骶骨脊索瘤靶血管栓塞手術(shù)治療及并發(fā)癥分析

1、骶骨脊索瘤靶血管栓塞手術(shù)治療及并發(fā)癥分析【摘要】目的總結(jié)分析靶血管栓塞后手術(shù)治療骶骨脊索瘤的療效及并發(fā)癥防治。方法回憶性分析我院1996年1月至2022年1月22例骶骨脊索瘤患者。本組均采用DSA下經(jīng)導(dǎo)管栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈，骶正中動脈及腫瘤其他靶血管，栓塞后行后路手術(shù)治療。隨訪其療效并初步討論并發(fā)癥的發(fā)生及防治措施。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中休克或死亡病例。術(shù)中平均出血1206L(2003200L)，手術(shù)近期并發(fā)癥有切口感染1例，切口延遲愈合3例，切口皮緣壞死5例，9例出現(xiàn)小便功能改變，8例出現(xiàn)大便功能障礙。平均隨訪36個(gè)月(980個(gè)月)，死亡1例，復(fù)發(fā)9例，無轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論術(shù)前經(jīng)DSA

2、下靶血管栓塞后行單純后路手術(shù)可以完全切除骶骨脊索瘤，術(shù)中出血較少，相應(yīng)的防治措施可以明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。【關(guān)鍵詞】脊索瘤；骶骨；手術(shù)；栓塞；并發(fā)癥Keyrds：saru；hrda；peratin；eblizatin；pliatin脊索瘤是一種較為少見的中低度惡性的原發(fā)性骨腫瘤，起源于胚胎剩余脊索組織，約4050發(fā)生于骶尾部1。目前手術(shù)徹底切除是骶骨脊索瘤最有效的治療方法。由于早期病癥隱匿，就診時(shí)腫瘤往往很大或進(jìn)犯骶神經(jīng)，并且骶骨解剖部位復(fù)雜，血供非常豐富，如何有效控制術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥是手術(shù)治療的關(guān)鍵問題2。自1996年1月到2022年1月，我院對22例骶骨脊索瘤患者采用DSA下經(jīng)導(dǎo)管栓塞

3、雙側(cè)髂內(nèi)動脈，骶正中動脈及腫瘤其他靶血管栓塞后手術(shù)治療，療效滿意，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥控制良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料和方法1.1臨床資料本組22例骶骨脊索瘤患者，術(shù)前均未行輔助性放療及化療，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。其中男性14例，女性8例，年齡3071歲，平均55歲。22例患者均有骶尾部或下腰部疼痛，主要為鈍痛、脹痛、燒灼痛，表現(xiàn)為連續(xù)性，有5例伴有單/雙側(cè)下肢放射痛，2例需要解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物止痛。5例患者就診時(shí)有小便功能障礙，7例大便功能障礙。直腸指檢可觸及骶前腫塊16例。腫瘤位于S3以上12例，S3以下10例，腫瘤平均直徑90，有2例因腰腿痛在外院診斷為腰椎間盤突出癥，其中有1例行椎間盤摘除術(shù)后病癥

4、無明顯改善來就診。有3例患者是外院手術(shù)切除后復(fù)發(fā)來我院。1.2手術(shù)方法所有患者手術(shù)前均行DSA下靶血管栓塞，采用改進(jìn)Seldinger法穿刺股動脈，在腹主動脈分叉處近端做造影，理解腫瘤供血?jiǎng)用}，然后分別插入兩側(cè)髂內(nèi)動脈造影，以明確腫瘤部位、范圍、供血?jiǎng)用}與周圍組織的關(guān)系。以明膠海綿碎粒和細(xì)條作為栓塞劑，將雙側(cè)髂內(nèi)動脈和骶正中動脈以及其他的腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。為確保栓塞效果，先栓塞腫瘤區(qū)內(nèi)血管，再栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}主干，使整個(gè)腫瘤從瘤內(nèi)微小血管到供血主干血管全部栓塞，然后在腹主動脈穿插處近端再做造影，以確定腫瘤供血血管全部栓塞為止。腫瘤血管栓塞后13d內(nèi)手術(shù)(平均1.2d)，術(shù)前清潔灌腸，留置肛管及

5、尿管，全麻后俯臥位，骶尾部前方“工型切口。腫瘤的背側(cè)，骶尾和兩側(cè)方采用廣泛切除或邊緣切除，腫瘤腹側(cè)在骶前筋膜前通過間隙進(jìn)展鈍性別離，把直腸等臟器推向前方，摸到肛管有助于確認(rèn)直腸?？梢酝ㄟ^切除部分髂骨來暴露前面，在保證腫瘤完全切除的情況下，盡可能保存神經(jīng)根。術(shù)中將硬脊膜雙重結(jié)扎防止腦脊液漏，并用碘伏及生理鹽水沖洗，無菌蒸餾水浸泡術(shù)野，空腔內(nèi)放置2根負(fù)壓引流管。腫瘤的上界假設(shè)位于S3及S3以下采用邊緣切除或廣泛切除，假設(shè)位于S3以上那么采用囊內(nèi)刮除法。其中有3例采用椎弓根系統(tǒng)加異體骨或人工骨進(jìn)展骨盆重建。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果本組22例患者腫瘤均完全切除，無術(shù)中休克或死亡病例。其中行囊內(nèi)切除

6、10例，邊緣切除4例，擴(kuò)大切除8例。術(shù)中平均出血量為1206L，出血量大于3000L2例，術(shù)中平均輸血量1000L。9例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，傷口感染1例，皮緣壞死5例，切口延遲愈合3例，經(jīng)部分換藥后均完全愈合，有1例轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。22例患者隨訪980個(gè)月，平均36個(gè)月。10例獲5年以上隨訪，1例死亡，部分復(fù)發(fā)9例，均再次手術(shù)完全切除，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例。9例出現(xiàn)小便功能改變，8例出現(xiàn)大便功能障礙，術(shù)前大小便功能障礙除外。4例性功能改變。3例骨盆重建患者術(shù)后均能正常行走，但都出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中有1例因感染而被迫取出內(nèi)固定。3討論骶骨脊索瘤對放療及化療不敏感，目前最正確治療為手術(shù)徹底切除2。但骶骨解剖復(fù)

7、雜，與盆腔重要臟器血管神經(jīng)毗鄰，周圍血供豐富及腫瘤宏大，手術(shù)有顯露困難、出血多、易損傷臟器和神經(jīng)血管、腫瘤不易完好切除、破壞腰椎骨盆穩(wěn)定性的特點(diǎn)。因此如何控制術(shù)中出血，如何減少術(shù)中骶神經(jīng)切除后產(chǎn)生的膀胱、直腸、性功能影響以及術(shù)后腰椎骨盆穩(wěn)定性重建、傷口并發(fā)癥等一系列問題成為手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵。3.1術(shù)中出血減少術(shù)中出血是手術(shù)治療的首要問題。Sipsn等3報(bào)告12例骶骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中結(jié)扎了髂內(nèi)動脈，平均失血量達(dá)7000L(200020000L)，其中1例術(shù)后因大量出血而死亡；Hulen等4報(bào)道對16例骶骨脊索瘤患者前后結(jié)合入路行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中平均失血量5000L(15008000L)。術(shù)中出

8、血多主要由于以下解剖因素：a)骶骨及其周圍的血供非常豐富，主要來自于雙側(cè)髂內(nèi)動脈，骶正中動脈及其與腹主動脈、髂外動脈的側(cè)支循環(huán)，并且其間有廣泛的吻合支。骶骨部分區(qū)域動脈吻合網(wǎng)包括骶前吻合網(wǎng)、骶后吻合網(wǎng)及骶管吻合網(wǎng)。三者之間通過骶外側(cè)動脈背側(cè)支在骶骨內(nèi)部前后交通。手術(shù)中結(jié)扎髂內(nèi)動脈，創(chuàng)面出血減少，但仍有這些豐富的側(cè)支循環(huán)。b)腫瘤內(nèi)的血管大量增生、增粗，手術(shù)時(shí)出血量大。)腫瘤部位與大血管近，損傷后出血速度快。d)髂總靜脈或髂內(nèi)靜脈以及骶前靜脈叢可因腫瘤壓迫而充血，操作中很容易破裂出血5。我們以明膠海綿為栓塞劑，采用超選擇性栓塞骶骨腫瘤供血?jiǎng)用}的方法對22例骶骨脊索瘤患者栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈及骶正中動

9、脈，將腫瘤內(nèi)血管到供血?jiǎng)用}主干全部栓塞，所有患者均徹底切除，術(shù)中出血2003000L，平均1206L。術(shù)前DSA及靶血管栓塞可以確切理解腫瘤占據(jù)部位和切除范圍以及腫瘤與周圍組織和主要血管的關(guān)系，可以使手術(shù)野明晰，明顯減少術(shù)中出血，對制定手術(shù)方案及評價(jià)手術(shù)治療的意義非常重要6。3.2骶神經(jīng)的保存骶骨脊索瘤手術(shù)切除后影響生活質(zhì)量的一個(gè)重要問題就是大小便及性功能障礙。因此術(shù)中骶神經(jīng)的保存選擇至關(guān)重要。Sasn等1認(rèn)為控制直腸及膀胱擴(kuò)約肌的功能與被保存骶神經(jīng)的數(shù)目親密相關(guān)。Tdd等7對53例骶骨切除術(shù)后病人的直腸和膀胱的功能進(jìn)展研究，保存雙側(cè)S1、S2神經(jīng)，40患者有正常腸道功能，25有正常膀胱功能；

10、保存雙側(cè)S1S3神經(jīng)，有正常腸道功能和正常膀胱功能的分別到達(dá)100和69；保存雙側(cè)S1、S2神經(jīng)及單側(cè)S3神經(jīng)的，有上述兩項(xiàng)功能者分別為67和60。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)骶骨脊索瘤的病灶部位、進(jìn)犯范圍及其病理特性，在不影響腫瘤切除的情況下盡可能保存雙側(cè)S1S2及至少一側(cè)的S3神經(jīng)根，配適宜當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯宰畲笙薅然謴?fù)患者的肛門直腸和膀胱功能，進(jìn)步患者的生存質(zhì)量。本組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)隨訪結(jié)果：雙側(cè)S4S5切除4例，術(shù)后大便功能均正常(100)，小便功能正常3例(75)。雙側(cè)S4、S5神經(jīng)及單側(cè)S3神經(jīng)切除8例，術(shù)后大便功能正常5例(62.5)，小便功能正常5例(62.5)。雙側(cè)S3S5切除6例，術(shù)后大便功

11、能正常4例(66.7)，小便功能正常3例(50)，雙側(cè)S2S5神經(jīng)切除3例，術(shù)后大便功能正常2例(66.7)，小便功能正常1例(33.3)。單側(cè)S1S5切除1例，術(shù)后大小便功能均不正常，與Tdd等的研究結(jié)果相比擬好。術(shù)后出現(xiàn)大小便困難的患者，肛門直腸及膀胱括約肌功能的恢復(fù)時(shí)間大多在3個(gè)月內(nèi)，術(shù)后早期尤其3個(gè)月內(nèi)加強(qiáng)大小便功能的訓(xùn)練非常關(guān)鍵。3.3腰椎骨盆穩(wěn)定性重建骶骨不僅是骨盆環(huán)的重要構(gòu)成部分，而且還有支撐腰椎的功能。骶骨切除后，會造成骨盆及脊柱的不穩(wěn)定，脊柱下沉，最終將影響患者站立行走。盡管骶骨切除術(shù)后脊柱和骨盆之間的肌肉和瘢痕組織會逐漸形成懸吊帶，最終能穩(wěn)定脊柱，但需臥床8周以上。Sips

12、n等3認(rèn)為骶骨次全切除不影響骨盆和脊柱的穩(wěn)定性，只要第一骶骨節(jié)段的1/2保持完好那么骨盆環(huán)可保持穩(wěn)定，認(rèn)同骶骨全切后的重建有利于行走，但存在較多的并發(fā)癥。他建議在應(yīng)用金屬和骨塊進(jìn)展骨盆重建手術(shù)時(shí)宜持慎重態(tài)度。uisan等8認(rèn)為是否行重建手術(shù)取決于髂骨翼的切除范圍及病人的患病情況，他們根據(jù)髂骨翼的切除范圍將全骶骨切除進(jìn)展量化并分為4級，建議3、4級骶骨全切的病人應(yīng)行重建手術(shù)，需要定制特定的假體。我們認(rèn)為S3以下的骶骨切除，對骨盆環(huán)的影響不大，沒有必要重建。假設(shè)切除部位到達(dá)S1甚至全骶骨切除時(shí)，那么需根據(jù)詳細(xì)情況考慮重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性。本組有3例采用椎弓根系統(tǒng)加異體骨或人工骨進(jìn)展骨盆重建，3例術(shù)后

13、經(jīng)康復(fù)后均能正常行走，其中有1例術(shù)后出現(xiàn)部分感染，最后不得不取出內(nèi)固定。所以我們建議運(yùn)用內(nèi)固定時(shí)應(yīng)盡量簡單，防止發(fā)生感染。3.4傷口并發(fā)癥及其他骶骨脊索瘤患者手術(shù)后傷口并發(fā)癥很常見，本組22例患者出現(xiàn)傷口并發(fā)癥9例(41)，其中皮緣壞死5例，傷口感染1例，切口延遲愈合3例。Sipsn等3報(bào)道12例可伸延的髂腹股溝和骶尾部同時(shí)結(jié)合入路出現(xiàn)50的傷口并發(fā)癥；Hulen等4報(bào)道16例骶骨脊索瘤患者中8例出現(xiàn)傷口并發(fā)癥，其中傷口裂開5例。傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高考慮與骶骨脊索瘤患者體質(zhì)較差、腫瘤宏大、腫瘤部位較高、手術(shù)時(shí)間長、屢次手術(shù)等原因有關(guān)，主要由于后路手術(shù)暴露范圍大，術(shù)時(shí)切斷了骶尾部皮膚的血供所致，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除骶神經(jīng)后導(dǎo)致骶尾部皮膚