病情評估制度精選課件

1、病情評估制度病情評估制度病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。病情評估定義 病情評估的目的 通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。病情評估的目的 病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，

2、為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基本病情評估的范圍 患者病情評估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。病情評估的范圍 患者病情評估的重點(diǎn)范圍至少包三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版） 4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求

3、、記錄文件格式等；2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版） 急危重癥評分系統(tǒng)概念 危重癥嚴(yán)重程度評價： 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評價疾病嚴(yán)重程度急危重癥評分系統(tǒng)概念 危重癥嚴(yán)重程度評價：評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估 無需收住院 門診處方治療評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首

4、次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評 估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實(shí)施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人：評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估 6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動出 院。評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人：評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？ 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三、急診病人：

5、掌握評分標(biāo)評估時限要求 普通患者：24小時內(nèi) 急診患者：1小時內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外評估時限要求 普通患者：24小時內(nèi)評估時限要求 對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便 于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。評估時限要求 對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，確立評估病種的原則 常見??？ 肺炎 多發(fā)??？ 腦梗死 進(jìn)展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預(yù)后差？ 惡性腫瘤 確立評估病種的原則 常見病？ 肺炎病情評估的方法一、在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時掌握患者的病情變化，并根

6、據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進(jìn)行病情評估。三、在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。四、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。病情評估的方法一、在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫患者病情評估表手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險評估制度進(jìn)行術(shù)前評估?；颊咴谌朐汉蟀l(fā)生病重、病危等特殊情況的

7、，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。醫(yī)師對患者病情評估醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格醫(yī)師對患者病情評估住院時間30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。醫(yī)師對患者病情評估

8、住院時間30天的患者、出院后15天內(nèi)再次護(hù)理對患者的病情評估 （一）初次評估：1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2鼓勵患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。護(hù)理對患者的病情評估 （一）初次評估：護(hù)理對患者的病情評估 （二）再次評估1護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家

9、庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。護(hù)理對患者的病情評估 （二）再次評估護(hù)理對患者的病情評估 2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。護(hù)理對患者的病情評估 2在下列情況下，需對患者部分內(nèi)科疾病評估示例 (一）急性心肌梗死 危險評分：危險評分方法或危險評分方法或危險分層。 TIMI評分 GRACE評分(二）急性心力衰竭 左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（），并說明左（右）心室功能障礙程度。 心功能評估：實(shí)施心功能分級或6分鐘步行試驗(yàn)。