急性心衰的診治

1、急性心衰的診治目錄診斷及分類1急診處理2穩(wěn)定后管理3心力衰竭 是各種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段 心血管領(lǐng)域尚未被攻克的“堡壘” 心衰是一種進(jìn)行性加重的疾病心衰死亡率高，再住院率高，是65歲以上人群最常見住院原因，出院后前 3 個月的再入院風(fēng)險高達(dá) 30%急性心衰定義 一組多種病因引起的急性臨床綜合征： 是指心衰的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重，嚴(yán)重時出現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克； 伴有血漿利鈉肽的顯著升高； 常常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。表現(xiàn) 形式：慢性心衰急性加重急性失代償性心衰（占80-85%）新發(fā)心衰（占15-20%）預(yù)后差：住院病死率3%，6個月的再住院率50%，5年病死率60%AH

2、F的誘發(fā)因素心律失常ACS肺栓塞心包填塞高血壓危象感 染主動脈夾層 心肌炎圍生期心肌病AHF臨床表現(xiàn)實(shí)驗室檢查心電圖X線胸片(CXR)超聲心動圖(UCG)化驗檢查：心肌酶和高敏肌鈣蛋白(TnT或I)可增高利鈉肽(BNP和NT-proBNP)血?dú)夥治觯悍浅Ｒ?guī)尿素氮和肌酐其他：電解質(zhì)、肝功能、D-二聚體、血糖、血尿常規(guī)檢查、TSH疑診AHF的診斷方法推薦推薦類別級別推薦所有急性呼吸困難和疑似AHF患者檢測血漿利鈉肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以區(qū)分AHF和非心源性急性呼吸困難。IA入院時，對所有疑似AHF患者推薦以下診斷檢測：a12 導(dǎo)聯(lián) ECG；ICb. 胸部X-線檢

3、查，評估肺充血體征，并檢查其他可能引起或加重患者癥狀的心源性或非心源性疾病。ICc以下實(shí)驗室血液檢測：心肌肌鈣蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、電解質(zhì)（鈉、鉀）、葡萄糖、全血細(xì)胞計數(shù)、肝功能檢查、TSH。IC對于血流動力學(xué)不穩(wěn)的AHF患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動圖檢查；對于心臟結(jié)構(gòu)和功能未知或可能已發(fā)生改變的患者，推薦在入院48小時內(nèi)進(jìn)行超聲心動圖檢查。IC診斷AHF的BNP/NT-proBNP閾值排除急性心衰的切點(diǎn)： BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL測定值與年齡、性別、體重、腎功能等有關(guān):年齡(Y)5050X75NT-proBNP(ng/L)4509001800

4、AHF臨床分類根據(jù)床旁體格檢查，明確患者是否存在充血的臨床癥狀/體征（濕 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）將AHF分類以下四類：暖濕（灌注好，充血）最常見冷濕（低灌注，充血）冷干（低灌注，無充血）暖干（灌注好，無充血）代償這種分類方法有助于指導(dǎo)臨床治療但低灌注常伴隨低血壓低灌注不等同于低血壓基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級臨床程度分級：適用一般的門診和住院患者分級皮膚肺部啰音級干、暖無級濕、暖有級干、冷無/有級濕、冷有急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 Killip分級：主要用于急性心肌梗死患者分級 癥狀與體征級無心衰級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/

5、2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血級嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）級心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg）、紫紺、出汗、少尿目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理3急性心衰的治療目標(biāo)2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議首先強(qiáng)調(diào)“最佳治療時間”（time-to-treatment）：即必須盡早接受合理的治療。無創(chuàng)監(jiān)測：包括血氧，血壓，呼吸頻率及心電監(jiān)測，必須幾分鐘之內(nèi)完成，給氧治療：血氧飽和度90%，給予氧療；呼吸窘迫者: 無創(chuàng)通氣藥物治療:根據(jù)血壓和/或淤血程度：血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑急性心衰患者入院前和早期的治療管理策

6、略急救流程仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物急性左心衰竭體位、吸氧、鎮(zhèn)靜SBP90mmHg且無禁忌證血管擴(kuò)張藥物靜脈用袢利尿劑，西地蘭a低血壓、低心排、低灌注正性肌力藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，右心導(dǎo)管，IABP，心室機(jī)械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，右心漂浮導(dǎo)管，超濾急性心衰早期階段的治療需基于臨床癥狀進(jìn)行評估疑似急性心衰患者評估血流動力學(xué)特征存在充血癥狀？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧ⅲ俊皾衽被颊逽BP升高或正常血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo)心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo)血管擴(kuò)張劑利尿劑利尿劑血管

7、擴(kuò)張劑超濾(如利尿抵抗)“干暖”適當(dāng)灌注“干冷”灌注不足，低血容量調(diào)節(jié)口服治療擴(kuò)容若仍灌注不足，考慮使用正性肌力藥“濕冷”患者，SBP是否5 g /(kgmin) 靜脈滴注去甲腎上腺素：起始劑量0.04 g /(kgmin)，1015 min增加一次劑量，直至獲得滿意的血壓。支氣管解痙藥：二羥丙茶堿（喘定）不良反應(yīng)相對少，必要時可使用AHF患者中需謹(jǐn)慎使用的藥物在急性心力衰竭中不推薦常規(guī)用阿片類藥物；擬交感藥物或血管收縮藥物除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常規(guī)使用在充足血容量的條件下，仍然有持續(xù)性低灌注、低血壓狀態(tài)ADHERE，147362 AHF患者，應(yīng)用嗎啡者（14.1%），機(jī)械通氣增多

8、，住院時間更長，ICU時間更長，死亡率更高。 IABP 機(jī)械通氣 CRRT/超濾ECMO 心室機(jī)械輔助裝置（LVAD）急性左心衰：非藥物治療目錄診斷及鑒別診斷1急診處理2穩(wěn)定后管理3慢性心衰長期口服藥物是否停用？慢性心衰急性失代償：應(yīng)盡量繼續(xù)使用（ACEI/ARB、-受體阻滯劑）以下情況停用：血液動力學(xué)不穩(wěn)定：SBP85mmHg; 心率5.5mmol/L) or 嚴(yán)重腎功能不全對于新發(fā)心力衰竭在血液動力學(xué)穩(wěn)定后啟用（ACEI/ARB、-受體阻滯劑等）病因和誘因處理原則風(fēng)濕性心瓣膜病 心外科治療病因需介入或心外科治療 及時轉(zhuǎn)診ACS需再灌注治療 急診PCI，CABG高血壓、甲亢等的急性失代償期

9、有效降壓、抗甲亢、抗心律失常病因不明或無特異治療 急慢性心衰 的規(guī)范治療病因及誘因處理AHF不同階段的治療目標(biāo)中期目標(biāo)（住院）：確定病因與合并癥逐步調(diào)整治療方案，給予優(yōu)化規(guī)范的藥物治療，控制癥狀和充血狀態(tài)，適宜患者應(yīng)考慮機(jī)械裝置并進(jìn)行評估即刻目標(biāo)（ED/ICU/CCU）：改善血流動力學(xué)和器官灌注恢復(fù)氧合緩解癥狀限制心臟和腎損傷預(yù)防血栓栓塞減少心腎損傷 出院前和長期管理：制定出院計劃a.制定藥物治療監(jiān)測和調(diào)整的計劃表b.對適宜輔助裝置者進(jìn)行再評估c. 隨訪、康復(fù) 參加疾病管理程序、培訓(xùn)、改變生活方式預(yù)防較早地再入院改善癥狀、存活率總結(jié)1、急性期治療 糾正血液動力學(xué)紊亂改善心衰癥狀2、穩(wěn)定期治療

10、病因及誘因的治療避免復(fù)發(fā)3、出院前及長期治療 逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構(gòu)改善遠(yuǎn)期預(yù)后急性心衰的治療原則及目標(biāo)總結(jié)5、根據(jù)血液動力學(xué)特點(diǎn)決定早期藥物的選擇 利尿劑：為容量負(fù)荷過重患者一線用藥盡早靜脈使用襻利尿劑 血管擴(kuò)張劑：壓力或容量負(fù)荷過重（收縮壓 90mmHg）正性肌力藥：低血壓、低灌注、低心排量4、所有患者必須查腦利鈉肽急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml謝 謝！最新指南更新內(nèi)容（2016ESC）早期啟動適當(dāng)治療（an early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脈綜合征(ACS)確立的“最佳治療時間”（

11、time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的臨床特征，將AHF分為四類，并據(jù)此確定AHF診療的新流程血管擴(kuò)張劑的推薦使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）BNP濃度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脈綜合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌??；心臟瓣膜??；房性或室性快速性心律失常；心臟挫傷；心臟電復(fù)律，ICD電擊；與心臟有關(guān)的外科處理；肺動脈高壓非心源性老年人；缺血性卒中；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腎功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副腫瘤綜合征；COPD；嚴(yán)重感染（包括肺炎和敗血癥）；嚴(yán)重?zé)齻?；貧血；?yán)重代謝和激素異常（如甲亢、糖尿病酮癥）診斷流程2015 ESC急性心衰的院前和醫(yī)院管理建議入院臨床評估1. 首先判斷呼吸困難嚴(yán)重度