醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度7篇

1、第 醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度7篇 醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度1 1、衛(wèi)生院感染管理制度 一、為認真貫徹中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法有關(guān)規(guī)定，我院成立醫(yī)院感染管理小組，全面領(lǐng)導(dǎo)我院感染管理工作。 二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率;嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。 三、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在10%以內(nèi)。 四、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 五、協(xié)調(diào)全院各科

2、室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢;加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。 六、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。 七、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。 2、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度 一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計劃。 二、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動; 三、不定期對全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動。 四、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 五、臨床科室不定期進

3、行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。 六、感染管理小組每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓(xùn)。 3、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測。 二、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理小組，同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”。 四、感染管理小組于每月30日后到各臨床科室收集情況并簽收。 五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人

4、民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。 4、洗手制度 一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手: (一)直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后; (二)接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后; (三)進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后; (四)當(dāng)醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。 二、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。 三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須

5、保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。 5、門診、急診消毒隔離制度 1、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備。 2、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進行擦拭消毒處理。 3、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒;血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。 4、所有急救器材必須在讀滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。 5、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。 6、各種無菌包

6、及無菌容器中的消毒液，由專人負責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套，手持部分應(yīng)在罐外，浸泡液的高度為無菌鉗軸節(jié)以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次;開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。 7、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。 8、傳染病門診(肝炎、腸道門診等)應(yīng)按中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定;腸道門診應(yīng)設(shè)立

7、專用坐便器。 9、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理小組。 10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放。 6、注射室消毒隔離制度 一、布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設(shè)置流動水洗手設(shè)備或手消毒液，每次注射前后應(yīng)洗手或消毒手一次。 二、注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。 三、注射時必須一人一針一管一用(包括皮試)，用后必須按相關(guān)規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內(nèi)，同時注意搞好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。 四、室內(nèi)用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每

8、日三次，每次30分鐘以上;自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500cfu/m3、 五、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。 六、治療室使用的持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。 七、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。 7、病房消毒隔離制度 一、病人的安置應(yīng)實施標準預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措

9、施;對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。 二、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準亂串病室及外出。 三、凡遇有厭氧菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒;醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。 四、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。 五、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時;地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。 六、病

10、床每天濕式清掃一次，一床一套;床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。 七、治療室、病房、廁所等的拖帕，應(yīng)標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。 八、血壓計袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。 九、彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用;體溫計用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。 十、患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。 8、治療室消毒隔離制度 一、治療室布局合理進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。

11、二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則。 三、室內(nèi)每日用紫外線空氣消毒機消毒室內(nèi)空氣每日1次，每次30分鐘以上;自然通風(fēng)每日兩次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。 四、抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用;啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。 五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用(含皮試);用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，針管及一次性輸液器應(yīng)專用容器內(nèi)，其它醫(yī)療垃圾嚴格按岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。 六、體溫表應(yīng)在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。 七、取用無菌物品時必須用持物鉗或

12、持物鑷，持物鉗或持物鑷應(yīng)與容器配套。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次;無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。 9、手術(shù)室消毒隔離制度 一、嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設(shè)置緩沖區(qū)。 二、凡進入手術(shù)室的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術(shù)專用衣、帽、鞋、口罩;外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。 三、無菌手術(shù)應(yīng)放在污染手術(shù)前做。 四、感染手術(shù)一律謝絕參觀。 五、手術(shù)室洗手、護士鋪臺、刷手、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應(yīng)符合無菌操作要求。 六、接送病人的手術(shù)平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應(yīng)一人一換。 七、

13、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超過二周;無菌包有效期不得超過7天;開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換。 八、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。 九、無菌物品的存放應(yīng)嚴格按照消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。 十、手術(shù)室清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用。 十一、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。 十二、手術(shù)室工作人員必須按照廣泛預(yù)防措施作好個人防護。 十三、所有手術(shù)后的垃圾，必須按照岳西縣醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定收集、轉(zhuǎn)運

14、和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。 10換藥室消毒隔離制度 一、換藥前必須按要求認真洗手、戴口罩和帽子。 二、碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換2次，容器每周滅菌2次。開啟的無菌敷料罐等應(yīng)每日更換并滅菌;置于無菌儲槽內(nèi)的滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。 三、保持室內(nèi)清潔，室內(nèi)物品及無菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面濕式清掃，有專用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外線照射消毒。 四、室內(nèi)禁止放其它無關(guān)物品。 五、無菌傷口與污染傷口必須分區(qū)換藥。 六、感染性敷料等污物應(yīng)放入黃色垃圾袋內(nèi)，每日作為醫(yī)療垃圾及時清運。 醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度2 實習(xí)護士既

15、是學(xué)生又是工作人員，處于臨床工作第一線，因此要做到： (1)實習(xí)護士是實習(xí)醫(yī)院的工作人員，直接服從科室管理，必須遵守醫(yī)院和科室的各項制度。 (2)必須遵守科室的勞動紀律，不遲到，不早退，每天應(yīng)提前到達工作崗位，主動做好準備工作。上班時間應(yīng)堅守崗位，不做與實習(xí)無關(guān)的事，不看與實習(xí)無關(guān)的書。離開病房時應(yīng)先請示帶教老師。 (3)實習(xí)期間請病假需有診斷證明，經(jīng)護教部蓋章后方能生效。一般不準請事假。如確有特殊情況，一天以內(nèi)由帶教老師批準，超過一天需經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)與護教部研究批準。 (4)必須嚴格按實習(xí)輪轉(zhuǎn)計劃實習(xí)。如有特殊情況需換科實習(xí)，應(yīng)與護教部聯(lián)系，不得自行換科實習(xí)。 (5)在帶教老師指導(dǎo)下，進行一般技

16、能的操作與訓(xùn)練，經(jīng)常深入病房了解病人的病情變化、飲食和心理狀況，以及醫(yī)囑查對、護理工作執(zhí)行情況。 (6)在病房實習(xí)時應(yīng)提前10分鐘進入病房，按時隨護理教學(xué)查房，參加病房醫(yī)護人員交接班，與帶教老師共同處理醫(yī)囑和治療、護理工作。 (7)在接到病人入院通知后，應(yīng)立即去病房查看病人，做生命體征測量在帶教老師指導(dǎo)下，完成本班內(nèi)的護理記錄書寫。 (8)嚴格觀察病人病情變化，遇有病情變化，應(yīng)立即報告醫(yī)生。 (9)實習(xí)護士對病人的治療操作應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下進行。 (10)必須嚴守保護性醫(yī)療制度。不得自作主張、擅自行事，以防止發(fā)生醫(yī)療差錯和事故。 (11)發(fā)揚救死扶傷，實行革命人道主義精神，養(yǎng)成良好的醫(yī)療道德

17、，對病人熱情和藹，關(guān)心體貼，耐心解釋，絕對不允許為了個人學(xué)習(xí)而影響病人的治療，增加病人的痛苦，甚至損害病人的健康。 醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度3 一、嚴格執(zhí)行院內(nèi)各項規(guī)章制度，協(xié)助醫(yī)師做好各種診療工作，維持診療秩序。 二、協(xié)助醫(yī)師進行快速指末血糖測量并做好廢棄物處理工作。 三、每日對血糖儀進行質(zhì)控檢測，保證儀器清潔、完好，處于備用狀態(tài)并登記在冊。 四、為糖尿病患者提供義務(wù)健康咨詢，指導(dǎo)患者正確使用胰島素筆或血糖儀等工具。 五、為新診斷的糖尿病患者建立檔案，了解病人心理、病情和飲食情況，真實、客觀地完成檔案各項內(nèi)容，并給予患者正確的飲食運動健康指導(dǎo)。 六、做好糖尿病門診病例檔案管理，定期查閱患者的

18、血糖變化情況，主動電話回訪并登記在冊。 七、協(xié)助門診醫(yī)師聯(lián)系床位，全面指導(dǎo)及妥善安排患者收入院。 八、積極參加門診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高專科護理水平。 九、積極參加科室統(tǒng)一安排的各項糖尿病患者教育活動。 十、按科室要求配合完成各項臨床藥物數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計或者等工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度4 1、護士享有與其所從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務(wù)，醫(yī)院無條件為護士提供衛(wèi)生防護用品，并采取有效衛(wèi)生防護措施。 2、醫(yī)院在防范護士職業(yè)健康危害的同時，還為護士提供醫(yī)療保健措施，以減少職業(yè)健康危害的程度。如：在易感染傳染病的工作崗位或者傳染病高發(fā)期，給予必要的免疫接種或者采取提高免疫力的其

19、他措施。 3、醫(yī)院對從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，按照法律、法規(guī)接受職業(yè)健康監(jiān)護并按照國家有關(guān)規(guī)定給予津貼補助。 4、醫(yī)院對從事放射工作的人員建立個人健康檔案。每季度進行一次個人劑量監(jiān)測，每年體檢一次。 5、護士工作中患職業(yè)病的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利。 6、職業(yè)病患者享有的權(quán)利 (1)職業(yè)病患者依法享受國家規(guī)定的職業(yè)病待遇; (2)職業(yè)病患者的診療、康復(fù)費用，傷殘以及喪失勞動能力的職業(yè)病患者的社會保障，按照國家有關(guān)工傷社會保險的規(guī)定執(zhí)行; (3)職業(yè)病患者依照有關(guān)民事法律、有權(quán)向醫(yī)院提出賠償要求; (4)職業(yè)病的確立應(yīng)按照衛(wèi)生部和勞動保障部頒布的

20、職業(yè)病目錄執(zhí)行。 7、建立、健全各類職業(yè)暴露的處理流程，確保一旦發(fā)生職業(yè)危害，立即采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，用以減少職業(yè)健康危害程度。 醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度5 (1) 熱情接待病人，文明用語，禮貌待人;根據(jù)病人病情合理安排床位，完整填寫病歷、診斷卡、床頭卡，并及時通知主管醫(yī)師和主管護士。 (2) 負責(zé)查看夜間醫(yī)囑，參加晨會及書面交班，填寫空床報告及病房日報表。 (3) 嚴格執(zhí)行查對制度，正確轉(zhuǎn)抄、處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑及時通知病人的主管護士。每日查對醫(yī)囑，每周大查對醫(yī)囑一次，并有記錄;根據(jù)護理級別、藥物的陽性標志及時在診斷卡和床頭卡上注明。 (4) 嚴格按收費標準記帳，負責(zé)掌握病人費用的動態(tài)情況，并

21、及時與病人或家屬、主管醫(yī)師聯(lián)系，負責(zé)對病人有關(guān)收費問題的解釋工作。 (5) 按醫(yī)囑飲食種類和病人需要，與營養(yǎng)科聯(lián)系安排病人的飲食。 (6) 按計劃安排工人預(yù)約并推送病人檢查，整理各項檢查報告單。 (7) 負責(zé)辦理出入院、轉(zhuǎn)科、飲食、手術(shù)、死亡的通知工作。 (8) 負責(zé)轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單(分別為輸液、注射、口服、其它)和記帳。 (9) 負責(zé)運行病歷的管理，防丟失;負責(zé)出院病人病歷的質(zhì)量檢查及整理。 (10) 了解病房病人動態(tài)情況，書寫病房動態(tài)交班報告。 (11) 協(xié)助護士長做好病房管理;負責(zé)辦公室的電腦、電話的管理，做好清潔、保潔工作;負責(zé)各種紙張、表格的清理、補充。 醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度6

22、 1、遵守學(xué)校及實習(xí)醫(yī)院的規(guī)章制度，明確自己應(yīng)在帶教老師的督導(dǎo)下，嚴格按照護理操作規(guī)程為病人實施護理，對操作不熟悉或沒做好準備之前不應(yīng)當(dāng)執(zhí)行操作，發(fā)現(xiàn)病人病情變化應(yīng)及時報告帶教老師。擅自行事或脫離督導(dǎo)而造成的病人傷害，應(yīng)視為個人行為承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 2、尊敬老師，虛心學(xué)習(xí)、服從老師的安排。 3、嚴格執(zhí)行護士學(xué)生實習(xí)請假管理制度。 4、按教學(xué)實習(xí)要求的內(nèi)容進行實習(xí)，學(xué)生手冊由帶教老師填寫完整后相互交接。 5、遵守職業(yè)操守，保持良好的護士修養(yǎng)。尊重、同情、關(guān)愛病人，禁止接受病人或家屬的饋贈。 6、嚴格遵守各項操作規(guī)程。認真查對，防止差錯、事故的發(fā)生。如發(fā)生缺點、差錯、事故，應(yīng)立即報告帶教老師和護士長，以便及時采取補救措