高血壓的藥物治療與用藥指導(dǎo)

1、 高血壓的藥物治療與用藥指導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握高血壓的藥物治療目標(biāo)、基本原則和常用降壓藥物的合理使用； 2.熟悉高血壓的定義、分類、臨床表現(xiàn)； 3.了解高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制； 4.會(huì)運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)高血壓患者提供用藥指導(dǎo)和健康教育，保證患者用藥安全。目 錄 Contents延時(shí)符一、高血壓的定義、分類二、高血壓的藥物治療三、用藥注意事項(xiàng)與患者教育延時(shí)符一、高血壓的定義、分類（一）高血壓的定義 在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓（SBP）140mmHg和（或）舒張壓（DBP）90mmHg?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診

2、斷為高血壓。延時(shí)符一、高血壓的定義、分類（二）高血壓的分類1.根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類 2.根據(jù)血壓水平分類 根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。 原發(fā)性高血壓：約占高血壓患者的95%，主要與遺傳、環(huán)境（如飲食、肥胖、精神應(yīng)激等）有關(guān)。繼發(fā)性高血壓：約占高血壓患者的5%，是由某些確定的疾病或病因而引起，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄等疾病引起。延時(shí)符一、高血壓的定義、分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和（或）8089高血壓140和（或）901級(jí)高血壓（輕度）140159和（或）90992級(jí)高血壓（中度）160179和（或

3、）1001093級(jí)高血壓（重度）180和（或）110單純收縮期高血壓140和90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。表6-1 血壓水平分類和定義延時(shí)符一、高血壓的定義、分類其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史血壓（mmHg） SBP 130139或DBP 8589SBP 140159或DBP 9099SBP 160179或DBP 100109SBP180或DBP 110無低危中危高危12個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危高血壓患者

4、心血管風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。表6-2 高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層延時(shí)符一、高血壓的定義、分類（三）高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1.一般癥狀 大多無明顯癥狀，可有頭暈、頭脹、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、視力模糊、鼻出血等。2.主要并發(fā)癥 （1）心臟 左心室肥厚、冠心病、心衰、心肌梗死（2）腎臟 蛋白尿、管型尿、血尿、腎衰竭（3）腦 腦出血、腦卒中（4）血管和視網(wǎng)膜 視網(wǎng)膜病變、眼底出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫延時(shí)符二、高血壓的藥物治療（一）高血壓的治療目標(biāo) 原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)是降低血壓，使血壓降至正常范圍，防止或減少發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥，降低病殘率和病死率。 一般高血壓患者：應(yīng)

5、降至140/90 mmHg； 老年高血壓患者：建議控制在150/90 mmHg； 合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或冠心病的高血壓患者：控制目標(biāo)值為130/80 mmHg。延時(shí)符二、高血壓的藥物治療（一）降壓藥物應(yīng)用的基本原則5項(xiàng)基本原則：1.小劑量開始，逐步增加劑量；2.優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，每天給藥一次；3.聯(lián)合用藥，增加降壓效果且不增加不良反應(yīng)；4.個(gè)體化治療，選擇適合患者的降壓藥物；5.考慮用藥成本。延時(shí)符二、高血壓的藥物治療（三）常用降壓藥物的種類及合理使用1.常用降壓藥物的種類及合理使用 五大類（1）鈣通道阻滯劑（CCB）（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（3）血管緊張素受體拮抗

6、劑（ARB）（4）利尿劑（5）受體阻斷劑（6）其他：受體阻斷劑、腎素抑制劑、中樞作用藥延時(shí)符（1）鈣通道阻滯劑（CCB）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)鈣通道阻滯劑二氫吡啶類足踝部水腫，頭痛，面部潮紅氨氯地平2.5101左旋氨氯地平1.2551硝苯地平103023硝苯地平緩釋片10201硝苯地平控釋片30601非洛地平緩釋片2.5101尼群地平2060非二氫吡啶類房室傳導(dǎo)阻滯，心臟功能抑制維拉帕米401203維拉帕米緩釋片1202401地爾硫卓緩釋片9036012抑制血管平滑肌及心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，血壓下降。降壓迅速、穩(wěn)定，作用較強(qiáng)，對(duì)血脂、血糖

7、等代謝無明顯影響，可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。用于中、重度高血壓的治療，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。延時(shí)符（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利2530023依那普利54012貝那普利54012培哚普利481雷米普利2.551賴諾普利5201福辛普利5401降壓作用：ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶使血管緊張素生成減少，抑制肽酶使緩激肽降解減少，血管擴(kuò)張，血壓降低，用起效緩慢，在34周時(shí)達(dá)最大作用。單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無

8、不良影響。適應(yīng)癥：伴慢性心力衰竭、左心室肥大、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者。 禁忌證：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。（3）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素受體拮抗劑血鉀升高，血管水腫氯沙坦251001纈沙坦801601厄貝沙坦1503001替米沙坦20801坎地沙坦8161奧美沙坦酯20401降壓作用：ARB通過阻斷血管緊張素受體，更有效阻斷血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。特點(diǎn)：起效緩慢，持久、平穩(wěn)，34周達(dá)到最大作用，持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上，可與大多數(shù)降壓藥物

9、合用。禁忌癥：與ACEI相同。不引起刺激性干咳，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。（4）利尿劑口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)利尿藥血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪6.25251吲達(dá)帕胺0.6252.51吲達(dá)帕胺緩釋片 1.51袢利尿藥血鉀降低呋塞米20802保鉀利尿藥血鉀升高阿米洛利51012氨苯蝶啶2510012醛固酮受體拮抗劑血鉀升高，男性乳房發(fā)育螺內(nèi)酯204013降壓作用：通過利鈉排水，減少細(xì)胞外液容量，降低外周血管阻力而使血壓降低。特點(diǎn)：降壓作用緩和持久，服藥23周后作用達(dá)高峰。適應(yīng)癥：適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血

10、壓及心力衰竭伴高血壓的治療。禁忌癥：糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。（5）受體阻斷劑口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)受體阻斷劑支氣管痙攣，心臟功能抑制比索洛爾2.5101酒石酸美托洛爾5010012阿替洛爾5010012、受體阻斷劑直立性低血壓，支氣管痙攣卡維地洛255012拉貝洛爾2006002阿羅洛爾10202 降壓作用：受體阻斷劑通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。 特點(diǎn)：降壓作用緩慢，12周內(nèi)起作用，適用于輕、中度高血壓。

11、 禁忌癥：急性心力衰竭、高度心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者。二、高血壓的藥物治療2.降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用（1）聯(lián)合用藥適應(yīng)證 ： 血壓160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危人群。（2）聯(lián)合用藥方法： 兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)互相抵消或減輕。主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案：D-CCB+ARB；D-CCB+ACEI；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；D-CCB+噻嗪類利尿劑；D-CCB+受體阻斷劑?？梢钥紤]使用的聯(lián)合治療方案：利尿劑+受體阻斷劑；受體阻斷劑+受體阻斷劑；D-CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要

12、時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI+受體阻斷劑；ARB+受體阻斷劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+受體阻斷劑。三、用藥注意事項(xiàng)與患者健康教育（一）特殊人群的降壓治療與用藥指導(dǎo) 1.老年高血壓主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。血壓控制目標(biāo)：150/90mmHg以下；能夠耐受可降至140/90mmHg以下，避免過快、過度降低血壓。常用藥物：CCB、ACEI、ARB、利尿劑或受體阻斷劑，長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。2.妊娠期高血壓 妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。降壓目的是減少母親危險(xiǎn)、保證母兒安全和妊娠的順利進(jìn)行，血壓

13、150/100mmHg時(shí)開始藥物治療，目標(biāo)：控制在130140/8090mmHg。非藥物治療（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、情緒放松）是最有效的辦法和措施。常用藥物：硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪和硝苯地平。嚴(yán)重先兆子癇的首選硫酸鎂，受體阻斷劑長(zhǎng)期使用會(huì)引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，鈣通道阻滯劑與硫酸鎂有協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，不能合用。妊娠期間禁用ACEI、ARB，因可引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過少或新生兒腎衰竭。三、用藥注意事項(xiàng)與患者健康教育（一）特殊人群的降壓治療與用藥指導(dǎo) 3.兒童及青少年高血壓 首選改善生活方式，若無效再用藥物治療，首選藥物ACEI、ARB和CCB。4.高血壓并發(fā)癥 高血壓合并腦血管病患者：減少腦卒中，降壓過程應(yīng)緩慢、平穩(wěn)，不減少腦血流量。高血壓合并心肌梗死和心力衰竭患者：首選CEI或ARB和受體阻斷劑；高血壓合并冠心病患者：選用長(zhǎng)效CCB或受體阻斷劑。高血壓合并慢性腎功能不全患者：早期、中期首選ACEI或ARB，可延緩腎功能惡化；腎病晚期不用ACEI或ARB，可使腎功能惡化。高血壓并2型糖尿病患者：首選ACEI或ARB。高血壓急癥：選用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等，靜脈注射給藥。高血壓腦?。好撍畡└事洞蓟蚩焖倮騽┤邕蝗嘴o脈注射。三、用藥注意事項(xiàng)與患者健康教育（二）高血壓患者健康教育健康生活方式是高血壓防治的基石延時(shí)符本節(jié)重