sj中國(guó)學(xué)生小兒休克課件

1、 休 克 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 休 克 分 類根據(jù)引起的原因不同可分為：感染性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克、低血容量性休克、神經(jīng)源性休克等，其有效循環(huán)血量減少，是共同的病理生理基礎(chǔ)。血容量減少、心輸出量降低及微循環(huán)障礙，則是休克發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 分 類感染性休克感染性休克是由各種致病菌及其毒素侵入人體后引起的以微循環(huán)障礙，組織細(xì)胞血液灌注不足，導(dǎo)致重要生命器官急性功能不全的臨床綜合征多種病原微生物感染均可伴發(fā)感染性休克，其中革蘭氏陰性菌所致者最多見(jiàn)感染性休克感染性休克是由各種致病菌及其毒素侵入人體后引起的以發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，多種因素相互作用的結(jié)果，既有體液因子的作用與細(xì)胞功能的損害，也有微

2、循環(huán)障礙的變化，共同形成錯(cuò)綜復(fù)雜的病理生理過(guò)程 發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，多種因素相互作用的結(jié)果，既有體液因發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素的作用激活交感腎上腺髓質(zhì)、補(bǔ)體、激肽、凝血和纖溶系統(tǒng)對(duì)細(xì)胞的損害微循環(huán)障礙微循環(huán)痙攣缺血期微循環(huán)淤血期彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）炎癥介質(zhì)的作用 發(fā)病機(jī)制內(nèi)毒素的作用sj中國(guó)學(xué)生小兒休克臨床表現(xiàn)除有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)及感染中毒癥狀外，尚有休克的特有征象： 面色蒼白或口唇、指趾發(fā)紺，皮膚發(fā)花手足發(fā)涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)脈搏細(xì)速，血壓下降甚至測(cè)不到，脈壓縮小尿量減少神志模糊，表情淡漠或昏迷肛趾溫差 臨床表現(xiàn)除有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)及感染中毒癥狀外，尚有休早期診斷兒童感染性休克對(duì)可能

3、引起感染性休克的病因和常見(jiàn)病應(yīng)警惕由感染引起的SIRS（ systemic inflammatory response syndrome ）患兒應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù) SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：體溫（T）38或36心率（P）大于各年齡組正常均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差呼吸（R）大于各年齡組正常均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或PaCO212.0109/L或3s脈搏增快*細(xì)速或摸不到*血壓略低或正常，脈壓為2030mmHg明顯下降或測(cè)不出，脈壓6 更明顯眼底觀察以小動(dòng)脈痙攣為主，小動(dòng)脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常2：3）小動(dòng)脈痙攣，小靜脈淤?gòu)?，部分病例出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫休克的診斷及分度項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕表

4、中“*”為必備指標(biāo)，在上述原發(fā)病基礎(chǔ)上，具有必備指標(biāo)即可確定診斷分度。皮膚粘膜、四肢改變，要除外寒冷、高熱、脫水的影響。少數(shù)“暖休克”病例早期表現(xiàn)為面色暗紅，四肢溫暖。正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：按壓指甲，松手后顏色于1s內(nèi)恢復(fù)脈搏、心率增快，要除外高熱、哭鬧、藥物等因素的影響血壓降低，指收縮壓低于年齡 2+60mmHg。脈壓正常值為30mmHg。正常尿量，每小時(shí)嬰兒不少于10ml，兒童20ml心率增快，指超過(guò)該年齡正常值上限。表中“*”為必備指標(biāo)，在上述原發(fā)病基礎(chǔ)上，具有必備指標(biāo)即可確感染性休克的早期及晚期癥候及檢查早期晚期早期晚期臨床觀察心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩收縮壓正常或上升低血壓呼吸增快呼吸

5、困難、不整脈壓差大脈壓差小發(fā)熱體溫過(guò)高或低心臟指數(shù)增加心臟指數(shù)降低肢體暖肢體灰冷總血管阻力降低總血管阻力增加脈搏強(qiáng)脈搏弱尿量正?；蚨嗄蛏倌蛎?xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)輕度意識(shí)障礙，偶有譫妄嗜睡或昏迷感染性休克的早期及晚期癥候及檢查早期晚期早期晚期臨床觀察心動(dòng) 早期晚期實(shí)驗(yàn)室檢查PaO2降低PaO2明顯降低呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒可有可無(wú)代謝性酸中毒動(dòng)靜脈氧含量差縮小動(dòng)靜脈氧含量差增大高血糖癥低血糖癥輕度凝血異常明顯凝血異常血乳酸正?；蜉p度增高血乳酸明顯增高感染性休克的早期及晚期檢查 早期晚期實(shí)驗(yàn)室檢查PaO2降低PaO2明顯降低呼吸性堿中毒治 療給氧：對(duì)休克患兒無(wú)論是否

6、已發(fā)生呼吸功能障 礙，都應(yīng)確保呼吸道通暢、積極供氧、盡早給予呼 吸支持治 療給氧：對(duì)休克患兒無(wú)論是否已發(fā)生呼吸功能障液體復(fù)蘇階段 是臨床早期治療休克最重要的措施 國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的擴(kuò)容原則是“一早二快三足量”，分快速、繼續(xù)和維持三階段 快速輸液 應(yīng)于11.5h快速靜脈滴入20ml/Kg等張含鈉液 繼續(xù)輸液 輕癥休克首批快速輸液后血壓多可回升，并趨穩(wěn)定重癥患兒血壓往往僅略有回升，此時(shí)需繼續(xù)輸液，在68h內(nèi)給予液體3060ml/Kg 維持輸液 用于維持生理需要。在休克糾正后24小時(shí)內(nèi)按生理需要量70給予，即5080mlkg，可給含鉀的維持液液體復(fù)蘇階段 是臨床早期治療休克最重要的措施液體類型的選擇常規(guī)先用

7、晶體液擴(kuò)容，可稀釋血液而改善微循環(huán)的血液流變學(xué)，以2：1液首選，也可先用林格液或生理鹽水代替，但應(yīng)避免葡萄糖的輸入因?yàn)榫w液維持時(shí)間短，故在繼續(xù)補(bǔ)液及維持補(bǔ)液階段 應(yīng)酌情補(bǔ)膠體液若血pH在可接受的范圍內(nèi)(pH7.25)，則糾酸不可過(guò)急，一般在循環(huán)及腎功能改善后，機(jī)體自身可進(jìn)行調(diào)節(jié)液體類型的選擇常規(guī)先用晶體液擴(kuò)容，可稀釋血液而改善微循環(huán)的血器官系統(tǒng)功能支持 防治腦水腫 防治胃腸功能障礙 防治腎功能障礙抗生素的使用 抗生素是治療感染性休克的重要措施，要“早期足量聯(lián)合應(yīng)用”器官系統(tǒng)功能支持常用血管活性藥物的特點(diǎn)常用血管活性藥物的特點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素在治療感染性休克時(shí)的用法、用量一

8、直存在爭(zhēng)議，激素應(yīng)用的最佳劑量目前尚未統(tǒng)一腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 休克糾正患兒安靜入睡、神志清楚，四肢溫暖毛細(xì)血管充盈時(shí)間90mmHg，脈壓30mmHg脈搏有力，尿量1ml/kg/h休克糾正患兒安靜入睡、神志清楚，四肢溫暖下列關(guān)于休克的敘述，哪項(xiàng)是正確的？A.通常在迅速失血超過(guò)全身總血量的10%時(shí)即出現(xiàn)休克B.失血性休克時(shí)，應(yīng)首先快速輸入10%50%葡萄糖溶液，繼之大量輸血C.損傷性休克不屬于低血容量性休克D.感染性休克多是革蘭陰性桿菌所釋放的內(nèi)毒素引起的內(nèi)毒素性休克E.感染性休克的治療原則是首先控制感染下列關(guān)于休克的敘述，哪項(xiàng)是正確的？A.短期內(nèi)失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí)可出現(xiàn)休克(A錯(cuò)) B.搶救休克時(shí)，可首先快速輸入平衡鹽液，繼之輸血，因?yàn)槠胶恹}液可快速補(bǔ)充鈉和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)所引起的功能性細(xì)胞外液減少，降低血液粘度，改善微循環(huán)(B錯(cuò)) C.休克的分類方法很多，目前將創(chuàng)傷和失血引起的休克歸為低血容量性休克(C錯(cuò))D.革蘭陽(yáng)性和陰性菌都可引起感染性休克，但70年代起革蘭陰