麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用課件

1、 麻醉科在圍術(shù)期ERAS的應(yīng)用麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用 麻醉科在圍術(shù)期ERAS的應(yīng)用麻醉在圍術(shù)期ERASERAS（Enhanced Recovery After Surgery）以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進病人康復。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。什么是ERAS麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用ERAS（Enhanced Recovery After

2、 ERAS術(shù)后快速康復理念存在于臨床上已有20余年的歷史自1997年丹麥創(chuàng)立ERAS開始，在臨床上特別是胃腸外科方面取得了相當顯著的成績麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用ERAS術(shù)后快速康復理念存在于臨床上已有20余年的歷史麻醉在2018專家共識和指南提出（中華麻醉學會和中華外科學會）：ERAS相關(guān)路徑的實施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（ -47% ）及再住院率（ -20% ）。ERAS還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后5年存活率ERAS應(yīng)用麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用2018專家共識和指南提出（中華麻醉學會和中華外科學會）：E

3、縮短住院時間降低患者并發(fā)癥發(fā)作風險降低患者再入院風險降低患者死亡率（術(shù)后6個月-2年）ERAS作用麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用縮短住院時間ERAS作用麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)前：心理疏導 身體調(diào)節(jié) 物質(zhì)準備術(shù)中：優(yōu)化麻醉 精準監(jiān)測 微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后：舒適鎮(zhèn)痛 促進胃腸道蠕動 早期活動圍術(shù)期ERAS要求麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)前：心理疏導 身體調(diào)節(jié) 物質(zhì)準備圍術(shù)期ERAS要求麻醉在圍多學科多環(huán)節(jié)醫(yī)院管理者外科醫(yī)生外科護士麻醉科醫(yī)生手術(shù)室護士患者ERAS團隊精神麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用ERAS團隊精神麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)前：術(shù)前訪視與評估、禁食要求、預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中：麻醉方式選擇、液體治療、體溫調(diào)控

4、術(shù)后：鎮(zhèn)痛模式選擇、惡心嘔吐防治麻醉與ERAS關(guān)系麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)前：術(shù)前訪視與評估、禁食要求、預(yù)防鎮(zhèn)痛麻醉與ERAS關(guān)系麻術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會診予以糾正及針對性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風險及耐受性，針對伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。初步確定病人是否具備進入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。 術(shù)前訪視與評估麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室術(shù)前檢查：常規(guī)檢查和針對性的心臟、肺部及凝血功能進一步檢查調(diào)整術(shù)前用藥：降壓藥、降

5、糖藥及抗凝藥健康指導：戒煙戒酒、減肥鍛煉，通過術(shù)前溝通減輕心理恐懼、降低焦慮情緒，縮短住院時間術(shù)前指導（麻醉門診）麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)前檢查：常規(guī)檢查和針對性的心臟、肺部及凝血功能進一步檢查術(shù)麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細詢問病人病史（包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等），進行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱解剖的基本評估。以改良心臟風險指數(shù)（RCRI）評價圍手術(shù)期嚴重心臟并發(fā)癥的風險，包括：（1）缺血性心臟病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）腦血管病史。（4）需要胰島素治療的糖尿病。（5）慢性腎臟疾?。ㄑ◆?76.8 mol/L）。（6）胸腹腔及大血管手術(shù)。對于合并肝臟疾病及黃疸病人，應(yīng)特別

6、關(guān)注病人的凝血功能、有無合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等指標，以指導麻醉方案的設(shè)計和管理。 術(shù)前評估麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細詢問病人病史（包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等傳統(tǒng)觀點認為，術(shù)前1012 h應(yīng)開始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時間可能更長。2018指南推薦，縮短術(shù)前禁食時間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術(shù)后住院時間。除合并胃排空延遲、急診手術(shù)等病人外，目前提倡禁食時間延后至術(shù)前6 h，禁飲時間延后至術(shù)前2 h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸飲料、清茶及黑咖啡；推薦術(shù)前2小時12.5%碳水化合物

7、400ml.術(shù)前禁食與營養(yǎng)支持麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用傳統(tǒng)觀點認為，術(shù)前1012 h應(yīng)開始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時術(shù)前12小時避免使用長效鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物，避免延長術(shù)后快速蘇醒，影響早期進食和活動如果必須，可謹慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以減輕椎管內(nèi)阻滯時病人的焦慮。老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風險，譫妄可直接影響老年病人術(shù)后半年存活率。術(shù)前用藥麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)前12小時避免使用長效鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物，避免延長術(shù)后快速采用代謝當量（metabolic equivalent，MET）評級可預(yù)測術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當代謝當量8010L50-80109/L凝血功

8、能檢查與區(qū)域阻滯風險麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用實驗室檢查正常值風險低需進一步個體評估PT1114s(IN藥 物阻滯前停藥時間椎管內(nèi)留置導管期間用藥恢復用藥時間抗凝血酶藥普通肝素4h且APTT正常謹 慎4hLMWH皮下預(yù)防12h謹 慎4hLMWH靜脈治療24h不推薦4h華法林口服5d且INR1.4不推薦立即恢復利伐沙班預(yù)防18h不推薦6h利伐沙班治療48h不推薦6h抗血小板藥物阿司匹林（無聯(lián)合用藥）不需要停藥無禁忌無禁忌波立維7d不推薦6h纖溶藥物鏈激酶10d不推薦10d常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時間麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用藥 物阻滯前停藥時間椎管內(nèi)留置導管期間用藥恢復用藥時間抗?jié)M足外科

9、手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時，在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)使病人快速蘇醒，無麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復創(chuàng)造條件。全身麻醉區(qū)域阻滯麻醉（椎管麻醉、部位神經(jīng)阻滯）全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉麻醉方法的選擇 麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時，在手術(shù)結(jié)全身麻醉 短效的誘導藥物、短效肌松藥物和短效阿片類藥物吸入性麻醉藥物（丙泊酚、瑞芬、舒芬羅庫溴銨、維庫溴銨、順阿曲庫銨）術(shù)中TCI靶控麻醉可以精準的計算全麻藥體內(nèi)代謝完時間肌松監(jiān)測可以精準的管理肌松麻醉氣體監(jiān)測精準測定呼出氣七氟醚濃度精準麻醉麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用全身麻醉 短效的誘導藥物、短效肌松藥物和短效阿片類藥

10、物吸入BIS監(jiān)測 指導麻醉深度維持（ 40-60 ），麻醉過淺導致循環(huán)不穩(wěn)定及術(shù)中知曉；老年病人，BIS應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠期認知功能損害。氣道管理及肺保護性通氣策略 采用低潮氣量（68 ml/kg），中度呼氣末正壓（PEEP）58 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分數(shù)（FiO2）60%，吸呼比為1:2.02.5.術(shù)中ABP、CVP及PetCO2監(jiān)測和術(shù)中動脈血氣分析指導治療精準麻醉麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用BIS監(jiān)測 指導麻醉深度維持（ 40-60 ），麻醉過全身麻醉輔助區(qū)域神經(jīng)阻滯優(yōu)勢 減少全麻藥物用量、減輕手術(shù)應(yīng)激 減少或去除術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥 提供良好的術(shù)后陣痛 精

11、準麻醉麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用全身麻醉輔助區(qū)域神經(jīng)阻滯優(yōu)勢精準麻醉麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用方案：ERAS強調(diào)目標導向液體治療原則：術(shù)中晶體膠體的輸注應(yīng)當在血液動力學監(jiān)測下以最佳心輸出量為原則保持容量的情況下利用血管活性藥維持平均動脈壓，保證臟器血供推薦適當使用腎上腺素能受體激動劑，如苯腎或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。腹部手術(shù)給予植物膠體溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風險方面可能具有潛在優(yōu)勢。術(shù)中液體治療麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用方案：ERAS強調(diào)目標導向液體治療術(shù)中液體治療麻醉在圍術(shù)期EERAS液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變通過液體

12、治療達到每搏輸出量最優(yōu)化通過血管活性藥維持平均動脈壓通過強心治療維持目標心臟指數(shù)2.5L/（ min.m2 ），ERAS血流動力學管理目標麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用ERAS液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變ERAS血流動術(shù)中低體溫的危害1、增加切口感染率2、圍術(shù)期心律失常3、凝血功能異常和出血4、心肌缺血5、降低免疫功能6、麻醉蘇醒延遲術(shù)中體溫管理麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)中低體溫的危害術(shù)中體溫管理麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫，目標不低于36 術(shù)前病人保暖手術(shù)室溫度控制20-24 術(shù)中應(yīng)用加溫裝置，暖風機、加溫床墊術(shù)中預(yù)熱輸液輸血、預(yù)熱沖洗液注意預(yù)防術(shù)中高體溫發(fā)生低體溫預(yù)防措施麻

13、醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫，目標不低于36 低體溫預(yù)防措施麻醉在圍術(shù)鎮(zhèn)痛是麻醉科ERAS的關(guān)鍵-疼痛對心理和生理的損害不容忽視首先有術(shù)前和術(shù)中的全面鎮(zhèn)痛-預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛的銜接-提前術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛（MMA）ERAS鎮(zhèn)痛目標（1）有效的運動痛控制VAS或NRS3分（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動術(shù)后鎮(zhèn)痛管理麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用鎮(zhèn)痛是麻醉科ERAS的關(guān)鍵-疼痛對心理和生理的損害不容忽視術(shù)1、硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA 胸部切口手術(shù)可采用PCEA+NSAIDs PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風險，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防2、靜脈鎮(zhèn)痛PCA 低劑量阿片類+非阿片類藥物3、超聲引導神經(jīng)阻滯 胸壁神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、肋間神經(jīng)腹橫筋膜、臂叢神經(jīng)等4、傷口浸潤滲透 局麻藥物可用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因多模式鎮(zhèn)痛麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用1、硬膜外鎮(zhèn)痛PCEA多模式鎮(zhèn)痛麻醉在圍術(shù)期ERAS應(yīng)用風險因素 年齡（50歲）、 女性、 非吸煙者、 暈動病或PONV病史 術(shù)后給予阿片類藥物。術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療PONV麻醉在圍術(shù)期ERAS