結(jié)核病鑒別診斷第四講

1、結(jié)核病鑒別診斷第四講第1頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三第四講第2頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三本節(jié)內(nèi)容導(dǎo)航胸腔積液病例一病例二病例三病例四病例五MDR-TB病例一病例二防止誤診的對(duì)策結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)結(jié)核病診斷注意事項(xiàng)小結(jié)第3頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三【診斷思路】確定是否有胸腔積液確定胸腔積液的性質(zhì)：滲出性，漏出性，乳糜性【分析病因】感染、腫瘤、結(jié)締組織病變、其他結(jié)核是感染性胸腔積液中的最常見原因胸腔積液第4頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三胸腔積液【影像學(xué)表現(xiàn)】患側(cè)大片狀致密陰

2、影，注意有無肋間隙變化，縱隔心影位置變化，胸膜上或肺內(nèi)其他病變，有無包裹性或葉間積液 【B超】檢查胸水靈敏，準(zhǔn)確性93【實(shí)驗(yàn)室檢查】常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)或免疫學(xué)檢查、CEA、ADA、LDH等檢查第5頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三病例一 胸膜炎鑒別病史：陳X，男，10歲，咳嗽胸痛 發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸水 PPD：23x25mm，水泡雙圈在當(dāng)?shù)爻樾厮RE抗結(jié)核治療4個(gè)月，胸水吸收， 左肺門異影增大，PPD：(+)，繼續(xù)治療結(jié)核病經(jīng)皮肺穿病理：結(jié)核球 第6頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三病例一患者治療4個(gè)月，出現(xiàn)左肺門異影，左下葉斑片影第7頁(yè)，共

3、36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三病例一第8頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三病例一經(jīng)治療后胸水吸收，左上肺門旁類園型結(jié)節(jié)影并逐漸增大， 經(jīng)皮肺穿刺檢查：確診結(jié)核第9頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三胸膜炎鑒別 吳XX，男，22歲， 咳嗽胸悶8個(gè)月， 反復(fù)多次胸穿， 大約數(shù)千毫升黃 色胸水手術(shù)后病理：皮樣囊腫病例二第10頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三胸膜炎鑒別病史：男，53歲，06 年6月發(fā)現(xiàn)胸水，清亮 草黃色，反復(fù)檢查不 能定診給予抗結(jié)核治療在治療過程中胸水反復(fù) 出現(xiàn)，胸廓逐漸塌陷， 胸膜增厚，病人

4、一般情 況差2006年8月病例三第11頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三2006年8月胸片：胸水減少，胸膜增厚2006年10月06年8月病例三第12頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三2006年10月肺CT：胸膜增厚并多發(fā)結(jié)節(jié)病例三第13頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三2006.112006年11月經(jīng)皮肺穿刺明確診斷：胸膜間皮瘤病例三第14頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三病例四胸膜炎鑒別病史：男性，33 歲， 體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，無發(fā)熱，咳嗽，胸疼癥狀第15頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，

5、11點(diǎn)58分，星期三病例四膈疝注意與膈疝鑒別第16頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三胸膜炎鑒別病史：吳祥鳳，女，51歲，咳嗽胸悶3個(gè)月，反復(fù)多次抽出血性胸水痰及胸水中結(jié)核菌：(-)痰及胸水中癌細(xì)胞：(-)痰及胸水中CEA：(-)抗結(jié)核治療1個(gè)月胸水未見減少病例五第17頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三肺CT檢查：發(fā)現(xiàn)胸水中實(shí)質(zhì)病變經(jīng)皮肺穿刺明確診斷：肺癌病例五第18頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三MDR-TB往往發(fā)生在經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)短程方案及復(fù)治方案 反復(fù)治療而失敗的病人這類病人不僅難治，甚至還可能成為不可治愈的 病人患者痰或

6、其它標(biāo)本（如胸液、心包液或腦脊液等） 抗酸染色陽(yáng)性，菌種鑒定，藥敏試驗(yàn)證實(shí)為患者所 感染的結(jié)核菌對(duì)不同的抗結(jié)核藥物（HR或以上）耐藥并且臨床上用該方案治療失敗完成療程后仍痰菌陽(yáng)性者確診金標(biāo)準(zhǔn)：培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)MDR-TB第19頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三病史：歐哮元，男性，77歲，肺結(jié)核病史2年，間斷HRE治療1年多，10個(gè)月前咳嗽加重，再次規(guī)則服HRE至今已經(jīng)10個(gè)月，一直未檢查痰TBB：痰結(jié)核菌（2）MDR-TB病例一第20頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三MDR-TB病例一第21頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三病

7、史：石滿，女，26歲， 肺結(jié)核病史5年，反復(fù)咳嗽，曾痰結(jié)核菌()5年前服板式藥3個(gè)月自停，05年10月規(guī)則服HRZE共11個(gè)月，已停藥2個(gè)月1個(gè)月前咳血入院病例二第22頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三肺CT檢查：右上尖后段空洞病變，左上散在結(jié)節(jié)影MDR-TB病例二第23頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三提高綜合醫(yī)院對(duì)結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)工作將由中心化(CDC)向非中心化 (綜合醫(yī)院及 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)展80%以上的肺結(jié)核病人首診在綜合醫(yī)院90%以上的肺外結(jié)核靠綜合醫(yī)院發(fā)現(xiàn)與治療綜合醫(yī)院在肺結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)上發(fā)揮極大的作用 防止誤診的對(duì)策第24頁(yè)

8、，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三“典型”屬前人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，“不典型”不斷豐富著 一般規(guī)律掌握新的“典型”，可提高結(jié)核病的診斷水平以急性感染起病此類在綜合醫(yī)院誤診最多，病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 咳嗽咳痰，全身中毒癥狀重、膿性痰，WBC增高結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第25頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三肺部多為葉/多段浸潤(rùn)灶，易誤診為肺感染血行播散性結(jié)核可呈稽留熱、昏迷、腹瀉、肝脾 腫大、WBC減少，易誤為傷寒以“遷延性感冒”或“流感”為表現(xiàn)可占有癥狀的病人的35%，常被延誤診斷結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第26頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，

9、星期三結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)老年患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜乏力、厭食、不明原因的發(fā)熱、消瘦，可無 呼吸道癥狀，PPD可（），也可能因?qū)?結(jié)核藥反應(yīng)差或不耐受而改診潼瀘報(bào)道老年肺結(jié)核患者因癥狀不典型，生前 未能確診達(dá)48.5%第27頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三【細(xì)胞免疫缺陷】 惡性腫瘤、HIV感染、免疫功能低下 長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素/細(xì)胞毒性藥者、營(yíng)養(yǎng)不良 繼發(fā)結(jié)核病后癥狀不典型【結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)】 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)/角膜炎、 慢性瞼緣炎 可發(fā)生在結(jié)核病灶出現(xiàn)前數(shù)周到數(shù)月結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第28頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期

10、三 【原有肺部慢性疾病掩蓋了結(jié)核癥狀】塵肺、COPD、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、 或不易控制的糖尿病、肛瘺、貧血等【局部壓迫/阻塞癥狀】肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫周圍組織/支氣管 結(jié)核引起支氣管阻塞出現(xiàn)的局限性哮鳴音、 聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈綜合征結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第29頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三有下列情況的病人應(yīng)高度警惕結(jié)核病的可能反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染 經(jīng)抗炎治療2-3周無改善，不能用其他疾病解釋者痰中帶血或咯血者長(zhǎng)期低熱或不規(guī)則發(fā)熱者肩胛間區(qū)有濕羅音/有局限性哮鳴音者有結(jié)核好發(fā)因素者，出現(xiàn)呼吸道癥狀或胸片異常結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第

11、30頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三有下列情況的病人應(yīng)高度警惕結(jié)核病的可能長(zhǎng)期用免疫抑制劑/糖尿病、矽肺、胃腸手術(shù)史等關(guān)節(jié)疼痛和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等過敏反應(yīng)表現(xiàn)有胸膜炎、肛瘺、長(zhǎng)期淋巴結(jié)腫大史新出現(xiàn)呼吸道癥狀/胸片異常嬰幼兒及兒童有與傳染性肺結(jié)核密切接觸史結(jié)核病不典型的臨床表現(xiàn)第31頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三充分利用現(xiàn)有檢查手段多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè) 痰、支氣管鏡灌洗液抗酸染色和培養(yǎng)重視病理學(xué)檢查對(duì)診斷困難者及時(shí)作氣管鏡檢查、肺活檢、 支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，可 提高陽(yáng)性率結(jié)核病診斷注意事項(xiàng)第32頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，

12、11點(diǎn)58分，星期三對(duì)巳診斷的肺結(jié)核選擇必要的補(bǔ)充/輔助檢查血行播散性肺結(jié)核需作眼底檢查、CSF檢查、骨髓檢查等結(jié)核性胸膜炎需B超檢查、胸水作常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué) 或免疫學(xué)檢查、CEA、ADA等檢查鑒別結(jié)核性或惡性結(jié)核治療效果差合并癥耐藥結(jié)核？結(jié)核病診斷注意事項(xiàng)第33頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三其他疾病有逐漸演化的過程，所以要詳細(xì)收集病史資料、 充分利用現(xiàn)有診斷手段，按診斷程序進(jìn)行沒有條件的單位應(yīng)及時(shí)向上級(jí)單位轉(zhuǎn)診或請(qǐng)專家會(huì)診 （包括多學(xué)科會(huì)診及網(wǎng)絡(luò)會(huì)診）結(jié)核病診斷注意事項(xiàng)第34頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)58分，星期三結(jié)核病診斷注意事項(xiàng)試驗(yàn)性治療，定期復(fù)查巳完成各項(xiàng)檢查，經(jīng)詳細(xì)系統(tǒng)分析仍未能確診，但臨床高度懷疑結(jié)核病者，可試驗(yàn)性藥物治療在2-4周內(nèi)密切觀察臨床反應(yīng)及X線變化，對(duì)鑒別結(jié)核病、肺