死亡醫(yī)學證明書撰寫規(guī)則課件

1、死亡醫(yī)學證明書撰寫規(guī)則死亡醫(yī)學證明書撰寫規(guī)則根本死亡原因 從防止死亡的觀點出發(fā)，有必要去中斷可能致死事件的鏈條或某個環(huán)節(jié)治愈病人。最有效的公共衛(wèi)生目的是阻止加速死亡原因起作用。為此目的，根本死亡原因被定義為（a）直接導致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個疾病或損傷，或者（b）造成致命損傷的那個事故或暴力情況。根本死亡原因 從防止死亡的觀點出發(fā)，有必要死亡原因 1967年，第二十屆世界衛(wèi)生大會對將記入死亡原因醫(yī)學證明書中的死亡原因做如下定義：“所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”。定義的目的在于保證所有有關信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄

2、其他情況。這個定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。死亡原因 1967年，第二十屆世界衛(wèi)死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（1） 如果在一系列事件中只有一個步驟，則在I(a)行上記入一條就足夠了。如果存在多于一個步驟，則直接原因記（a）行，而起始前原因記在最后一行，任何中介原因則要記在（b）行或（b）行和（c）行。例1： I(a)食道靜脈曲張出血 (b)門靜脈高壓 (c)肝硬變 (d)乙型肝炎死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（1） 如果在一死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（2）例2： I(a)尿毒癥 (b)腎盂積水 (c)尿潴留 (d)前列腺肥大例3： I(a)支氣管肺炎 (b)慢性支氣管炎 慢性心肌炎

3、死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（2）例2： I(a)尿毒癥死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（3）例4： I(a)肺膿腫 (b)大葉性肺炎 例5： I(a)肝功能衰竭 (b)膽管梗阻 (c)胰頭癌例6： I(a)外傷性休克 (b)多發(fā)性骨折 (c)行人被卡車撞傷（交通事故）死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（3）例4： I(a)肺膿腫死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（4）第部分(a) 、(b)、 (c)三欄，其相互之間的邏輯關系是 (c)?。ǜ驹颍?(b)?。ㄖ薪樵颍?(a)?。ㄖ苯铀酪颍?死亡 各病發(fā)生到死亡的時間間隔一般是： (c)病最長、(b)病次之、(a)病最短發(fā)展發(fā)展導致死亡原因醫(yī)學證明書的填寫（4）第部分(a

4、) 、(b)、 (在家死亡時死亡醫(yī)學證明的填寫四個一致： 調(diào)查記錄的疾病與致死疾病一致 調(diào)查記錄與診斷單位一致 致死疾病的診斷與根本死亡原因一致 疾病的診斷與診斷依據(jù)一致在家死亡時死亡醫(yī)學證明的填寫四個一致：未肯定的診斷或癥狀 如果在一次醫(yī)療事件結束時還沒有建立確定的診斷，那么應當記錄對需要醫(yī)療或調(diào)查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當考慮到某一診斷又未確立時，應當按陳述的癥狀、異常所見或問題去做診斷，而不要限定一種診斷為“可能的”、“懷疑的”、“可疑的”未肯定的診斷或癥狀 如果在一次醫(yī)療事件結入（來）院即死亡的情況： 填“來院已死亡”，并要求記錄癥狀、體征入（來）院即死亡的情況：

5、在碰到意外傷害時規(guī)定：（a）填寫臨床表現(xiàn)（b）造成臨床表現(xiàn)的外部原因（c）造成（b）的原因在碰到意外傷害時規(guī)定：活產(chǎn) 活產(chǎn)是指不論妊娠期長短而母體完全排出或取出的受孕產(chǎn)物，他在母體分離后能夠呼吸或顯示任何其他生命證據(jù)，如心臟跳動，臍帶博動或隨意肌的明確運動，不論臍帶是否切斷或胎盤是否附著；這樣出生的每一產(chǎn)物一律看作活產(chǎn)?；町a(chǎn) 活產(chǎn)是指不論妊娠期長短而母體完全排出或取孕產(chǎn)婦死亡定義 孕產(chǎn)婦死亡是指處在妊娠期或妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，不論妊娠期長短和何種受孕部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關的或由此而加重了的原因導致的死亡，但不包括由于意外或偶然原因導致的死亡。孕產(chǎn)婦死亡定義 孕產(chǎn)婦死亡是指處

6、在妊娠期孕產(chǎn)婦死亡應再細分為兩組（1）直接產(chǎn)科死亡： 直接產(chǎn)科死亡是指由于妊娠狀態(tài)（妊娠、分娩和產(chǎn)褥期）下的產(chǎn)科并發(fā)癥、由于醫(yī)療的操作干預、疏忽遺漏、處理不當或由于上述情況的任何一個而引起的一系列事件導致的死亡。孕產(chǎn)婦死亡應再細分為兩組（1）直接產(chǎn)科死亡：孕產(chǎn)婦死亡應再細分為兩組（2）間接產(chǎn)科死亡： 間接產(chǎn)科死亡是指由于以前已存在的疾病或妊娠期新發(fā)生的疾病，這些疾病雖非由直接產(chǎn)科原因所引起，卻由于妊娠的生理影響而加重，從而導致死亡。孕產(chǎn)婦死亡應再細分為兩組（2）間接產(chǎn)科死亡：多種情況 當一次醫(yī)療事件涉及到若干種有關情況時（例如：多處損傷、以前疾病或損傷的多種后遺癥或發(fā)生在人類免疫缺陷病毒HIV

7、病中的多種情況），應把那種明顯比其他情況更嚴重而且需求更多資源的情況記錄為“主要情況”把其他的記錄為“其他情況”。如果沒有一種情況更突出，那么象“多處骨折”、“多處頭部損傷”或“人類免疫缺陷病毒HIV病導致的多發(fā)性感染”這樣的術語可以記錄為“主要情況”，其他情況列在后邊。如果有多種這樣的情況，而又沒有一種更突出，那么可以只記錄象“多處損傷”或“多處擠壓傷”這樣的術語。多種情況 當一次醫(yī)療事件涉及到若干種有關特異性和細節(jié)（1） 為了將情況分類到最具有特異性的ICD中，每種診斷性陳述都應盡可能富有信息。這樣的診斷性例子包括： 膀胱三角區(qū)的移行細胞癌急性闌尾炎伴有穿孔糖尿病性白內(nèi)障，胰島素依賴型腦膜

8、炎球菌性心包炎特異性和細節(jié)（1） 為了將情況分類到最具有特異性和細節(jié)（2）為妊娠誘發(fā)高血壓給予的產(chǎn)前醫(yī)療由于按照處方服用抗組織胺藥的變應性反應引起的復視由于陳舊性髖關節(jié)骨折引起的髖關節(jié)骨關節(jié)炎在家中跌倒后造成的股骨頸骨折手掌三度燒傷特異性和細節(jié)（2）為妊娠誘發(fā)高血壓給予的產(chǎn)前醫(yī)療后遺癥的治療（1） 當醫(yī)療事件是對一種不再存在的疾病的殘余情況（后遺癥）進行治療或調(diào)查時，應當充分描述該后遺癥并陳述它的起因，同時還應當清楚地表明原疾病已不復存在。例如：“鼻中隔彎曲在童年時的鼻骨折”；“跟腱攣縮肌腱損傷的晚期效應”；或由于“陳舊性結核病引起的輸卵管閉塞所致的不育癥”。后遺癥的治療（1） 當醫(yī)療事件是對

9、一種不再后遺癥的治療（2） 當存在多種后遺癥而且治療或調(diào)查并不是直接針對其中的哪一種時，則可接受象“腦血管意外的后遺癥”或“多處骨折的后遺癥”這樣的陳述。后遺癥的治療（2） 當存在多種后遺癥而且治療或由于外因引起的情況 當記錄某種象損傷、中毒或外因的其他效應的情況時，充分描述造成這種情況的性質(zhì)和環(huán)境是十分重要的。例如：“由于在泥濘的人行道上滑道引起的股骨頸骨折”；“由于病人駕駛汽車失控，撞倒樹上而引起的腦挫傷”；“意外中毒病人誤將消毒劑當成軟飲料服用”； “嚴重的低體溫病人在冷天在自己的花園內(nèi)跌倒”；由于外因引起的情況 當記錄某種象損傷、中毒或“很不可能”的解釋（1）一種傳染病或寄生蟲病報告為

10、“由于”這系統(tǒng)以外的任何疾病所引起，除外：推測為傳染性起因的腹瀉和胃腸炎敗血癥丹毒氣性壞疽樊尚咽峽炎真菌病以上可以接受為“由于”某種其他疾病所引起“很不可能”的解釋（1）一種傳染病或寄生蟲病報告為“由于”這“很不可能”的解釋（2） 一種傳染病或寄生蟲病報告為“由于”這系統(tǒng)以外的任何疾病所引起，除外：任何傳染病可以接受為“由于”免疫機制的疾患如人類免疫缺陷病毒HIV病或艾滋病、因化學物質(zhì)（化學療法）和輻射造成的免疫抑制以及腫瘤損害免疫系統(tǒng)（如：惡性淋巴瘤）所引起。水痘和帶狀皰疹感染可以接受為“由于”糖尿病、結核病和淋巴組織增生性腫瘤所引起?！昂懿豢赡堋钡慕忉專?） 一種傳染病或寄生蟲病報告為“很

11、不可能”的解釋（3）一種惡性腫瘤報告為“由于”任何其他疾病所引起，但除外人類免疫缺陷病毒HIV病。血友病報告為“由于”任何其他疾病所引起。糖尿病報告為“由于”任何其他疾病所引起，除外： 血色病 胰腺疾病 胰腺腫瘤 營養(yǎng)不良風濕熱或風濕性心臟病報告為“由于”除了猩紅熱，鏈球菌性敗血癥、鏈球菌性咽喉炎和急性扁桃體炎以外的任何疾病所引起?！昂懿豢赡堋钡慕忉專?）一種惡性腫瘤報告為“由于”任何其他疾“很不可能”的解釋（4）任何高血壓性情況報告為“由于”任何腫瘤所引起，除外：內(nèi)分泌腫瘤腎腫瘤類癌瘤慢性缺血性心臟報告為“由于”任何腫瘤所引起任何腦血管病報告為“由于”消化系統(tǒng)的一種疾病或由于心內(nèi)膜炎所引起，

12、除外大腦前動脈和大腦動脈的閉塞和狹窄，未造成腦梗死或顱內(nèi)出血所引起?！昂懿豢赡堋钡慕忉專?）任何高血壓性情況報告為“由于”任何腫“很不可能”的解釋（5）任何描述為動脈粥樣硬化性動脈硬化性的情況報告為“由于”任何腫瘤引起。流行性感冒報告為“由于”其他疾病所引起。一種先天異常報告為“由于”個人的任何其他疾?。òㄎ闯墒欤┧?。一種陳述的發(fā)病日期為“X”的情況報告為“由于”陳述的發(fā)病日期為“Y”的情況所引起，而“X”早于“Y”。任何意外事故報告為“由于”在這意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癲癇?！昂懿豢赡堋钡慕忉專?）任何描述為動脈粥樣硬化性動脈硬化性死亡記錄格式死亡錄 年 月 日 時姓名

13、性別 年齡 病室床號 住院號入院時間：死亡時間：死亡診斷：死亡原因：住院及搶救經(jīng)過： 醫(yī)師簽名：死亡記錄格式死亡錄死亡錄要求死亡錄應在死亡后當班完成，并由當天參加搶救的主治醫(yī)師或最高年資的醫(yī)師復核后簽字。撰寫要求十分嚴肅認真，實事求是，寫好之后不再隨意涂改或剪貼。住院及搶救經(jīng)過內(nèi)容應包括：入院時主要病史（癥狀、體征、有診斷意義的輔助檢查）。病情演變和治療經(jīng)過。病情惡化的具體日期、時間及可能的原因。搶救經(jīng)過，會診意見，臨終前哪一級醫(yī)師在場指導搶救等做好死者家屬或單位的工作，力爭尸體解剖，提高醫(yī)學科學水平，同意與否應予記錄。死亡錄要求死亡錄應在死亡后當班完成，并由當天參加搶救的主治醫(yī)關于印發(fā)病歷書

14、寫基本規(guī)范（試行）的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號 第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。關于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范（試行）的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002常見“死亡醫(yī)學證明書”書寫容易出現(xiàn)的錯誤簡稱：慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風心。 正確的書寫應為：慢性支氣管炎、上呼吸道感染。俗稱：兒麻后遺癥 正確 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥廢止的診斷：美尼爾氏綜合癥 正確 迷路水腫，梅尼埃氏病常見“死亡醫(yī)學證明書”書寫容易出現(xiàn)的錯誤簡稱：慢支、上感、病例討論（1）某男性患者，有冠心病、高血壓病史，2天前在房中突然跌倒，診斷冠狀動脈栓塞后死亡。某女性患者，患卵巢惡性腫瘤1年后行切除術，半年前發(fā)熱、胸痛，查出肺轉移性癌，1周前死于肺炎。某男性患者，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因該病引起穿孔而手術，術后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。本人還患有冠心病。病例討論（1）某男性患者，有冠心病、高血壓病史，2天前在房中病例討論（2）某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒