婦產科教學查房

1、精品文檔精品文檔.20111時間:2011120病例情況記錄：孕 37 周,半夜醒來發(fā)現(xiàn)陰道多量流血。孕 2 產 1,剖宮產一次。36.8105/20/90/61mmHg170分。28子宮 2.3.428 周左右，成為“警戒性出血血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮軟、無壓痛、大小與妊周數(shù)相符。由于子宮下段有胎 盤占據(jù)，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。反復出血或一次出血量過多可 使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。當前置胎盤附著于子宮前壁時，可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎 G2P13630ml/h。2.及時終止妊:胎兒娩出前，胎盤剝離有可能繼續(xù)加重。一旦確診型或型胎盤早剝，應及時終止妊。根據(jù)

2、孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等決定終止妊方式（1）陰道分娩 以外出血為主，（2）剖宮產適用于 度胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；3.并發(fā)癥的處理凝血功能障 礙 高凝階段主張及早應用肝素，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進階段（2）30ml/h，提示血容量不足，應及時17ml/h，可給予 20%甘露醇，快速靜脈滴注，或呋塞米靜脈推12（3）產后出血 胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物，如縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等。胎兒娩出后人工剝離胎盤，持續(xù)子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、 凝血塊較軟，應快速輸新鮮血補充凝血因子，同時行子宮次全切除術201112主持

3、人:肖苑玲主治醫(yī)師時間:20111220病例情況記錄：停經 32 周，B 超示雙胎輸血綜合征查體: T 36.6 P 100 次/分 R 20 次/分 BP 130/80mmHg，心肺聽診無異常。產科檢查：宮高 37cm，腹圍 109cm，胎位RSA，LOA，胎心分別為 148 次/分，152 次/分。70%100%。目前，胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術治療TTTs75%80發(fā)生在雙羊膜囊單絨毛膜雙胎MCTMCT 胎盤存在表層以及深層血管吻合，有4 種血管連接方式：毛細血管的表淺吻合；大血管間的動脈吻合；大血管間的靜脈吻合；絨毛毛細 血管吻合。前三種為表淺的血管吻合。表淺的吻合指胎盤胎兒面表層

4、的較大血管的吻合，大多 數(shù)是動脈動脈的直接吻合，少數(shù)是靜脈靜脈的直接吻合。胎盤深部動靜脈吻合引起血循環(huán) 的不平衡是導致TTTs85%100%的 MCT，但在雙絨毛膜雙 幾乎都發(fā)生在單絨毛膜雙胎。供血胎兒由于不斷地向受血胎輸血，234B2.羊水減量 3. 4.終止妊行剖腹產。20121主持人:彭冬先副主任醫(yī)師時間:2012120病例情況記錄：體檢發(fā)現(xiàn)子宮占位 3 年11 周，活動可，無壓痛，雙附件區(qū)未捫及明顯異常。由于子宮肌瘤主要是由子宮平滑肌細胞增生而成，其中有少量纖維結締組織作為一種支持組織 而存在，故稱為子宮平滑肌瘤。根據(jù)大量臨床觀察和實驗結果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性 腫瘤。雌激素是促

5、使肌瘤生長的主要因素。多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被 發(fā)現(xiàn)。如有癥狀則與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發(fā)癥關系密切，而與肌瘤大小、 數(shù)目多少關系相對較小。患有多個漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的黏膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或月經過多。臨床上常見的癥狀有（）腹部包塊及壓迫癥（3）疼痛。（4）（5）（6）（7）11 周,2014-04-23 我院 B 1.子宮偏大，肌壁間子宮肌瘤6.3*6.0c；2.3.雙側附件區(qū).子宮肌瘤 2.予行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。20122主持人:何援利主任醫(yī)師時間:2012223病例情況記錄：患者 60 歲，陰道分泌物增多 3 年查體:T:

6、 36.0 ，P: 80 次/分，R: 18 次/分，BP: 140/85mmHg，神志清楚。外陰、陰道未見明顯異常。宮頸：常大，光滑，無觸性出血，質中。宮體：后位，常大，表面光滑，質中， 0.7cm1.4x0.7cm。體弱的婦女；三聯(lián)征：肥胖，高血壓，糖尿病。癥狀：陰道不規(guī)則流血為最常見的癥狀。陰道 排液，呈黃水樣或血性。晚期合關感染，則出現(xiàn)濃血樣排液；疼痛，晚期癌浸潤周圍組織或者 或因腫瘤浸潤轉移有轉移處體征。確診方法：分段診斷性刮宮早期診斷，確診依據(jù)；細胞學檢查陽性率可達 901/2肌層旁組織未見癌累及，淋巴結未見癌轉移。根據(jù)癥狀體征及病理結果可明確診斷。子宮內膜癌的治療原則：應根據(jù)臨床

7、分期、癌細胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定治療。治療以手術為主，其他尚有放療、化療及其他藥物等綜合治療。20123主要內容: 異位妊的診斷主持人: 陳煒主治醫(yī)師時間:2012319220131查體: 體溫 36.2，脈搏72 次分，呼吸20 次分，血壓7042mmHg，面色稍蒼白，皮膚濕冷，下腹壓痛反跳痛，以右下腹明顯，移動性濁音。病歷分析: 異位妊是受精卵于子宮體腔以外著床，是婦科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極治療可危及生命。異位妊最常見的是輸卵管妊，約占發(fā)病類型的 95%。異位妊一旦破裂，常引起出血等嚴重并發(fā)癥，可危及生命，是一種常見婦科急癥。大多數(shù)異位妊發(fā)生 在輸卵管。

8、輸卵管妊常在妊 810 周時發(fā)生破裂劇烈腹痛宮頸觸痛、暈厥、紅細胞壓積下降及休克，預示破裂發(fā)生。病因：輸卵管炎癥是異位妊的主要病因；輸卵管手術；放置 宮內節(jié)育器；輸卵管發(fā)育不良或功能異常；精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精 卵運送6-8 周停經史。腹痛， 是輸卵管妊患者的主要癥狀。常表現(xiàn)為停經后突發(fā)性一側下腹劇痛。陰道不規(guī)則流血2 月余， 無明顯10000mIU/ml、尿妊試驗陽性）診斷較為明確。異位妊的治療原則：盡快確認診斷，對內出血并發(fā)休克且沒有生育要求的急癥患者，行輸卵 管切除術。有生育要求的年輕婦女，可以行輸卵管開窗術。20124主持人：潘石蕾副主任醫(yī)師時間:20124183

9、4+1310 查體： T36.6 P86/分 R20/分94cm， 胎心148/分，胎位LO（左枕前位，未入盆，胎膜已破，見胎脂，陰道液PH值大于，羊水清亮。陰道檢查：宮口未開，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水清。90kg，本次妊.尿糖測定 2糖5.8mmol/L3.糖篩查試驗， 4.OGTT，其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值，可診斷為妊期糖尿。本例孕婦血生化示空腹葡萄糖 6.71mmol/L ，1 小時血糖10.16mmol/LOGTT 試驗示空腹血糖 6.37mmol/L1 小時血糖 8.96mmol/L2 小時血糖9,38mmol/L，36.95mmol/LOGTT241/2,481/

10、320128主要內容：胎膜早破的診斷主持人：胡冬梅副主任醫(yī)師時間:2012824病例情況記錄：停經 37+5 周，陰道流液 1+小時。查體:產科檢查：宮高 34cm，腹圍 99cm，胎位LSA，胎心率 142 次/分，腹軟，未捫及宮縮，骨盆外測量：24-26-20-9cm。肛查：宮口未開，先露S-3，宮頸評分 4 分。胎膜已破，PH7。37 孕周的胎膜早破又稱為早（未足月。胎膜早破可導致早產率升高，圍生兒病死率增加，宮內感染率及產褥感染率均升高。胎膜早破 的原因有：創(chuàng)傷，宮頸內口松弛，生殖道病原微生物上行性感染，支原體感染，羊膜腔壓力增 高，胎兒先露部與骨盆入口銜接不好，胎膜發(fā)育不良，孕婦缺乏

11、銅、鋅微量元素。臨床表現(xiàn) : 2. 體:1PH如pH7，多已破膜，因陰道pH4.55.577.52.0.50.1 0.5%32420129主要內容：胎膜早破的治療主持人： 胡冬梅副主任醫(yī)師時間:2012924病例情況記錄：停經 37+5 周，陰道流液 1+小時查體分，BP116/69mmHg34cm99cmLSA142分，腹軟，未捫及宮縮，骨盆外測量：24-26-20-9cmS-3，宮頸評分 4 分。胎膜已破， 。（感染及臍帶脫垂）24 小時內臨產，不論孕齡大小，均不宜阻止產程進展。1.先露高浮的孕婦，破膜后應臥床休息，抬高床腳，使頭低臀高，以防臍帶脫垂， 2.保持外陰清潔，破膜超過123.

12、362436 周，未臨產，胎兒未成熟，而孕婦要求保胎者，可在積極監(jiān)護和預防感染的前提下，絕對臥床休息，給予宮縮抑制劑，繼續(xù)妊，爭取得 到促胎肺成熟和促宮頸成熟的時機，有利于圍產兒的預后。如出現(xiàn)羊膜炎的體征（母、胎心率 加速，胎心可達 160bpm，子宮壓痛、有宮縮、羊水臭、陰道有膿性分泌物排出，白細胞計數(shù)可1510/L2mg/dl）應立即引產，必要時剖宮產。對胎位不正、頭盆不稱、骨盆狹窄以及其他產科并發(fā)癥者，應根據(jù)情況作相應處理。足月前胎膜早破可根據(jù)情況行期待治療或終止妊。足月胎膜早破根據(jù)情況選擇終止妊的方法，引產或剖宮產。不論何種情況破膜超過 12h 要預防性應用抗生素。201210主持人：

13、何援利主任醫(yī)師時間:20121024病例情況記錄：月經稀發(fā) 1 年余是以稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢 PCOS:123.456.卵巢增大。 7.:12B（2）氣腹攝片（3）腹腔鏡（經陰道超聲（5）其他 空腹血糖及口服葡萄糖耐量試驗、空腹胰島素及葡萄糖負荷后血清胰島素。肥胖型患者可有甘油三酯增高（6）基礎體溫測定 判斷有無排卵，排卵1（或閉經，同時伴肥胖與多毛、婚后不孕等，應疑診PCOS。典型病例具有上述各種癥狀及體征，即 月經失調、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等。非典型病例可表現(xiàn)為：單純性閉經不伴有肥胖、多 毛及卵巢腫大，排除其他各種疾病，而孕酮試驗陽性者，仍應考慮為PCOS。排

14、卵型功能失調 性出血。月經異常合并多毛。月經異常伴男性化癥狀，無明顯肥胖。功能失調性子宮出 血伴不育。對于不典型病例需詳細詢問有關病史，如起病年齡、生長發(fā)育情況，起病經過，用 藥史，家族史，個人生活習慣，既往有無全身性疾病。結合輔助檢查，排除其他疾病，并經 B 2LH 和（或）LH/FSH 比值升高，結合雄激素水平過高，超聲檢查有多囊卵巢征象，排除其他類似疾病后，可確定本癥的診斷。201211主持人：何援利主任醫(yī)師時間:20121121病例情況記錄：討論多囊卵巢綜合癥的治療進展:12.:（1）氯米芬 是 PCOS60%8030% 50GnRHLHFSH13.6，血管舒張而有陣熱感10.4、腹部

15、不適5.5視力模糊（1.5%）（2）氯米芬與絨促性素（HCG）合用 停用氯米芬后第7天加用絨促性素HCG）糖皮質激素與氯米芬合用腎上腺皮質激素的作用是基于它可抑制來自卵巢或腎上腺分泌的過多雄激素。通常選用地塞米松或潑尼松（4）尿促性素（HMG） 主要用于內源性垂體促性腺激素與雌激素分泌減少的患者，尿促性素是從絕經期婦女尿中純化的提取物，內含F(xiàn)SH 與LH11，每安瓿含F(xiàn)SHLH75U（GnRH）GnRH 可促進垂體的FSHLHGnRH受體不敏感，導致促性腺激素減少，從而減少卵巢性激素的合成（6）FSH FSH 有純化的和重組的人 種。FSHOHSS（7）PRLICOS34.（1）LH 分泌，

16、降低血睪酮、雄烯二酮和DHEAS，增加性激素結合球蛋白濃度（2）孕激素 有弱的抗雄激素和輕度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睪酮和 17-酮類固醇的水平。以甲羥孕酮（安宮黃體酮）較常用。一般口服。此外，醋酸酯環(huán)丙孕酮屬高效孕酮，有較強抗雄激素作用。常 （3）GnRH-A 在月經周期的第 15 天開始使用，現(xiàn)已有經皮吸入、皮下和肌內注射等多種制劑可供選用。同時加服炔雌酮可避免用藥后雌激素所致的不良反應（4）地塞米 松 適用于腎上腺來源的高雄激素血癥，每晚口服（5）螺內酯 通過阻止睪酮與毛囊的受體結175201212主要內容：重度子癇前期的診斷 主持人：潘石蕾副主任醫(yī)師時間:20121224 歲，

17、初產婦，孕20，因“停經30+198高血壓病史。腹圍 100cm，頭位，胎心音145 次分。入院后查血常規(guī)：血紅蛋白151g/L42.3%； 尿常規(guī)尿蛋白218.3g/24小時尿蛋白2870m。 B 超提示：宮內孕 30 周，臍動脈 S/D3.8135分。20 周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，稱子癇前期，或稱160mmHg和（或）110mmH2.0g/24小時或隨機蛋白尿；血清肌酐1.2 mg/dL100,000/ML；微血管病性溶血 LDH 或 AS；持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙；持續(xù)上腹部疼痛。嚴重者可致胎盤功能下降，可影響胎兒生長發(fā)育，出現(xiàn)胎兒生長受限、胎兒宮內缺 血30S/D 偏高，為了母胎

18、安全，應盡快控制病情、延長孕周、確保母兒安全。結合患者目前病情及體征，應采用靜脈滴注硫酸鎂解痙， 口服降壓藥物降壓、同時密切觀察母胎情況；克賽改善胎盤循環(huán)；地塞米松促胎肺成熟。20131主持人:劉木彪副主任醫(yī)師時間:2013122病例情況記錄：無明顯誘因下出現(xiàn)經間期陰道不規(guī)則流血5 月余查體 次/ 次/內見少量暗紅色血性液體，宮頸輕度糜爛，質地硬，子宮前位，大小正常，質中，活動可，無 壓痛，宮旁無增厚感，右附件增厚感，無壓痛，左附件無壓痛，未及明顯包塊30354555毒感染高危型HPV90HPV16 歲、初產年齡小、多孕多產等與宮頸癌發(fā)3.II4.其他行為因素：吸煙作為 HPV 感染的協(xié)同因素

19、可以增子宮頸癌的患病風險。另外營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差也可影響疾病的發(fā)生。癥狀（）陰道流血陰道排液晚期癥狀 根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。體征：原位癌及微小浸潤癌可無明顯肉眼病灶，宮頸光滑或僅為柱狀上皮異位。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)不同體 征。外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，腫瘤質脆易出血；內生型宮頸癌表 現(xiàn)為宮頸肥大、質硬、宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受 累時，可見贅生物生長于陰道壁或陰道壁變硬；宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及 宮頸旁組織增厚、結節(jié)狀、質硬或形成冰凍狀盆腔。本例患者無明顯誘因下出現(xiàn)經間期陰道不 規(guī)則流血 5 月余，?？茩z查

20、：陰道通暢，內見少量暗紅色血性液體，宮頸輕度糜爛，質地硬。采用以手術和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。20132主持人:肖苑玲主治醫(yī)師時間:201321940+2 出現(xiàn)頻繁晚期1。99/18分，血壓96/61mmHg,LSA102/（一）胎兒急性缺氧。子宮胎盤血循環(huán)或臍帶血循環(huán)障礙1置23.臍帶脫垂、真結、扭轉、繞頸 ；4. 縮（二）1.母體血液氧含量不 足子宮胎盤血運受阻：妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過期妊；3.胎兒運送及利用氧能力降低：嚴重心血管畸形、溶血性貧血。其病生變化是：輕中度或 者一過性缺氧一般無嚴重后果；長時間中、重度缺氧可導致嚴重并發(fā)癥，如胎兒生長受限、胎 死宮內、缺血缺氧

21、性腦病及腦癱等。臨床表現(xiàn)主要在以下三方面：胎心率異常，羊水糞染，胎 動減少或消失。急性胎兒窘迫主要發(fā)生于分娩期，多因臍帶因素、宮縮過強、胎盤早剝、前置 胎盤、產程延長及休克。胎心率變:初期180bpm，危險。胎心監(jiān)護：晚期減速、變 異減速。胎動逐漸減弱甚至消失。動脈血氣見酸中毒PO210mmHg 60mmHg 。產時見羊水胎糞污染：度、淺綠色常見胎兒慢性缺氧；度、黃綠色提示胎兒急缺氧；度、棕黃色稠厚，提示胎兒缺氧嚴重。慢性胎兒窘迫多發(fā)生妊末期。多因孕婦全身疾病或妊疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。查體見：胎動記數(shù)： 10 次/12 小時；NST；3E310mg/24，E/C11（ SP1）

22、100mg/L，PRL 4mg/L；宮高、腹圍小于正常；羊膜鏡檢查：羊水渾濁。20133主持人:肖苑玲主治醫(yī)師時間:201332040+2 出現(xiàn)頻繁晚期1。查體:體溫 36.8，脈搏99 次/分，呼吸18 次/分，血壓96/61mmHg,神志清楚,面色紅潤。腹部檢查:腹部膨隆、柔軟、無壓痛，子宮增大與妊周數(shù)相符 ,LSA，胎心率 102 次/分。180bpm， 伴羊水污染度；羊水污染度，伴羊水過少；胎兒電子監(jiān)護CSTOCTpH7.20 。慢性胎兒窘迫應針對病因，視孕周、胎兒成熟度 出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速；胎兒生物物理評分40 歲；葡萄胎排出前 HCG 值異常增高；滋養(yǎng)細胞增生明顯或不典型增生；葡萄胎清除后， 不呈進行性下降，而是降至一定水平后即持續(xù)不再下降或始終處于高值；出現(xiàn)可疑轉移灶者；無條件隨訪