糖尿病足潰瘍與壞疽課件

1、糖尿病足潰瘍與壞疽 內(nèi)分泌與代謝病科糖尿病足潰瘍與壞疽 內(nèi)分泌與代謝病科健康的雙腳腳是人身體上必不可少的重要組成部分，人的日常行動(dòng)時(shí)刻都離不開一雙健康的腳。保持健康的雙腳所需具備的條件：良好的血液循環(huán)良好的感覺良好的功能和形態(tài)健康的雙腳腳是人身體上必不可少的重要組成部分，人的日常行動(dòng)糖尿病足流行病學(xué)足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費(fèi)的主要原因糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國平均費(fèi)用為25000美元，瑞典43000美元糖尿病足流行病學(xué)足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡

2、的主要原因中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2011年調(diào)查下肢血管疾?。?000年10家醫(yī)院：占住院病人的2.2%2006年28家醫(yī)院：占住院病人的12.23%2010年14家三甲醫(yī)院： ：糖尿病足住院日26天,費(fèi)用1.5萬元中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2011年調(diào)查下肢血管疾?。簩μ悄虿∽阏J(rèn)識不足108例糖尿病患者調(diào)查:不知道什么是糖尿病足,占81%經(jīng)常檢查足者,占27%49%經(jīng)常按摩足部,但目的不明,手法不對5例潰瘍患者:4例為熱水袋、電爐或理療取暖，1例為足癬對糖尿病足認(rèn)識不足108例糖尿病患者調(diào)查: 定義糖尿病患者因神經(jīng)病變,血循環(huán)障礙,細(xì)菌感染等多種因素,引起足部疼痛,皮膚深潰瘍,肢體壞疽等病變,統(tǒng)稱為糖

3、尿病足.是糖尿病的一種慢性并發(fā)癥.由于此病多發(fā)生在四肢手足末端,因此又稱為肢端壞疽. 定義糖尿病患者因神經(jīng)病變,血循環(huán)障礙,細(xì)菌感染等多種因素,潰瘍和感染潰瘍和感染糖尿病足的發(fā)病機(jī)制病變基礎(chǔ)是神經(jīng)和血管病變，而感染則是加重其病變周圍神經(jīng)病變所致保護(hù)性感覺的消失是導(dǎo)致足部潰瘍的最重要和最常見原因在年輕的1型糖尿病患者，主要為神經(jīng)病變；在老年的2型糖尿病患者，血管和神經(jīng)因素同等重要糖尿病足的發(fā)病機(jī)制病變基礎(chǔ)是神經(jīng)和血管病變，而感染則是加重其糖尿病足-由于以下情況可導(dǎo)致潰瘍周圍感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變阻塞性動(dòng)脈血管病變關(guān)節(jié)和肌腱硬化，導(dǎo)致足底壓力增加水腫容易發(fā)生感染行走姿勢改變糖尿病足-由于以

4、下情況可導(dǎo)致潰瘍周圍感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變糖尿病足-由于皮膚病變導(dǎo)致潰瘍 大泡生成性糖尿病皮膚病變糖尿病性皮膚病變脂肪樣變性細(xì)胞漸進(jìn)性壞死脈管炎糖尿病足-由于皮膚病變導(dǎo)致潰瘍 大泡生成性糖尿病皮膚病變糖尿病足-靜脈病變導(dǎo)致潰瘍靜脈炎靜脈曲張?zhí)悄虿∽?靜脈病變導(dǎo)致潰瘍靜脈炎皮膚皸裂皮膚皸裂水腫趾間雞眼感染傷口中發(fā)現(xiàn)梳子斷齒水腫趾間雞眼感染傷口中發(fā)現(xiàn)梳子斷齒穿不合適的鞋摩擦引起的水皰趾甲異常皮膚顏色穿不合適的鞋摩擦引趾甲異常皮膚顏色霉菌感染霉菌感染下肢缺血引起的潰瘍、壞死下肢缺血引起的潰瘍、壞死神經(jīng)病變引起的潰瘍神經(jīng)病變引起的潰瘍糖尿病足潰瘍-局部危險(xiǎn)因素動(dòng)脈阻塞神經(jīng)病變以往潰瘍病史以往有截肢病史足部

5、畸形夏科氏足 皮膚及趾甲病變鞋子不合適關(guān)節(jié)僵硬肢體癱瘓水腫行走姿勢異常 糖尿病足潰瘍-局部危險(xiǎn)因素動(dòng)脈阻塞皮膚及趾甲病變穿鞋不當(dāng)對腳功能和形態(tài)的傷害！穿鞋不當(dāng)對腳功能和形態(tài)的傷害！拇囊炎拇囊炎穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭糖尿病足潰瘍-總的危險(xiǎn)因素高血糖視力下降糖尿病腎病高齡獨(dú)居經(jīng)濟(jì)情況較差肥胖順應(yīng)性較差心理問題器質(zhì)性精神病變 糖尿病足潰瘍-總的危險(xiǎn)因素高血糖經(jīng)濟(jì)情況較差 危險(xiǎn) 危險(xiǎn)臨床表現(xiàn)和體征血管因素 :怕冷、發(fā)涼、 麻木皮膚營養(yǎng)不良、間歇性跛行、自發(fā)性水皰、皸裂 、肢體壞疽 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱神經(jīng)病變:肢端感覺異常、皮膚瘙癢、皮膚營養(yǎng)障礙干燥無汗,溫痛

6、覺遲鈍消失 、頑固性潰瘍、反射遲鈍或消失。肢端肌肉營養(yǎng)不良，易出現(xiàn)韌帶損傷：弓型足、槌型足、夏科關(guān)節(jié)局部感染:蜂窩織炎,多發(fā)性膿腫,骨髓炎,毒血癥,敗血癥肢端皮膚干裂，水泡、血泡、糜爛、潰瘍、壞疽和壞死臨床表現(xiàn)和體征血管因素 :怕冷、發(fā)涼、 麻木皮膚營養(yǎng)不良、間糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合并感染根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。常用的分級方法為Wagner分級法 糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神 糖尿病足的Wagner分級法分級 臨床表現(xiàn)0級 有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因

7、素的足，目前無 潰瘍1級 表面潰瘍，臨床上無感染2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎， 無膿腫或骨的感染3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級 局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級 全足壞疽。 糖尿病足的Wagner分級法分級 臨床表現(xiàn)糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 感染糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 對患者進(jìn)行整體評估血糖血壓血脂營養(yǎng)肝腎功能心、腦血管病變吸煙對患者進(jìn)行整體評估血糖肝腎功能足的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足評估保護(hù)性感覺足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪

8、足的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足感覺的評估手段尼龍絲檢查觸覺音叉震動(dòng)覺感覺閾值測定（如TSA-II感覺測定儀）特殊情況下可能需要接受肌電圖檢查感覺的評估手段感覺和震動(dòng)覺測定感覺和震動(dòng)覺測定周圍血管的評估手段皮膚溫度足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、膕動(dòng)脈搏動(dòng)踝肱動(dòng)脈指數(shù)（ABI）血管超聲經(jīng)皮氧分壓測定血管造影周圍血管的評估手段踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓正常比值1.0-1.4輕度缺血0.9中度缺血0.5-0.7重度缺血0.5偶爾，有明顯下肢動(dòng)脈病變者，踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)是正常的踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù)計(jì)算方法為踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓足形態(tài)和畸形的評估臨床檢查： 足趾的畸形，夏科氏足，

9、跖骨頭的突起，胼 胝?？陀^檢查： X線 壓力檢查足形態(tài)和畸形的評估臨床檢查：運(yùn)動(dòng)功能的評估臨床檢查： 肌萎縮、肌無力、踝反射?？陀^檢查： 電生理運(yùn)動(dòng)功能的評估臨床檢查：自主功能的評估臨床檢查： 出汗減少、胼胝；足溫暖、足背靜脈膨脹 ?？陀^檢查： 定量發(fā)汗試驗(yàn)、皮溫圖 。自主功能的評估臨床檢查：足部感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體深部感染平片上見到骨組織被

10、侵蝕骨髓炎足部感染糖尿病足可防可治糖尿病足治療目標(biāo)：預(yù)防足潰瘍的發(fā)生和避免截肢糖尿病足可防可治糖尿病足治療目標(biāo)：多學(xué)科的協(xié)作-預(yù)防糖尿病足病變糖尿病專科護(hù)士糖尿病知識的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制多學(xué)科的協(xié)作-預(yù)防糖尿病足病變糖尿病專科護(hù)士糖尿病足保護(hù)教育的基本原則了解糖尿病足的危險(xiǎn)因素控制或消除這些危險(xiǎn)因素如何來應(yīng)付一些特殊的情況如何來保護(hù)自己的足什么情況下應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生等糖尿病足保護(hù)教育的基本原則糖尿病足的治療基礎(chǔ)病治療盡量使血糖、血壓正常神經(jīng)性足潰瘍的治療處理的關(guān)鍵是通過特殊的

11、改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足的局部壓力根據(jù)潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染來決定潰瘍的換藥的次數(shù)和局部用藥采用一些生物制劑或生長因子類物質(zhì)治療難以治愈的足潰瘍。適當(dāng)?shù)闹委熆梢允?0%的神經(jīng)性潰瘍愈合糖尿病足的治療基礎(chǔ)病治療 缺血性病變的處理內(nèi)科治療，靜脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物外科治療，血管重建手術(shù)，如血管置換、血管成形或血管旁路術(shù)介入治療壞疽患者在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能手術(shù)改善者，才考慮截肢 控制感染 缺血性病變的處理一： 重新恢復(fù)足部循環(huán)在治療糖尿病足時(shí)，重新恢復(fù)足部的循環(huán)是貫穿治療糖尿病足時(shí)的重要一環(huán)。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和微循環(huán)改善劑治療下肢血管彩

12、色超聲提示血流量降低，微循環(huán)障礙的患者。如：654-2、蝮蛇抗栓酶、川穹嗪、丹參、脈絡(luò)寧、前列腺素E1、血栓通、等藥物，通過擴(kuò)張血管、抗凝、降低血液粘滯性而改善肢端供血。自體血紫外線照射治療，提高肢端組織的氧供和血供。一： 重新恢復(fù)足部循環(huán)在治療糖尿病足時(shí)，重新恢復(fù)足部的循環(huán)是二：抗感染糖尿病壞疽急性期，強(qiáng)力抗感染是阻止病情發(fā)展的關(guān)鍵措施，理想的抗生素應(yīng)有高度抗病原菌的活性，在感染部位能達(dá)到有效濃度、毒副作用小且不導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)。在糖尿病足感染的病原菌中，金黃色葡萄球菌最常見，其次是鏈球菌、腸球菌、綠膿桿菌、腸桿菌、表皮葡萄球菌、厭氧菌、克雷白菌。二：抗感染糖尿病壞疽急性期，強(qiáng)力抗感染是阻

13、止病情發(fā)展的關(guān)鍵措治療開始，在未知病原菌的情況下應(yīng)使用廣譜抗生素，需住院治療的病人可用靜點(diǎn)青霉素類、頭孢+舒巴坦類、甲硝唑、奎諾酮類治療。對于威脅肢體的感染可用泰能、氨芐西林、氯林可霉素；也可據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用不同抗菌譜的藥物對抗所有可能致病菌在病原菌明確之后，抗生素應(yīng)實(shí)現(xiàn)從廣譜到窄譜、從聯(lián)合用藥到單個(gè)用藥的轉(zhuǎn)變，治療開始，在未知病原菌的情況下應(yīng)使用廣譜抗生素，需住院治療的對于不累及骨的感染治療約需14天或更長；對于嚴(yán)重感染主張抗菌素聯(lián)合靜脈用藥，這種聯(lián)合用藥通常需要10-14天，如有骨髓炎擇需要4周-6周，并口服用藥10周；對于不累及骨的感染治療約需14天或更長；對于嚴(yán)重感染主張抗菌三：壞疽局部處

14、理采用“一消、二減、三清除”的方法。首先消炎，使局部的紅腫消退、局限;之后在局部搏動(dòng)處，張力最大處，低位處切開減壓、減張；三清除隔膜，充分引流膿液。 三：壞疽局部處理采用“一消、二減、三清除”的方法。首先消炎，延期切除和縫合：于感染完全控制，肉芽組織紅潤后進(jìn)行，包括傷口的再次清創(chuàng)和進(jìn)一步骨切除，然后閉合傷口。在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，局部濕敷硫酸阿托品促進(jìn)肉芽組織生長、紅潤、豐滿。為上皮組織生長和植皮創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。 延期切除和縫合：于感染完全控制，肉芽組織紅潤后進(jìn)行，包括傷口四：控制血糖。壞疽和重度感染要接受胰島素治療。注意急性感染期胰島素用量大，感染控制后胰島素要逐漸減量，避免低血糖發(fā)生。四：控制血糖

15、。壞疽和重度感染要接受胰島素治療。注意急性感染期五：營養(yǎng)神經(jīng) 改善周圍神經(jīng)功能的藥物 如彌可保促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成促進(jìn)軸索再生髓鞘形成。五：營養(yǎng)神經(jīng) 改善周圍神經(jīng)功能的藥物 如彌可保促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核六：支持療法及對癥治療 消酮，糾酸，糾正電解質(zhì)紊亂，治療感染和心衰。糖尿病肢端壞疽患者，由于壞疽導(dǎo)致組織壞死，40%患者出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血、適量補(bǔ)充血漿人血白蛋白，紅細(xì)胞等，支持療法改善患者全身狀況，為壞疽的治療奠定基礎(chǔ)。足部護(hù)理：用溫水洗腳，保持足部皮膚干爽和滋潤、穿著合適的鞋襪、正確地修剪腳趾方法、及時(shí)發(fā)現(xiàn)腳部的任何感染跡象。六：支持療法及對癥治療 消酮，糾酸，糾正電解質(zhì)紊亂，治療感染局

16、部創(chuàng)面處理：常規(guī)用碘氟消毒局部瘡口及周圍皮膚，若分泌物較多用3%雙氧水沖洗，用生理鹽水清潔創(chuàng)面，然后可在局部應(yīng)用一定的藥物，在潰瘍面上放置引流物，紗布覆蓋、固定，每日換藥一次。局部創(chuàng)面處理：常規(guī)用碘氟消毒局部瘡口及周圍皮膚，若分泌物較多男性 56 歲 入院診斷: 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病足 糖尿病腎病 半月前雙足拇趾暖水袋燙傷 出現(xiàn)大水泡 處理不當(dāng)所致。經(jīng)換藥13天 痊愈出院。男性 56 歲 入院診斷: 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件82歲男患，糖尿病史10余年 左小腿破潰 1.5*5CM 傷口 經(jīng)三個(gè)月治療痊愈出院。

17、82歲男患，糖尿病史10余年 左小腿破潰 1.5*5糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件糖尿病足潰瘍與壞疽課件歡迎批評指正！歡迎批評指正！糖尿病骨關(guān)節(jié)病糖尿病骨關(guān)節(jié)病糖尿病骨關(guān)節(jié)病的防治糖尿病會(huì)加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。與正常人相比，糖尿病患者的大小骨關(guān)節(jié)病更常見、更嚴(yán)重糖尿病骨關(guān)節(jié)病指的是作為晚期并發(fā)癥發(fā)生的糖尿病融骨性變化，通常累及膝與踝關(guān)節(jié)Charcot關(guān)節(jié)，主要是由于神經(jīng)病變所致有一些關(guān)節(jié)病以感染為突出表現(xiàn)，有時(shí)易與骨髓炎相混淆糖尿病骨關(guān)節(jié)病的防治糖尿病會(huì)加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。與正常人相比糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率約有0.1

18、-0.4%的糖尿病患者并有骨關(guān)節(jié)病，年齡分布從20歲以下直至79歲，高發(fā)的年齡段為50歲-59歲糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率隨糖尿病病期延長而增加，無性別差異，已報(bào)告的病例中有73%的患者病期超過10年大多數(shù)患者屬1型糖尿病，只有10%左右的患者為2型糖尿病骨關(guān)節(jié)病更容易發(fā)生于應(yīng)該用胰島素治療而實(shí)際上長期口服降糖藥的患者糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率約有0.1-0.4%的糖尿病患者并有骨糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)最受影響的關(guān)節(jié)依次跖趾關(guān)節(jié)（31.5%）跗跖關(guān)節(jié)（27.4%）跗骨（21.8%）踝關(guān)節(jié)（10.2%）趾間關(guān)節(jié)（9.1%）跖趾關(guān)節(jié)是最容易累及的，多關(guān)節(jié)同時(shí)累及也較常見有時(shí)雙足同時(shí)累及，但是病情程度可不一致糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)最受影響的關(guān)節(jié)依次糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床癥狀可很輕微，而X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已很嚴(yán)重許多患者在出現(xiàn)嚴(yán)重的骨病后才到醫(yī)院就診臨