前置胎盤的135135課件

1、前置胎盤1一、概述要了解什么是前置胎盤，首先要了解胎盤的正常附著位置。21、胎盤正常附著部位：子宮體部后壁、前壁或側(cè)壁。2、前置胎盤定義：胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部。3、前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期嚴重的并發(fā)癥，危及母兒安全。4、發(fā)生率：國內(nèi)報道：1：551：120 國外： 1：200 85%-90%為經(jīng)產(chǎn)婦。 多產(chǎn)婦發(fā)病率高達1：203二、病因尚不明確，但可能與以下因素有關(guān)1、子宮內(nèi)膜病變： 子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜損傷：多產(chǎn)、多次刮宮、剖宮產(chǎn) 使子宮蛻膜血管生長不全，當受精卵植入時，血液供應(yīng)不足，為攝取足夠營養(yǎng)，而擴大胎盤面積伸展到子宮下段。

2、42、多胎盤妊娠或副胎盤延伸到子宮下段3、受精卵的滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。 到達子宮腔時尚未發(fā)育到著床的階段， 仍繼續(xù)下移植入子宮下段。在此處發(fā)育而形成前置胎盤。5三、分類以胎盤邊緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系分三類。1、完全性前置胎盤（中央性）： 宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋 2、部分性前置胎盤： 宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋 3、邊緣性前置胎盤： 胎盤邊緣附著與子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口67四、臨床表現(xiàn)1、癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血是主要癥狀。出血原因：由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后，子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失或?qū)m頸擴張時，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)的伸展，導致前置部分的胎盤自其附

3、著處剝離，使血竇破裂而出血。8陰道流血發(fā)生時間的早晚，反復(fù)發(fā)生的次數(shù)，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系：完全性前置胎盤，初次出血時間早，大約在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)多，量多，甚至休克。邊緣性前置胎盤，初次出血多在妊娠3740周，或臨產(chǎn)后，量較少部分性前置胎盤的初次出血時間與出血量介于兩者之間反復(fù)多次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，量多時甚至休克。貧血程度與出血量呈正比。胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，甚至死亡。92、體征：一般情況：隨出血量多少而不同。貧血，甚至面色蒼白，脈搏細弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮與妊娠周數(shù)相符。因子宮下段有胎盤占據(jù)，影響胎先露入盆，故先露高浮，約15%并發(fā)胎

4、位異常，多為臀位。宮縮間歇期子宮可完全放松。10五、診斷1、病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因無痛性反復(fù)陰道流血。若出血早，量多，則完全性前置胎盤可能性大。2、體征：貧血貌。急性大量出血可休克，胎先露高浮，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧。嚴重者，胎死宮內(nèi)。有時于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音。113、陰道檢查：不應(yīng)做頸管內(nèi)指診，以免使附著該處的胎盤剝離，引起大出血。陰道檢查使用于終止妊娠前，為明確診斷并決定分娩方式。必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進行。若診斷已明確或流血過多，不應(yīng)再做陰道檢查。由于B超的廣泛應(yīng)用，已很少陰道檢查。12方法嚴格消毒外陰 陰道窺器檢查：有無陰道

5、壁靜脈曲張，宮頸息肉，宮頸癌，或引起出血的其他病灶 再以示中兩指在宮頸周圍的陰道穹隆部輕輕觸診 手指與胎先露間有較厚軟組織（胎盤） 前置胎盤 如否 則否 如宮口已部分擴張，無活動性出血 以食指輕輕伸入宮頸，有無海綿樣組織（胎盤） 注意胎盤邊緣與宮頸口關(guān)系，以確定前置胎盤類型 觸及胎膜并決定破膜者 可破膜。 操作輕柔，不要將胎盤組織從附著處進一步分離，以免引起大出血。如大出血 立刻停止檢查 剖宮產(chǎn)134、B超：根據(jù)胎盤的邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，進一步明確前置胎盤類型。 必須注意妊娠周數(shù)。如中期胎盤占據(jù)宮腔面積一半，則胎盤近宮頸內(nèi)口或覆蓋內(nèi)口的機會較多。妊娠晚期胎盤占宮腔面積1/41/3，且子宮下段

6、形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP。故妊娠中期B超發(fā)現(xiàn)胎盤位置前置者，不要過早做前置胎盤診斷。若無陰道流血癥狀，孕34周前一般不做前置胎盤的診斷。145、產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜 前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm，為部分性前置胎盤。15六、鑒別診斷1、胎盤早剝：妊娠晚期出血。2、帆狀胎盤前置血管破裂。3、胎盤邊緣血竇破裂。4、宮頸病變：息肉，糜爛，宮頸癌通過陰道檢查、B超、產(chǎn)后胎盤檢查可以確診。16七、對母兒影響1、產(chǎn)后出血：分娩后由于子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，附著于此處的胎盤剝離后，血竇一時不易

7、縮緊閉合。2、植入性胎盤：胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因可植入子宮肌層，使胎盤剝離不全，而發(fā)生大出血。3、產(chǎn)褥感染：胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入胎盤剝離面，且貧血，體質(zhì)虛弱，易發(fā)生感染。174、羊水栓塞：誘因之一。5、早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率高：妊娠晚期大出血易引起早產(chǎn)，早產(chǎn)兒存活率低。產(chǎn)婦大出血致胎兒窘迫，胎兒嚴重缺氧可胎死宮內(nèi)，新生兒窒息。18八、預(yù)防搞好計劃生育，推廣避孕，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮或?qū)m內(nèi)感染，以免發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強產(chǎn)前檢查及宣教。對孕期出血，及時就醫(yī)，以便早期診斷及正確處理。19九、處理原則：止血補血根據(jù)陰道出血量的多少，有無休克，妊娠周數(shù)，產(chǎn)次，胎

8、位，胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等情況做出決定。201、期待療法：目的：是在保證孕婦安全的前提下保胎。盡量延長胎齡達到或接近足月，提高圍生兒的存活率。適應(yīng)癥：孕37周前，或胎兒體重估計36周。 胎兒成熟檢查提示胎兒肺成熟者。232、剖宮術(shù)適時果斷行剖宮產(chǎn)術(shù)，能立刻結(jié)束分娩，達到迅速止血目的，減少對胎兒的創(chuàng)傷，減少圍生兒病率，并可在直視下止血，是處理前置胎盤最安全有效的方法，也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段。完全性前置胎盤必須剖宮產(chǎn)。部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤，近年也傾向剖宮產(chǎn)。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量。剖宮產(chǎn)多選擇子宮下段切口，原則上應(yīng)避開胎盤。由于子宮下段的收縮力差，胎兒娩出后，胎盤未即娩出，須及時做徒手剝離，同時子宮肌壁內(nèi)注射麥角新堿0.20.4mg，增強子宮下段收縮，配以按摩子宮，可減少產(chǎn)后出血量。243、陰道分娩：僅適于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計在短時間內(nèi)可能分娩者。先人工破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤達到止血，并可促進子宮收縮，加速分娩。若破膜后，先露下降不理想，仍有出血，或分娩進展不順利，應(yīng)立刻改行剖宮產(chǎn)術(shù)。254、緊急情況轉(zhuǎn)送時的處理若患者大出血而當?shù)責o條件處理，可靜脈輸液或輸血，并在消毒下做陰道填塞，以暫壓迫止血，迅速護送、