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表疫苗接種情況核查記錄表（2-6歲兒童）考核的接種單位名稱(chēng)：入戶(hù)社區(qū)范圍/托幼機(jī)構(gòu)名稱(chēng):編a兒童姓名父/母姓名聯(lián)系 出生日期（年/月/日）疫苗接種完成情況（打“ ）備注乙肝疫苗 第8劑百白破疫 苗第生劑含麻疹成分疫 苗第2劑甲肝疫苗12345678910總計(jì)（人數(shù)）考核時(shí)間： 年 月 日考核人：考核單位相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：填表說(shuō)明：在轄區(qū)內(nèi)抽查20名26歲兒童（入戶(hù)抽查10名、幼兒園抽樣10名），抽取的兒童應(yīng)在本地居住滿(mǎn)3個(gè)月。收集兒童的基本信息，在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核查兒童預(yù)防接種信息。學(xué)校名單需覆蓋轄區(qū)所有學(xué)校，由當(dāng)?shù)亟逃块T(mén)協(xié)助提供。表3.322疫苗接種情況核查記錄表（7歲兒童）考核的接種單位名稱(chēng)：小學(xué)名稱(chēng):編 g兒童姓名父/母姓名聯(lián)系 出生日期（年/月/日）疫苗接種完成情況（打，）備注脊灰疫苗第4 劑流腦A+C疫苗第2劑乙腦疫苗 減毒第2 劑（或滅活第4劑）白破疫 苗12345678910總計(jì)（人數(shù)）考核時(shí)間：年 月 日考核人：考核單位相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：填表說(shuō)明：在轄區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽查1所小學(xué)，抽查2（）名7歲兒童，抽取的兒童應(yīng)在本地居住滿(mǎn)3個(gè)月。收集兒童的基本信息，在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 核查兒童預(yù)防接種信息。

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