冠心病和抑郁、焦慮障礙

1、冠心病和抑郁、焦慮障礙同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科吳文源 教授1醫(yī)學(xué)PPT一、冠心病與抑郁2醫(yī)學(xué)PPT抑郁與心血管病的關(guān)系抑郁可能是心血管病的一種直接后果抑郁也可能直接導(dǎo)致心血管病的發(fā)生抑郁肯定會影響到心血管病的轉(zhuǎn)歸抑郁會增加心血管病的死亡率抑郁會影響心血管病人的生活質(zhì)量3醫(yī)學(xué)PPT 心血管癥狀與抑郁癥關(guān)系 抑郁癥可誘發(fā)、加重心血管疾病文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)：伴發(fā)抑郁癥的冠心病患者長期死亡率增加84%。要重視對抑郁癥的認(rèn)識和處理。綜合醫(yī)院的心血管科抑郁癥是常見的。即要重視軀體疾病又要重視合并的抑郁癥。 心血管癥狀可引起抑郁癥或加重抑郁癥文獻(xiàn)報(bào)道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁癥，冠心病人40%合并抑郁癥

2、，高血壓病人中20%合并抑郁癥。4醫(yī)學(xué)PPT慢性疾病中抑郁癥的患病率NHDS, NAMCS, NHAMCSSutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 20025醫(yī)學(xué)PPT冠心病患者中抑郁癥的發(fā)病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-J

3、iang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000發(fā)病率, %6醫(yī)學(xué)PPT心臟病時的抑郁發(fā)病率心肌梗塞45高血壓20冠心病40 輕度抑郁為30，重度抑郁為15白求恩醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院對98例冠心病 患者情緒障礙調(diào)查80以上的患者有不同程度抑郁7醫(yī)學(xué)PPT目前發(fā)現(xiàn)抑郁癥是發(fā)生冠心病的危險因素之一13個獨(dú)立的研究，超過40000個健康志愿者，10年（平均10年，437年）隨訪 抑郁癥是冠心病發(fā)生和死亡的一個獨(dú)立的、極其重要的危險因素相對危險性: 重癥抑郁（抑郁癥）: 4 - 4.5倍亞臨床抑郁: 1.5 - 2倍 (De

4、pression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002)8醫(yī)學(xué)PPT冠心病合并抑郁 心肌梗死后隨訪研究11項(xiàng)研究前瞻性隨訪了約 4,000例近期診斷心梗的患者平均 12 月(范圍 6-24月; 1項(xiàng)研究中達(dá)7.9年)在近期心梗的患者中 抑郁癥的發(fā)生率: 16-20% 抑郁癥狀的發(fā)生率: 17-47%(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001)9醫(yī)學(xué)PPT冠心病合并抑郁的轉(zhuǎn)歸

5、心肌梗死后隨訪研究合并抑郁的心梗后患者隨后的心血管疾病死亡率: 平均相對危險度: 4.1 (范圍, 2.3 - 7.5) 多數(shù)死亡風(fēng)險發(fā)生在心梗后最初6個月 死亡危險似乎與抑郁嚴(yán)重度成比例 在存在其他危險因素（如低左室射血分?jǐn)?shù)）時, 即使輕度的抑郁癥狀 (BDI 10)亦顯著增加死亡危險 (Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001)10醫(yī)學(xué)PPT心肌梗死患者病后618個月之間合并不合

6、并抑郁的死亡率Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005.% 冠心病死亡率11醫(yī)學(xué)PPT合并抑郁增加病死率機(jī)會的機(jī)制血小板活性凝集增加(Nair, 1999; Nemeroff, 1993)減少心律變異性和心臟自律(Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001)降低對醫(yī)學(xué)養(yǎng)生和改變生活方式建議的依從性(Ziegelstein, 2000; Carney

7、, 1995)12醫(yī)學(xué)PPTControl(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時血小板因子4 (PF4)活性顯著增加Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 13醫(yī)學(xué)PPTLaghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Control(n=17)冠心病(n=8)冠心病+抑郁(n=21)冠心病合并抑郁時 b-血小板球蛋白（ b- TG）活性顯著增加14醫(yī)學(xué)PPT抑郁與冠心病Barefoot長期隨訪伴發(fā)抑郁的冠心病患者的長期死亡率增

8、加84。Carney等：52例冠造患者，9例重癥抑郁，2個月隨訪抑郁性障礙是重大的心臟事件(如心梗，死亡，冠脈搭橋術(shù)和成形術(shù))的最佳預(yù)測指標(biāo)與冠心病病程，吸煙，左心室射血分?jǐn)?shù)無關(guān)。15醫(yī)學(xué)PPT抑郁與冠心病Frasu等（222）例心肌梗塞的患者追蹤12個月后心臟意外(包不穩(wěn)定心絞痛、再梗塞、心臟停搏、致死性心律失常)發(fā)生率重性抑郁、抑郁癥狀及重性抑郁史均與心臟意外顯著相關(guān)。美國波士頓共入選1305位患者，7年隨訪110例冠心病事件（30例為非致死性心梗，20例致死性心梗，60例為心絞痛）。重性抑郁患者發(fā)生冠心病事件危險性增加。研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ord：抑郁可能是抑郁首次發(fā)作后幾十年內(nèi)冠心病發(fā)生的一

9、個獨(dú)立危險因素。16醫(yī)學(xué)PPT抑郁與冠心病冠心病病人的抑郁癥狀可持續(xù)存在或頻繁發(fā)作，并與心血管病情進(jìn)展和急性發(fā)作相伴Hance（200例），17現(xiàn)癥重性抑郁發(fā)作，另17為現(xiàn)癥輕性抑郁發(fā)作重性抑郁病人中半數(shù)1年后仍然有抑郁發(fā)作，輕性病人中半數(shù)復(fù)發(fā)，半數(shù)發(fā)展為重性抑郁冠心病患者的重性抑郁如不及時治療將轉(zhuǎn)向遷延，而輕性抑郁則可能發(fā)展為重性抑郁17醫(yī)學(xué)PPT抑郁與冠心病Levine：210位有明確心梗史患者（72位PTCA，65位冠狀動脈搭橋術(shù)，6個月隨訪。）左室射血分?jǐn)?shù)、狹窄血管的數(shù)目、非心血管疾病發(fā)病率。抑郁和疾病的嚴(yán)重性可預(yù)測再入院的天數(shù)(焦慮不能預(yù)測再入院的天數(shù))。抑郁是確診冠心病患者再入院天

10、數(shù)一個重要指標(biāo)。18醫(yī)學(xué)PPT抑郁與心肌梗塞心肌梗塞患者發(fā)病前2、3周內(nèi)39有失眠主訴重性抑郁占相當(dāng)部分未達(dá)到重性抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁癥狀也比無失眠者多3倍。首發(fā)非致死性心肌梗塞的風(fēng)險因子：過度疲勞、絕望感、倦怠感、性欲喪失、激惹、睡眠障礙，多是抑郁表現(xiàn)。心肌梗塞前2年內(nèi)有重大生活事件、入院前有心理交瘁及疲勞感者，抑郁癥狀較嚴(yán)重前驅(qū)期無軀體癥狀或?qū)膊〕址穸C(jī)制者抑郁癥狀較輕。19醫(yī)學(xué)PPT心肌梗塞患者合并抑郁的三種情況急性心梗前就患有抑郁，抑郁可以是心肌梗塞發(fā)作的病因之一，或是心肌梗塞的病因引起心肌梗塞以外的另一種結(jié)果。有心肌梗塞病史，因胸痛和懷疑心肌梗塞入院的患者，抑郁癥狀較多。首次入院時無抑

11、郁癥狀的心肌梗塞患者，他們的抑郁反應(yīng)短暫或不明確，僅僅是針對住院的反應(yīng)而不是對心肌梗塞本身。20醫(yī)學(xué)PPT抑郁與心肌梗塞552例男性心肌梗塞病人心梗后145重性抑郁持續(xù)存在，抑郁癥狀與住院早期心律失常、反復(fù)心肌梗塞、呼吸困難及心肌梗塞前持續(xù)性心絞痛顯著相關(guān)。560例男性急性心梗病人，抑郁亞型與程度及部位、心絞痛史、有無晚電位及年齡無關(guān)；而呼吸困難和再梗塞可引起抑郁。21醫(yī)學(xué)PPT抑郁與冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)Timbefiake：121例CABG患者術(shù)后抑郁患者數(shù)目有一過性的輕度增加強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)評價患者的抑郁和焦慮復(fù)習(xí)了198

12、61996年的17篇文獻(xiàn)認(rèn)為心理因素可以預(yù)測冠脈搭橋術(shù)后的生活質(zhì)量，特別是術(shù)前伴有抑郁和焦慮。22醫(yī)學(xué)PPT抑郁與埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器(lCD)其中2058有抑郁患者報(bào)告有抑郁，約三分之一的lCD植入術(shù)后患者出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮情緒，以及害怕自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫的發(fā)生。40-63的患者影響持續(xù)一年以上必須要對接受心臟白動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器ICD植入術(shù)的患者進(jìn)行早期焦慮和抑郁的評價。23醫(yī)學(xué)PPT抑郁與充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)Murberg T等：119名充CHF患者抑郁癥狀不是很明顯，但男性體力活動受限與抑郁的表現(xiàn)密切相關(guān)，而女性心衰患者卻不明顯，這說明不同

13、性別患者對心衰的負(fù)擔(dān)反應(yīng)不同。挪威： CHF患者抑郁與來自配偶和家庭的社會支持不良、社會殘疾、神經(jīng)質(zhì)明顯有關(guān)24醫(yī)學(xué)PPT因胸痛而行血管道影的病人中 -10%至40%的冠狀動脈正?；蚪咏?-15%有驚恐障礙 -27%有過重性抑郁障礙的發(fā)作史抑郁障礙和心血管疾病：相互聯(lián)系25醫(yī)學(xué)PPT二、診 斷26醫(yī)學(xué)PPT診斷注意問題仔細(xì)詢問病史，耐心聽取病人主訴，全面查體和必要的輔助檢查，尤其需要客觀、正確地理解及解釋一些輔助檢查的結(jié)果，否則易漏診或誤診。既不要根據(jù)突出的抑郁癥狀單純診為抑郁癥，也不要根據(jù)多種非特異性軀體癥狀及似是而非的輔助檢結(jié)查果即診斷為器質(zhì)性心血管病。確切明確病人診斷很重要。27醫(yī)學(xué)

14、PPT抑郁發(fā)作一般標(biāo)準(zhǔn)- 抑郁發(fā)作至少持續(xù)2周- 沒有輕躁狂或躁狂癥狀- 不能歸因于精神活性物質(zhì)的使用28醫(yī)學(xué)PPT抑郁發(fā)作（續(xù)）典型癥狀- 每天的絕大部分時間或幾乎每天都存在抑郁情緒- 喪失日常活動中的興趣或快樂- 精力下降或易疲勞29醫(yī)學(xué)PPT抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪惡感- 反復(fù)想死或自殺- 主訴思考或集中注意力能力下降30醫(yī)學(xué)PPT抑郁發(fā)作（續(xù)）附加癥狀（續(xù)）- 精神運(yùn)動活動改變，激越或遲滯- 睡眠紊亂- 胃口改變31醫(yī)學(xué)PPT三、治 療32醫(yī)學(xué)PPT抑郁障礙：治療的目標(biāo)治療減少/清除癥狀、體征恢復(fù)角色功能減少復(fù)發(fā)/再發(fā)的風(fēng)險33醫(yī)學(xué)PPT抗抑郁劑種類三

15、環(huán)類氯丙咪嗪丙咪嗪五羥色胺去甲腎上腺素 重?cái)z取抑制劑，如萬拉法新單胺氧化酶抑制劑，如異唑肼苯乙肼可逆性單胺氧化酶A抑制劑，如嗎氯貝胺五羥色胺重?cái)z取 抑制劑，如 氟西汀 帕羅西汀其他藥物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮34醫(yī)學(xué)PPT抗抑郁劑選擇的影響因素依從性的可能性年齡生活方式合并軀體疾?。ㄈ?，心臟病）合并精神障礙既往反應(yīng)史35醫(yī)學(xué)PPT抗抑郁劑的選擇：特別考慮常用藥物種類 藥物相互作用可能有危險三環(huán)類（TCAs） MAOIs抗心律失常藥選擇性五羥色胺 MAOIs 重?cái)z取抑制劑（SSRIs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）血管收縮劑，抗凝劑富含酪氨

16、的食物（包括奶酪、紅酒、薰肉和淹肉）36醫(yī)學(xué)PPT治療：三個階段嚴(yán)重時間無抑郁癥狀綜合征治療相復(fù)發(fā)反應(yīng)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)緩解恢復(fù)急性6-12周鞏固4-9月維持1年37醫(yī)學(xué)PPT抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評估明顯好轉(zhuǎn)未顯好38醫(yī)學(xué)PPT6周評定：明顯好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療4-9個月考慮維持治療增強(qiáng)治療或換藥或咨詢專家是否39醫(yī)學(xué)PPT6周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全緩解維持治療4-9月考慮維持治療增強(qiáng)治療或換藥或咨詢專家未顯好明顯好否是40醫(yī)學(xué)PPT維持治療：合理性10203040506070809010001224364860月危

17、險度維持良好的可能性Maj等,199241醫(yī)學(xué)PPT維持治療：適應(yīng)癥抑郁障礙的發(fā)作3次2次發(fā)作，并且以前的再發(fā)1年過去3年中的嚴(yán)重的、突然的、有威脅生命的發(fā)作42醫(yī)學(xué)PPT維持治療：療效00.20.40.60.810102030405060708090100110維持治療的周數(shù)保持良好的比例安慰劑(N=9)鹽酸丙咪嗪(N=11)Kupter等,1992，準(zhǔn)準(zhǔn)使用43醫(yī)學(xué)PPT臨床治療：重點(diǎn)選擇有效、可耐受的治療經(jīng)常監(jiān)測對復(fù)發(fā)和再發(fā)者的長期隨訪44醫(yī)學(xué)PPT以下治療心血管障礙的藥物可能與抑郁癥狀有關(guān)，或與抗抑郁藥有不良的相互作用：抗高血壓藥-受體阻滯劑其他抗高血壓藥降膽固醇藥物心血管藥物和抑郁癥

18、狀45醫(yī)學(xué)PPT抑郁合并心血管疾病時優(yōu)先選擇的抗抑郁劑 充血性心力衰竭或冠心病去甲替林傳導(dǎo)阻滯麥普替林胍乙啶一三唑酮，安非它酮，三甲丙咪嗪，氟西汀哌唑嗪一一氟西汀，安非它酮，去甲丙瞇嗪 麥普替林可樂寧，氯壓定或甲基多巴一安非它酮，氟西汀，麥 普替林未治療高血壓一丙瞇嗪，單胺氧化酶抑制劑體位性低血壓安非它酮，氟西?。獗[嗪和阿米替林)46醫(yī)學(xué)PPTTCA對心血管系統(tǒng)的影響：傳導(dǎo)阻滯正常人07出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯原有房室傳導(dǎo)阻滯者9出現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)阻滯孤立性I度房室傳導(dǎo)阻滯或是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅小，而對單側(cè)或雙側(cè)束支阻滯及QT間期延長者危險性更大。47醫(yī)學(xué)PPT過速性心律失常在血藥濃度過高時

19、，可導(dǎo)致過速性心律失常。原有竇房結(jié)功能障礙或QT間期延長者更易出現(xiàn)心律失常。48醫(yī)學(xué)PPT心臟病惡化：冠心病增加心率，加重心肌缺氧，誘發(fā)心絞痛和心肌梗塞。心肌梗塞患者抑郁本身通過植物神經(jīng)功能異常降低室顫的閾值，故在急性心肌梗塞的前六周禁用該類藥物。49醫(yī)學(xué)PPT心臟病惡化：心肌病動物實(shí)驗(yàn)心肌病+心理應(yīng)激+TCA7090的大鼠死亡推測伴有心理應(yīng)激的心肌病患者應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)時危險。50醫(yī)學(xué)PPT猝 死心臟病患者用TCA的死亡率(8)是用安慰劑的(2)四倍直接原因可能是血藥濃度過高。TCA(100-300 mgd)有3一15的患者血藥濃度高于400-500ngml，依次出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、心

20、律失常和心臟停博。51醫(yī)學(xué)PPT血管副作用 直立性低血壓：發(fā)生率10可導(dǎo)致眩暈、反射性心動過速和暈厥。老年患者暈厥可股骨頸骨折和顱骨外傷。直立性高血壓：原有高血壓患者中發(fā)生率10 加重頭痛和增加患者中風(fēng)的危險性。TCA拮抗胍乙啶，可樂定或o-甲基多巴的抗高血壓藥物作用，間接惡化高血 壓。52醫(yī)學(xué)PPT驗(yàn)證左洛復(fù)在嚴(yán)重軀體疾病、同時服用多種藥物時的安全性SADHART臨床試驗(yàn) Sertraline AntiDepressant Heart Attack Randomized Trial53醫(yī)學(xué)PPT研究結(jié)果發(fā)表在世界最著名的醫(yī)學(xué)雜志2002，288：701954醫(yī)學(xué)PPTSADHART: 研究目

21、的 驗(yàn)證急性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛伴發(fā)抑郁的患者使用左洛復(fù)治療的安全性和耐受性55醫(yī)學(xué)PPT結(jié)果 左洛復(fù)16周治療不影響患者左心射血指數(shù) (LVEF) 不影響血壓和脈搏不影響各種EEG指標(biāo)和24小時Holter 檢測的各種指標(biāo)。LVEFGlassman, JAMA, 2002 左洛復(fù)治療對最重要的心臟功能指標(biāo)：左心射血指數(shù)沒有影響56醫(yī)學(xué)PPT心血管安全性ISertraline N=135Placebo N=125治療前16周治療前16周LVEF, 均數(shù) （標(biāo)準(zhǔn)誤） 所有患者 基線 LVEF 450 msec endpoint, N (%)167 (27)97 (19)419.5 (44.5)1

22、9%167 (27)98 (20)417.7 (27.4)12%172 (26)98 (21)423.5 (34.5)19%173 (26)98 (22)419.1 (31.1)13%* 兩組之間無明顯差異59醫(yī)學(xué)PPT* No statistically significant between-group differences* Standard deviation of all normal RR intervals in a 24 hr Holter recording (Sertraline, N=126; Placebo, N=133) Sertraline*PlaceboBase

23、N=145Week 16N=145BaseN=147Week 16N=147其前收縮 每小時, % 室性 ( 3 per hour) 室上性 ( 3 per hour)44%35%43%38%48%40%43%41%心室節(jié)律異常 / 24 hrs -最后測量超過 100者 -治療中出現(xiàn)節(jié)律異常者 13.8%- 9.7%13.1%14.3%- 15.6% 12.9%SDNN ms* mean (SD)100 (33)104 (36)109 (39)104 (34)心血管安全性 IV60醫(yī)學(xué)PPT試驗(yàn)治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重心血管事件安慰劑組較高SertralineN=186PlaceboN=183不良事

24、件TotalSevereTotalSevere心血管事件總數(shù) 心絞痛 心絞痛惡化 胸痛52.7%22.6% 7.5% 22.6%14.5% 4.3% 2.7% 2.7%59.0% 23.5%10.9% 22.4%22.4% 8.2% 4.9% 2.7%61醫(yī)學(xué)PPT四、冠心病與焦慮62醫(yī)學(xué)PPT流行病學(xué)美國的Sherbourne（1996） 2494例成年心臟?。ㄐ乃?、心梗）和高血壓患者中廣泛性焦慮的發(fā)生率明顯多于驚恐發(fā)作。63醫(yī)學(xué)PPT流行病學(xué)（續(xù)）日本Hamada報(bào)道：在121例PD患者中二間瓣脫垂癥（MVP）的發(fā)生率為32.2%，高于健康對照組MVP發(fā)生率16.7%。在PD伴抑郁患者中M

25、VP的發(fā)生率明顯高于PD不伴抑郁癥的患者心血管內(nèi)科疾病中焦慮與抑郁癥狀分布（34.5）64醫(yī)學(xué)PPT當(dāng)焦慮障礙不被認(rèn)識并且得不到治療時，對于患者個體及其家屬以致社會是一個沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由Rochville健康和行為研究所所長Robert L.DuPont博士在1993年所做的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：焦慮障礙是所有精神疾病中花費(fèi)最高的，在1990年共花費(fèi)466億美元。這幾乎是所有精神疾病花費(fèi)的1/3（總花費(fèi)中有335億美元是由于勞動力降低或者勞動力喪失所致的間接花費(fèi)）。65醫(yī)學(xué)PPT 對驚恐障礙誤診所致的代價巨大，這不僅因?yàn)檎`診使得驚恐障礙得患者得不到治療，而且還因?yàn)檫@會導(dǎo)致“不必要”的就醫(yī)和“毫無必要”的診斷性檢查（例如：心電圖檢查、消化道造影檢查、核磁共振檢查）。 加拿大一項(xiàng)研究：驚恐障礙的患者其就醫(yī)和接受檢查的次數(shù)是一般人群的8倍。該研究同時發(fā)現(xiàn)：驚恐障礙的患者在接受正確的診斷之前，平均花費(fèi)6年的時間經(jīng)常到心臟病醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生和胃腸內(nèi)科醫(yī)生就醫(yī)10次。66醫(yī)學(xué)PPT 驚恐障礙的患者在經(jīng)濟(jì)方面傾向于依賴他人。因?yàn)轶@恐障礙多是早期起病，而又嚴(yán)重地影響患病成年人的工作能力。 1987年對驚恐障礙的患者作的一個觀察4個月內(nèi)對其致殘程度的研究，發(fā)現(xiàn)43%的患者誤工至少一個月，而37%的患者因病丟失了工作或者辭去了工作。67醫(yī)學(xué)PPT驚恐障礙