止血帶反應詳談(與“止血帶”相關(guān)共29張)課件

1、止血帶反應詳談第1頁，共29頁。止血帶反應詳談第1頁，共29頁。 止血帶急救中常用于肢體大出血止血。 對病人實行肢體手術(shù)時使用止血帶，可暫時阻斷該肢體的血供，有助于在肢體手術(shù)操作中提供一個無血的手術(shù)視野，同時減少手術(shù)出血量。止血帶使用不當，很容易造成對身體的傷殘。第2頁，共29頁。 止血帶急救中常用于肢體大出血止血。第2頁，共29頁。止血帶的種類布條止血帶橡皮管（帶）氣壓止血帶氣壓止血帶卡式止血帶氣壓止血帶第3頁，共29頁。止血帶的種類布條止血帶橡皮管（帶）氣壓止血帶氣壓止血帶卡式止止血帶功能目前臨床上使用的止血帶是帶有電子調(diào)控的氣壓止血帶。根據(jù)需要設(shè)定壓力、時間。開始使用時，氣壓泵快速泵氣，

2、當壓力到達設(shè)定值時，自動停止泵氣，當系統(tǒng)中有微小的漏氣時，氣泵及時補氣；當肢體位置改變引起袖帶壓力變化時，隨時放氣或補氣，提供止血帶均衡的壓力；時間設(shè)置好后，自動計時，剩余10分鐘、5分鐘、1分鐘時自動提示 第4頁，共29頁。止血帶功能目前臨床上使用的止血帶是帶有電子調(diào)控的氣壓止血帶。主要是四肢的手術(shù)，包括骨折復位、肢體腫塊或囊腫切除、神經(jīng)探查、肌腱修復、骨移植、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、截肢術(shù)、肢體再植術(shù)等等 使用范圍第5頁，共29頁。主要是四肢的手術(shù)，包括骨折復位、肢體腫塊使用范圍第5頁，共止血帶構(gòu)造主機氣囊止血帶開關(guān)及電源線（背面）壓力顯示屏時間顯示屏充氣按鍵放氣按鍵壓力調(diào)

3、節(jié)按鍵時間調(diào)節(jié)按鍵主機內(nèi)主要由壓力監(jiān)測器、壓力調(diào)節(jié)器、空氣灌注泵、定時、報時鐘等組成。第6頁，共29頁。止血帶構(gòu)造主機氣囊止血帶開關(guān)及電源線（背面）壓力顯示屏時間顯主要是四肢的手術(shù)，包括骨折復位、肢體腫塊是不是易栓塞病人等，這些病人應高度警惕。囊密封是否良好,以保證手術(shù)順利進行,避免行，止血帶使用4h后各種損傷因子達到濃度高峰，鏡下可見阻斷3小時以上可能會在術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥，能奏效，需應用血管擴張劑。對病人實行肢體手術(shù)時使用止血帶，可暫時阻斷術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的應用神經(jīng)營養(yǎng)藥，可以同時局部理療以促進恢復選擇長短寬度適合的止血帶，應盡可能挑選寬的止血帶，因?qū)挼闹寡獛Ш推つw接觸的面積增

4、大，可以較小的壓力提供止血效果，因其對止血帶及邊緣的神經(jīng)所造成的壓力較小，故而減少對神經(jīng)和軟組織的傷害，如：淤傷、起水皰、擰傷和皮膚壞死認為這可能反應了肌肉或神經(jīng)細胞缺血該肢體的血供，有助于在肢體手術(shù)操作中提供一個正確的氣壓止血帶縛扎位置應該是上肢在上臂中上1/3處研究表明，皮膚和深部組織如血管和肌肉受壓后都可導致止血帶疼痛，且由于缺血再灌注損傷造成缺血后水腫，可在止血帶釋放后加重疼痛。無血的手術(shù)視野，同時減少手術(shù)出血量。對病人實行肢體手術(shù)時使用止血帶，可暫時阻斷止血帶的選擇選擇長短寬度適合的止血帶，應盡可能挑選寬的止血帶，因?qū)挼闹寡獛Ш推つw接觸的面積增大，可以較小的壓力提供止血效果，因其對止

5、血帶及邊緣的神經(jīng)所造成的壓力較小，故而減少對神經(jīng)和軟組織的傷害，如：淤傷、起水皰、擰傷和皮膚壞死 ?第7頁，共29頁。主要是四肢的手術(shù)，包括骨折復位、肢體腫塊止血帶的選擇選擇長短止血帶的部位正確的氣壓止血帶縛扎位置應該是上肢在上臂中上1/3處下肢在大腿根近腹股溝處不宜貼近骨骼或表淺的主要神經(jīng),以免造成其損傷第8頁，共29頁。止血帶的部位正確的氣壓止血帶縛扎位置應該是上肢在上臂中上1/止血帶壓力及持續(xù)時間一直是學者們研究的焦點，壓力越大，袖帶越窄，持續(xù)時間越長，損傷越嚴重已成為共識。如果出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫感、血壓升高而上止血帶的時間未到，首先檢查麻醉的作用,麻醉減退的先加深

6、麻醉。上止血帶一定時間后，患者出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫感、血壓升高，局部出現(xiàn)水皰，放止血帶后大多緩解，但水皰不會馬上消失還要間隔1020min的放止血帶時間.選擇長短寬度適合的止血帶，應盡可能挑選寬的止血帶，因?qū)挼闹寡獛Ш推つw接觸的面積增大，可以較小的壓力提供止血效果，因其對止血帶及邊緣的神經(jīng)所造成的壓力較小，故而減少對神經(jīng)和軟組織的傷害，如：淤傷、起水皰、擰傷和皮膚壞死7 kPa,下肢充氣壓力應高于收縮壓6.能奏效，需應用血管擴張劑。截肢術(shù)、肢體再植術(shù)等等止血帶休克：肢體缺血一段時間后又恢復血流灌注，往往出現(xiàn)血壓進行性降低的全身反應，輕者血壓稍有下降，脈搏增快，患者多無自覺癥

7、狀。用前檢查氣壓止血帶:主要檢查氣壓止血帶氣3 kPa,上述充氣壓力既可達到壓迫動脈而止血的目的,又不會損傷神經(jīng)。損傷，放松止血帶之后末梢供氧回復到接近正常以及酸性代松解止血帶后的代謝反應止血帶壓力止血帶壓力及持續(xù)時間一直是學者們研究的焦點，壓力越大，袖帶越窄，持續(xù)時間越長，損傷越嚴重已成為共識。人體的皮下脂肪、肌肉組織對止血帶壓力也有消耗，因此壓力應個體化，根據(jù)患者的年齡、心臟收縮壓、止血帶寬度和四肢周徑來決定。壓力過高，會造成神經(jīng)損傷和組織壞死，增加止血帶不良反應的發(fā)生；壓力過低，則只能阻斷靜脈血流，不能阻斷動脈血流，不但起不到止血的作用，反而使肢體充血，使手術(shù)野出血增多。第9頁，共29頁

8、。止血帶壓力及持續(xù)時間一直是學者們研究的焦點，壓力越大，袖帶越止血帶壓力臨床工作中,多沿用傳統(tǒng)的充氣壓力,即上肢壓力不超過40 kPa、下肢壓力不超過60 kPa。對一般患者來說,這樣的壓力有些過高,其神經(jīng)可出現(xiàn)形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能改變,且這種病理改變隨壓力增加而逐漸加重,直接影響患者術(shù)后的肢體功能。第10頁，共29頁。止血帶壓力第10頁，共29頁。 充氣的壓力應適宜，每個人充氣的壓力不應一概如此統(tǒng)一到一個數(shù)值，而是應該做到個體化，即止血帶的壓力應與收縮壓的壓力梯度為150mmHg 近年研究表明,氣壓止血帶的充氣壓力應依據(jù)患者的收縮壓確定,一般用于上肢的充氣壓力應高于收縮壓4. 06. 7 kPa

9、,下肢充氣壓力應高于收縮壓6. 79. 3 kPa,上述充氣壓力既可達到壓迫動脈而止血的目的,又不會損傷神經(jīng)。第11頁，共29頁。 充氣的壓力應適宜，每個人充氣的壓力不應一概如此統(tǒng)一到一個充氣及間歇時間下肢止血帶使用時間常規(guī)是每阻斷1-2小時放松10分鐘，最大限額為連續(xù)阻斷3小時，但實際上還是應該根據(jù)實際情況來調(diào)整的，能盡早放松止血帶的還是盡早放開，畢竟超過2小時以后肢體的缺血及再灌注損傷會比較大，連續(xù)阻斷3小時以上可能會在術(shù)后發(fā)生骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥，血栓的發(fā)生率也會非常的高。 第12頁，共29頁。充氣及間歇時間第12頁，共29頁。充氣的時間:臨床上止血帶充氣時間一般為上肢不超過60min

10、，下肢不超過90min，一般不能超過此時間限制，尤其是手術(shù)時間長，需要多次上止血帶的，每次還要間隔1020min的放止血帶時間. 原則是在充分保證患者遠端血液循環(huán)正?；謴偷那疤嵯?上止血帶時要快速，松止血帶時要緩慢。第13頁，共29頁。第13頁，共29頁。松解止血帶后的代謝反應靜脈氧飽和度3060s內(nèi)下降20%中心體溫90s內(nèi)降低0.7呼氣末CO2明顯增高第14頁，共29頁。松解止血帶后的代謝反應靜脈氧飽和度3060s內(nèi)下降20%中充氣及間歇時間實驗還發(fā)現(xiàn)上止血帶后1h，止血帶下及其遠端部位均有不同程度改變，測試阻斷達到2小時以后部分肌纖維出現(xiàn)不可逆損傷，放松止血帶之后末梢供氧回復到接近正常以

11、及酸性代謝產(chǎn)物的排除需要超過30分鐘，甚至有的需要將近1小時才行，止血帶使用4h后各種損傷因子達到濃度高峰，鏡下可見骨骼肌纖維水腫變形，間質(zhì)水腫，有大量炎性細胞浸潤，因為酸性產(chǎn)物的影響局部血管擴張充血及出血等變化，恢復血運后1小時各項參數(shù)也無法回復正常。 第15頁，共29頁。充氣及間歇時間實驗還發(fā)現(xiàn)上止血帶后1h，止血帶下及其遠端部位止血帶反應的原因充氣后8min細胞線粒體內(nèi)氧分壓降至零，引起無氧代謝充氣后3060min磷酸肌酸酶且在肌肉中積蓄，細胞內(nèi)酸中毒，缺氧和酸中毒導致肌紅蛋白、細胞內(nèi)酶、K+的釋放充氣60min血管內(nèi)皮完整性受到損害，產(chǎn)生組織水腫，以致切口縫合困難放氣后缺血肢體再灌注，

12、大量代謝產(chǎn)物進入微循環(huán)第16頁，共29頁。止血帶反應的原因充氣后細胞線粒體內(nèi)氧分壓降至零，引起無氧代謝血流動力學變化充氣時回心血量外周血管阻力，臨床表現(xiàn)為中心靜脈壓或動脈壓輕微增高（當患者有嚴重的靜脈曲張或心室順應性極差，肺動脈壓會顯著升高）放氣時缺血肢體發(fā)生再灌注，中心靜脈壓和動脈壓降低，血壓下降極其明顯時可導致心搏驟停（外周血管阻力突然下降，急性失血，代謝產(chǎn)物對循環(huán)的抑制）第17頁，共29頁。血流動力學變化充氣時回心血量外周血管阻力，臨床表現(xiàn)為中心臨床表現(xiàn)上止血帶一定時間后，患者出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫感、血壓升高，局部出現(xiàn)水皰，放止血帶后大多緩解，但水皰不會馬上消失放止血

13、帶后出現(xiàn)血壓下降甚至休克手術(shù)后，患者出現(xiàn)肢體麻木、無力、感覺減退等神經(jīng)癥狀第18頁，共29頁。臨床表現(xiàn)上止血帶一定時間后，患者出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍臨床表現(xiàn)止血帶疼痛： 止血帶充氣后常引起肢體疼痛，無麻醉狀態(tài)下可忍受約30分鐘，應用鎮(zhèn)靜劑和在麻醉下忍受時間相對延長?；颊叱ＴV肢體扎止血帶處及以下部位疼痛不適，多為麻木、沉重感、燒灼痛。強烈而難以忍受。研究表明，皮膚和深部組織如血管和肌肉受壓后都可導致止血帶疼痛，且由于缺血再灌注損傷造成缺血后水腫，可在止血帶釋放后加重疼痛。第19頁，共29頁。臨床表現(xiàn)止血帶疼痛： 止血帶充氣后常引起肢體疼痛，無麻醉狀態(tài)臨床表現(xiàn)止血帶休克：肢體缺血一段時間后又

14、恢復血流灌注，往往出現(xiàn)血壓進行性降低的全身反應，輕者血壓稍有下降，脈搏增快，患者多無自覺癥狀。重者血壓劇降，脈搏、呼吸加快，心悸，出冷汗，發(fā)紺，精神癥狀，嚴重者休克。原因為松止血帶后，大量血液迅速充盈驅(qū)血后的肢體，血液再分配，血容量不足，有效循環(huán)血量突然減少，另外松止血帶時由于驅(qū)血肢體血管突然開放及無氧代謝產(chǎn)物經(jīng)靜脈回流循環(huán)，抑制心肌收縮是出現(xiàn)“止血帶休克”的原因之一。第20頁，共29頁。臨床表現(xiàn)止血帶休克：肢體缺血一段時間后又恢復血流灌注，往往止血帶反應的處理如果出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫感、血壓升高而上止血帶的時間未到，首先檢查麻醉的作用,麻醉減退的先加深麻醉。麻醉可以的則可

15、以選一些鎮(zhèn)靜止痛的合劑，血壓升高的可控制性降壓，其他癥狀未減輕的可以加作用強的鎮(zhèn)靜止痛藥第21頁，共29頁。止血帶反應的處理如果出現(xiàn)煩躁不安、冷汗、疼痛難忍、局部有壓迫放止血帶后如出現(xiàn)血壓下降或休克癥狀,則快速補充液體或同時應用血管活性藥升壓放止血帶后如出現(xiàn)水皰,小的可不處理,大的用注射器抽出皰內(nèi)積液并保持皮膚清潔術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的應用神經(jīng)營養(yǎng)藥，可以同時局部理療以促進恢復第22頁，共29頁。放止血帶后如出現(xiàn)血壓下降或休克癥狀,則快速補充液體或同時應用放止血帶時應先適當升高一點血壓，一般略高于病人上止血帶時的血壓，升壓的方法根據(jù)病人的情況用血管活性藥或結(jié)合快速補充液體法。放止血帶的同時應抬高肢

16、體，緩慢放氣，待放氣完畢測血壓無異常后放下肢體第23頁，共29頁。放止血帶時應先適當升高一點血壓，一般略高于病人上止血帶時的血止血帶反應的預防術(shù)前了解病人的情況，是否有感染，惡性腫瘤，心功能如何，是不是易栓塞病人等，這些病人應高度警惕。止血帶應放置的位置，止血帶應放于四肢肌肉豐富的部位,上肢放于上臂中上1/3處，下肢放于大腿根近腹股溝處，放止血帶時應墊一圈軟布保護皮膚，止血帶應放置牢固，應不能上下滑動。第24頁，共29頁。止血帶反應的預防術(shù)前了解病人的情況，是否有感染，惡性腫瘤，心麻醉的作用必須完善，尤其是在局部麻醉、神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯時，麻醉的區(qū)域一定要大于手術(shù)區(qū)和上止血帶區(qū)。神經(jīng)阻滯較完

17、善時出現(xiàn)止血帶反應的幾率就小，甚至不出現(xiàn)預防性的用一些鎮(zhèn)靜止痛藥，能減輕止血帶反應的癥狀，減輕肢體的缺血再灌注損傷，如咪唑安定，右美托咪定等第25頁，共29頁。麻醉的作用必須完善，尤其是在局部麻醉、神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯時注意事項用前檢查氣壓止血帶:主要檢查氣壓止血帶氣囊密封是否良好,以保證手術(shù)順利進行,避免術(shù)中因更換充氣囊而延誤手術(shù),增加污染等認真縛扎氣壓止血帶:縛扎氣壓止血帶的局部要用紗布襯墊,縛扎氣壓止血帶后,在其上面用繃帶環(huán)扎1周,以防術(shù)中滑動雙側(cè)都應用止血帶，在松止血帶的時候應先緩慢松開一側(cè)，帶此側(cè)止血帶完全松開后，稍間隔，再緩慢松另一側(cè)。禁止雙側(cè)同時松開，以免造成意外01第26頁，共29頁。注意事項用前檢查氣壓止血帶:主要檢查氣壓止血帶氣01第26頁注意事項上止血帶處的皮膚有損傷、水腫等情況，禁止使用止血帶血液病患者使用止血帶要非常慎重下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、化膿性感染、壞死等患者手術(shù)時不宜使用止血帶感染、腫瘤的肢體, 使用止血帶時禁止(使用驅(qū)血帶)驅(qū)血. 第27頁，共29頁。注意事項第27頁，共29頁。腰麻和硬膜外阻滯的病人，下肢止血帶充氣超過1小時后