(jié)胎兒的生理一、胎盤的生理功能供給營養(yǎng)氣體交換排泄廢物防御功能內(nèi)分泌功能一、胎盤的生理功能供給營養(yǎng)氣體交換排泄廢物防御功能內(nèi)分泌功能二、胎兒的血液循環(huán)一條臍靜脈：供應(yīng)胎兒來自胎盤的含氧量較高、營養(yǎng)豐富的氧合血，末支稱靜脈導(dǎo)管二條臍動(dòng)脈：來自胎兒氧分壓較低的混合血，注入胎盤與母體進(jìn)行物質(zhì)交換動(dòng)脈導(dǎo)管：存在于肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈之間左右心房之間有卵圓孔，通常在出生后數(shù)分鐘開始關(guān)閉，出生68周完全閉鎖二、胎兒的血液

6、循環(huán)一條臍靜脈：供應(yīng)胎兒來自胎盤的含氧量較高、麻醉與妊娠生理課件三、胎兒的氣體交換胎盤最重要的作用是充當(dāng)胎兒的肺。但氣體交換效率只有肺的1/50母體血液輸送的O2在絨毛間隙彌散進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，而CO2從胎兒血液循環(huán)向母體血液彌散 臍動(dòng)脈 絨毛間隙 臍靜脈 PO2（mmHg） 20 40 30 PCO2（mmHg） 48 38 30三、胎兒的氣體交換胎盤最重要的作用是充當(dāng)胎兒的肺。但氣體交換四、胎盤對麻醉藥的轉(zhuǎn)運(yùn)藥物透過胎盤：簡單擴(kuò)散、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)或胞飲藥物通透性影響因素：分子量、蛋白結(jié)合率、脂溶性、母體血藥濃度、母體和胎兒血pH所有吸入麻醉藥和大部分靜脈麻醉藥均能自由通過胎盤，影響較小阿片類藥物

7、易通過胎盤，對胎兒影響大肌松藥很難透過胎盤局麻藥：pH能改變其離子化程度四、胎盤對麻醉藥的轉(zhuǎn)運(yùn)藥物透過胎盤：簡單擴(kuò)散、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)或胞飲第三節(jié)麻醉對母體和胎兒的影響第三節(jié)麻醉對母體和胎兒的影響孕婦行外科手術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛、剖宮產(chǎn)時(shí)麻醉藥鎮(zhèn)痛藥有中樞抑制，易通過胎兒屏障對母嬰影響較大孕婦行外科手術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛、剖宮產(chǎn)時(shí)一、麻醉對子宮血流影響通過子宮動(dòng)靜脈收縮舒張及子宮收縮強(qiáng)度影響子宮血流鎮(zhèn)痛藥和椎管內(nèi)麻醉一般無影響全麻藥硫噴妥鈉、氟烷降血壓血管收縮藥引起子宮收縮，應(yīng)避免一、麻醉對子宮血流影響通過子宮動(dòng)靜脈收縮舒張及子宮收縮強(qiáng)度影二、麻醉對宮縮和產(chǎn)程影響哌替啶：劑量過大，減弱宮縮，延長產(chǎn)程局麻藥：劑量過大或

8、誤入血管，宮縮加強(qiáng)椎管內(nèi)麻醉：阻滯平面、局麻藥種類劑量濃度多數(shù)全麻藥因其脂溶性高，分子量小，易通過胎盤屏障而抑制胎兒吸入麻醉藥松弛子宮呈劑量依賴性二、麻醉對宮縮和產(chǎn)程影響哌替啶：劑量過大，減弱宮縮，延長產(chǎn)程三、妊娠生理對麻醉的影響椎管內(nèi)麻醉易出現(xiàn)平面過高麻醉藥擴(kuò)散范圍相應(yīng)擴(kuò)大吸入麻醉顯效快易低氧血癥重視惡心嘔吐三、妊娠生理對麻醉的影響椎管內(nèi)麻醉易出現(xiàn)平面過高四、麻醉對胎兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易透過胎盤，致新生兒呼吸抑制非去極化肌松藥阿曲庫銨通過少局麻藥利多卡因易通過四、麻醉對胎兒的影響麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易透過胎盤，致新生兒呼吸抑復(fù)習(xí)題妊娠期母體的血液變化？妊娠期母體的血流動(dòng)力學(xué)變化？妊娠期母體的呼

9、吸系統(tǒng)變化？何謂仰臥位低血壓綜合征？臨床癥狀有哪些？此綜合征對胎兒有何影響？有何辦法使癥狀消失？試述胎兒血液循環(huán)麻醉對子宮血流的影響？麻醉對胎兒的影響？復(fù)習(xí)題妊娠期母體的血液變化？第 十一 章麻醉與老年小兒生理第 十一 章麻醉與老年小兒生理掌握：老年人心血管、呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)；小兒心血管、呼吸系統(tǒng)和代謝的生理特點(diǎn)熟悉：老年和小兒的年齡劃分，老年人神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝、腎臟和水電解質(zhì)酸堿平衡、對藥物的反應(yīng)；小兒CNS、腎功能、體溫調(diào)節(jié)和神經(jīng)肌肉接頭的生理特點(diǎn)掌握：老年人心血管、呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)；小兒心血管、呼吸系統(tǒng)和第一節(jié) 老年生理特點(diǎn)第一節(jié) 老年生理特點(diǎn)老年是指因年齡增長而致周身器官功能 衰

10、退和組織細(xì)胞退行性改變的階段目前用以劃定老年的標(biāo)準(zhǔn)是人為的按實(shí)際年齡計(jì)算而劃分的，或稱壽命年齡劃分的標(biāo)準(zhǔn)也不一致，以60歲以上，或 以65歲以上為老年人老年是指因年齡增長而致周身器官功能 衰退和組織細(xì)胞退行性改一、心血管系統(tǒng)(一)血管動(dòng)脈管壁增厚，硬化程度增加，對血流阻抗增加，收縮壓、脈壓增加血壓之上升也可能與老年人血漿中去甲水平隨年齡增長而增加有關(guān)冠脈硬化，心梗隨年齡增長而增加靜脈血管壁彈性減弱，使血液淤積視頻：溫州“鬼村”怪事頻發(fā)6年共76人離奇死亡一、心血管系統(tǒng)(一)血管視頻：溫州“鬼村”怪事頻發(fā)6年共76(二)心臟心肌隨年齡增長呈退行性變。心肌數(shù)量減少，左室肥厚心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：傳導(dǎo)纖維、

11、竇房結(jié)細(xì)胞減少，房室結(jié)、希氏束、左右束支均可能受到影響，是老年人慢性房室傳導(dǎo)阻滯常見原因(二)心臟隨年齡增長心功能降低，CO 30%-50%30-80歲間，健康老年人靜息時(shí)其CO、CI無明顯差異，射血分?jǐn)?shù)無改變在應(yīng)激(如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷)時(shí)，心做功能力隨年齡增長而降低，心率、每搏血量、CO不能相應(yīng)增加， 甚或降低自主神經(jīng)系統(tǒng)：受體反應(yīng) ，交感活性隨年齡增長心功能降低，CO 30%-50%(三)心律心律失常的發(fā)生率隨年齡增長而 增加，以室上性和室性早搏為多見(三)心律二、呼吸系統(tǒng)功能隨年齡增長而減退特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降二、呼吸系統(tǒng)功能隨年齡增長而減退 (一)通氣調(diào)節(jié)的改變 睡眠中易呼吸暫停和

12、血氧飽和度降低對高CO2和低氧的通氣反應(yīng)均降低，極可能是呼吸中樞本身功能改變所致易低氧血癥，引起心律失常、心絞痛發(fā)作甚或心力衰竭 (一)通氣調(diào)節(jié)的改變 睡眠中易呼吸暫停和血氧飽和度降低(二)胸廓 肋骨及其關(guān)節(jié)的老化致胸壁僵硬程度增加，因而老年人呼吸肌做功需增加呼吸肌萎縮，收縮強(qiáng)度和速率下降，胸內(nèi)正負(fù)壓變化變小不能有效咳嗽，膈肌易疲勞任何增加呼吸肌負(fù)擔(dān)或降低其能量供應(yīng)的因素均可使老年人受到呼吸衰竭威脅 (二)胸廓 肋骨及其關(guān)節(jié)的老化致胸壁僵硬程度增加，因而老年人(三)氣道及肺實(shí)質(zhì) 肺實(shí)質(zhì)纖維結(jié)締組織增加，肺彈性纖維進(jìn)行性退變和交聯(lián)肺彈性回縮力下降，小氣道閉合，閉合氣量胸壁順應(yīng)性，細(xì)支氣管和肺泡管

13、擴(kuò)大，肺泡面積，解剖無效腔 ，氣體彌散能力潮氣量進(jìn)行性下降，氣道阻力(三)氣道及肺實(shí)質(zhì) 肺實(shí)質(zhì)纖維結(jié)締組織增加，肺彈性纖維進(jìn)行性胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)酢⒎螐椥曰乜s力下降和閉合氣量增加是造成老年人呼吸 功能降低的主要原因老年人在應(yīng)激時(shí)易于發(fā)生低氧血癥、 高CO2血癥和酸中毒胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成三、神經(jīng)系統(tǒng)（一）CNS呈退行性改變，儲備功能降低神經(jīng)元皺縮，不同程度腦萎縮腦血流量亦減少，腦血管阻力增加腦細(xì)胞利用葡萄糖、合成蛋白能力下降與神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)的酶的濃度和功能均降低電生理：電位振幅減少，沖動(dòng)傳遞減慢三、神經(jīng)系統(tǒng)（一）CNS（二）外周神經(jīng)系統(tǒng)脊髓、自主神經(jīng)及

14、周圍神經(jīng)退行性改變脊髓神經(jīng)元減少，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生自主神經(jīng)、外周感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維數(shù)量，神經(jīng)軸突，傳導(dǎo)減慢局麻藥敏感性增加自主神經(jīng)反應(yīng)速度減慢，強(qiáng)度減弱（二）外周神經(jīng)系統(tǒng)（三）腦血流腦血流，腦血管阻力腦血管舒縮反應(yīng)性，尤其對低氧的反應(yīng)性（四）記憶力和認(rèn)識功能60歲以上，超過40%記憶力下降圍術(shù)期譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙增加（三）腦血流四、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝下丘腦體溫調(diào)控區(qū)神經(jīng)元，多巴胺和去甲腎上腺素含量神經(jīng)垂體重量，纖維化和嗜堿細(xì)胞浸潤所致基礎(chǔ)代謝率較低，30歲以后約每年降低1應(yīng)激反應(yīng)能力糖代謝紊亂，糖耐量降低體溫調(diào)節(jié)能力亦明顯降低四、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝下丘腦體溫調(diào)控區(qū)神經(jīng)元，多巴胺和去甲腎腺垂體老化

15、進(jìn)程的共同特點(diǎn)腺體萎縮和纖維化血漿激素水平可維持正常激素分泌速率及其代謝降解率降低組織對激素敏感性改變下丘腦和垂體對負(fù)反饋調(diào)節(jié)敏感性降低腺垂體老化進(jìn)程的共同特點(diǎn)五、腎臟與水電解質(zhì)酸堿平衡保鈉能力較差：腎素活性，腎單位數(shù)量 ，易低鈉血癥腎素-醛固酮反應(yīng)遲鈍，GFR下降，高鉀血癥腎濃縮功能降低，尿量較多，有一定程度脫水體液總量減少，血容量也降低常有潛在性酸中毒五、腎臟與水電解質(zhì)酸堿平衡保鈉能力較差：腎素活性，腎單位數(shù)六、對藥物的反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響血漿蛋白結(jié)合率白蛋白，1酸性糖蛋白機(jī)體組成肌肉組織，脂肪組織，機(jī)體含水量脂溶性高，表觀分布容積，反之亦然六、對藥物的反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)

16、力學(xué)產(chǎn)生影響藥物代謝肝血流量減少和肝微粒體酶活性降低使藥物的肝臟首過效應(yīng) ，生物轉(zhuǎn)化功能血漿蛋白濃度降低導(dǎo)致游離的藥物濃度增高，增強(qiáng)藥效或出現(xiàn)不良反應(yīng)肝、腎功能的降低使藥物的清除半衰期延長，全身清除率降低胃排空延長，腸道血流減少，吸收延緩對吸入麻醉藥耐受性差藥物代謝第二節(jié) 小兒生理特點(diǎn)第二節(jié) 小兒生理特點(diǎn) 小兒不是成人的縮影，特別是新生兒、嬰幼兒時(shí)期與成人差別很大按傳統(tǒng)或習(xí)慣的劃分方法，小兒年齡 范圍為自出生至14歲 小兒不是成人的縮影，特別是新生兒、嬰幼兒時(shí)期與成人差別很大新生兒期： 從出生至28天嬰兒期： 出生后l月12個(gè)月幼兒期： 生后l歲 3歲學(xué)齡前兒童： 4歲 6歲學(xué)齡期： 6歲 1

17、4歲新生兒期： 從出生至28天一、心血管系統(tǒng) 新生兒循環(huán)是介乎胎兒循環(huán)與成人循環(huán)之間的移行循環(huán)卵圓孔功能性關(guān)閉，肺阻力增加可重新開放心肌順應(yīng)性較低，收縮力較弱，心率是保持CO最重要因素新生兒及嬰兒靜息時(shí)CO為成人的23倍，與 氧耗量和體重正相關(guān)，與體表面積無明顯相關(guān)一、心血管系統(tǒng) 新生兒循環(huán)是介乎胎兒循環(huán)與成人循環(huán)之間的移行動(dòng)脈壓隨年齡增長而增加小兒心率亦隨年齡改變，新生兒140bpm， 隨年齡增長而減慢對低氧耐受力較成人強(qiáng)，輕中度低氧血癥對 心肌收縮力和CO影響很小血容量占體重的8%10%對吸入麻醉藥的耐受較差，有脫水者尤甚芬太尼對心血管系統(tǒng)無明顯影響動(dòng)脈壓隨年齡增長而增加二、呼吸系統(tǒng)新生兒

18、氧耗量約為成人的2倍，靠增加呼吸頻率來提高M(jìn)V和肺泡通氣量新生兒呼吸頻率約4045次/分鐘，23歲為2530次/分鐘，成人1216次/分鐘新生兒、嬰幼兒通氣量和肺泡通氣量約為成人的2倍 肺順應(yīng)性峰值在青春后期，小兒老年均低閉合容量高，功能性分流增加，易缺氧二、呼吸系統(tǒng)新生兒氧耗量約為成人的2倍，靠增加呼吸頻率來提高新生兒的呼吸調(diào)節(jié)機(jī)制尚不健全。新生兒和早產(chǎn)兒在冷環(huán)境中對缺氧的反應(yīng)是呼吸抑制足月新生兒在一般溫度環(huán)境中，對缺氧的反應(yīng)先呈通氣抑制，然后呼吸增強(qiáng)嬰兒頭、舌均相對較大，頸短，鼻腔較狹窄，新生兒、嬰兒喉頭位置較高，聲門位于頸34平面，會厭軟骨呈U型，較硬、較長，故可造成聲門顯露和氣管內(nèi)插管困難新生兒嬰兒喉頭最狹窄處為環(huán)狀軟骨，氣管短新生兒的呼吸調(diào)節(jié)機(jī)制尚不健全。新生兒和早產(chǎn)兒在冷環(huán)境中對缺氧三、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 新生兒大腦皮質(zhì)相對發(fā)育不全，細(xì)胞成分在 1歲時(shí)才逐漸增加中樞及周圍神經(jīng)纖維髓鞘發(fā)育不完全，髓鞘化過程約在12歲間完成新生兒神經(jīng)傳導(dǎo)速度慢，約為成人的50%，38歲時(shí)接近成人新生兒對疼痛性刺激有生理及生化反應(yīng)能感知疼痛，對傷害性刺激有應(yīng)激反應(yīng)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 新生兒大腦皮質(zhì)相對發(fā)育不全，細(xì)胞成分