重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大３８例手術(shù)體會

1、重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大例手術(shù)體會論文關(guān)鍵詞重度顱腦外傷;標準大骨瓣術(shù);雙側(cè)瞳孔散大;死亡率論文摘要目的:降低重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大患者的死亡率。方法:我院于1999年1月2022年10月采用標準去骨瓣手術(shù)治療重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大患者38例,并加強院前急救、術(shù)前搶救,及時手術(shù)。術(shù)后綜合治療。結(jié)果:死亡率為53%。結(jié)論:充分認識術(shù)前搶救的重要性,給予積極有效的手術(shù)治療是關(guān)鍵,術(shù)后管理是有力保障。我院于1999年1月2022年10月采用標準去骨瓣手術(shù)治療重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大患者,經(jīng)加強院前急救、術(shù)前搶救,及時手術(shù)、術(shù)后綜合治療,效果顯著,現(xiàn)報道如下:1資料與方法1.1一般資料我院于199

2、9年1月2022年10月共收治并手術(shù)治療重度顱腦外傷雙側(cè)瞳孔散大患者38例,其中,男性29例,女性9例,年齡1267歲,平均38.5歲。致傷原因:交通事故20例、墜落傷8例、其他10例。根據(jù)GS計分:特重型(35分)31例;重型(68分)7例?；颊呷朐簳r雙側(cè)瞳孔散大時間30in15例,3060in15例,60in8例。合并傷:合并四肢骨折20例,合并血氣胸3例,合并肝脾損傷5例。1.2診療方法接診患者在現(xiàn)場要盡快做出診斷評估,保持呼吸道通暢,維持血液循環(huán)。途中觀察意識、瞳孔的變化,入院后及時查頭顱T、必要輔助檢查,請相關(guān)科室會診,處理合并傷,使用20%甘露醇針250l、速尿40g快速靜滴。剃頭

3、、留血樣、查心電圖。術(shù)前30in靜滴抗生素,通知手術(shù)室行標準大骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后用納洛酮促醒、甘露醇、速尿脫水、三代頭孢預(yù)防感染、苯巴比妥預(yù)防癲癇、尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣、奧美拉挫預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、氨基酸脂肪乳加強營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡。病情穩(wěn)定后,行針灸理療。2結(jié)果共38例,其中單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)7例,血腫去除去骨瓣減壓11例,腦挫裂傷去除去骨瓣減壓20例,死亡20例,死亡率約為53%,其中雙側(cè)瞳孔散大30in15例,死亡5例;3060in15例,死亡8例;60in8例,死亡7例。3討論近幾年來,由于現(xiàn)代交通和建筑業(yè)的日益繁忙,重度顱腦損傷患者不斷增多,其致殘率和死亡率都很高,因此如何搶救重型顱腦

4、損傷患者,降低死亡率,進步存活者的生活質(zhì)量是當前神經(jīng)外科領(lǐng)域中的一個重要課題。3.1早期處理3.1.1院前急救重度顱腦損傷患者院前進展及時有效的搶救,為手術(shù)成功創(chuàng)造有利的條件。首先要保持患者呼吸道通暢,因為此類患者已失去自我救助才能造成呼吸道阻塞。呼吸道完全阻塞可窒息致死,不完全阻塞可因低氧而加重腦組織的損害,使顱內(nèi)壓增高,病情更趨嚴重。其次,維持有效的血液循環(huán),單純的顱腦外傷后出現(xiàn)低血壓通常是短暫的(3in)假設(shè)患者出現(xiàn)休克狀態(tài),多是顱腦開放傷或身體其他部位合并傷的緣故,應(yīng)積極處理合并傷。3.1.2術(shù)前搶救實驗研究說明雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90in,是接近意識不可逆的極限;持續(xù)3h是接近呼吸不可逆

5、的時間極限。因此對于此類患者如何縮短術(shù)前各項準備工作的時間以盡快手術(shù),阻斷因顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的不可逆的繼發(fā)性腦損害,是我們神經(jīng)外科同仁今后值得重視的問題。3.2手術(shù)治療標準大骨瓣術(shù):切口起自顴弓上耳屏前1,于耳廓上方向上向后于頂結(jié)節(jié)前方3延伸至頂部中線,向前沿正中線至前額發(fā)際,局部額葉損傷嚴重者可延伸至眉間,頂部骨瓣距同側(cè)中線2形成骨窗約1016.常規(guī)咬除蝶骨嵴,骨窗下緣應(yīng)平中顱凹底,放射狀切開硬腦膜充分減壓,去除血腫及失活腦組織,徹底止血,骨緣四周硬膜懸吊,去骨瓣后應(yīng)予硬腦減張縫合,使用肌膜或硬膜補片。做到骨瓣“足夠大、“足夠靠前、“足夠低。對于雙額葉腦挫傷或血腫、急性腦腫脹者,筆者主張行雙側(cè)

6、大骨瓣減壓,在去除血腫后使腦疝復(fù)位,大量積液從幕下向上涌出是腦疝復(fù)位的標志。對于彌漫性腦腫脹腦池消失,變小,中線無明顯移位者,筆者亦主張雙側(cè)標準大骨瓣減壓,以緩解顱內(nèi)高壓。3.3影響預(yù)后因素雙側(cè)瞳孔散大時間對預(yù)后的影響,凡傷后雙側(cè)瞳孔散大速度愈快,持續(xù)時間愈長,患者死亡率愈高。hen等研究說明同側(cè)瞳孔散大與預(yù)后不良并不相關(guān),假如在散大后70in內(nèi)及時手術(shù),瞳孔是可以恢復(fù)的,而對側(cè)瞳孔散大和雙側(cè)瞳孔散大那么提示死亡率高。筆者體會:無低血壓患者迅速給予20%甘露醇250l、速尿40g靜注后原發(fā)傷對側(cè)瞳孔縮小提示預(yù)后較好,廣泛腦挫傷彌漫性軸索損傷,所致雙側(cè)瞳孔散大預(yù)后極差。單純顱內(nèi)血腫尤其是硬膜外血

7、腫,手術(shù)效果較好,且原發(fā)昏迷不深,意識逐漸加深的患者,及時手術(shù),生存質(zhì)量較高。腦池對愈后的影響,腦池主要指四疊體池、環(huán)池、腳間池、尤以四疊底池更為明顯,腦池全部或局部存在著,患者存活率高,中線偏移1,提示預(yù)后差.合并傷對預(yù)后的影響;積極同其他科室會診處理合并傷,術(shù)前存在低血壓、低氧血癥的患者預(yù)后差。3.4術(shù)后管理加強術(shù)后管理,積極控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。盡早復(fù)查腦T,理解顱內(nèi)情況?？偠灾?重度顱腦傷雙側(cè)瞳孔散大救治關(guān)鍵是從救治現(xiàn)場開場,各科統(tǒng)一協(xié)作,建立重度顱腦損傷的救治綠色通道,爭取時間進展手術(shù)治療,加強術(shù)后IU病房管理,從而挽救更多重?；颊叩纳?進步其生存質(zhì)量。充分認識術(shù)前搶救的重要性,它是患者生存與否的前題,積極有效手術(shù)治療是關(guān)鍵。術(shù)后管理是有力保障。參考文獻1劉佰運,江基堯,張賽.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南.北京:北京科學技術(shù)出版社,2022:5-71.2周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學.上海:復(fù)旦大學出版社,2001:2