腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、1腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持2 營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。 “外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?-Dr.James Stevens 臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護(hù)細(xì)胞、組織、器官的功能，促進(jìn)病人康復(fù)的不可或缺的重要臨床治療手段 滿足機(jī)體營養(yǎng)需求； 改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性； 促進(jìn)傷口愈合； 增強免疫力，減少并發(fā)癥； 降低死亡率，縮短病程。4 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）:經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。 腸內(nèi)營養(yǎng)（e

2、nteral nutrition，EN）：經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。 營養(yǎng)支持5腸外營養(yǎng)一、PN的適應(yīng)癥： 出現(xiàn)下列病癥而胃腸道不能充分利用時1. 營養(yǎng)不良2.胃腸道功能障礙3.因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足4. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷5.抗腫瘤治療期6二、PN支持的輸注方法全營養(yǎng)混合液方式 即將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（all in one)營養(yǎng)液，強調(diào)所供營養(yǎng)物質(zhì)的完全性和有效性。 優(yōu)點：以較佳的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果；簡

3、化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時間；減少污染機(jī)會單瓶輸注 無條件以全合一方式輸入時。若單瓶輸注葡萄糖或脂肪乳劑時，可因單位時間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的量較多而增加代謝負(fù)荷7PN支持的輸注途徑周圍靜脈營養(yǎng) （peripheral parenteral nutrition，PPN）避免對靜脈造成損害低滲透壓、低濃度、大液體量如病人可耐受的液體總量2000ml/d，短時間（少于10d）中心靜脈營養(yǎng) （central parenteral nutrition，CPN）長期PN支持、營養(yǎng)需求較高需全量補充時選擇中心靜脈營養(yǎng)。優(yōu)選上腔靜脈8 三、腸外營養(yǎng)制劑 9 三、腸外營養(yǎng)制劑 (一)糖類 約占總熱量的5060 糖類中最易獲

4、得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天葡萄糖的供給量不宜300400g，為促進(jìn)合成代謝和葡萄糖的利用，可按比例添加胰島素。10 (二)脂肪 約占總能量的2030營養(yǎng)價值 供能 提供生物合成所需的必需脂肪酸、 維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注。成人每天約提供12gkg(體重)11 (三)氨基酸 1氨基酸 構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源合成人體蛋白質(zhì)（20種氨基酸組成）

5、現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液按一定模式配比而成，可歸納為兩類：平衡型與非平衡型氨基酸溶液。成人每天約提供11.5gkg(體重)，約占總能量的1520。 平衡型復(fù)方氨基酸溶液所含有必需氨基酸與非必需氨基酸的比例符合人體基本代謝所需，能為機(jī)體有效利用，適用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持。 非平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計往往以某一疾病的代謝特點為基礎(chǔ)，兼有代謝支持和治療的作用。 治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液； 治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。12 2個別氨基酸在代謝中的特殊意義 較具代表性的如精氨酸（Arg)和谷氨酰胺(glutamine，Gln) 精氨酸被認(rèn)為具有免疫調(diào)節(jié)作

6、用，有助增強免疫調(diào)節(jié)功能。 谷氨酰胺在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，G1n水平急驟下降，影響多器官、多系統(tǒng)的代謝。已有不少動物實驗和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示：腸外營養(yǎng)中補充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長遠(yuǎn)意義還有待臨床驗證。13(四)維生素和礦物質(zhì) 參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所必須的營養(yǎng)物質(zhì) 維生素按其溶解性分為水溶性和脂溶性。水溶性維生素（維生素B族、C和生物素等）在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補充；脂溶性維生素（維生素A、D、E、K)在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補充。 TPN，尤其

7、在有大量引流、額外喪失時，需根據(jù)血電解質(zhì)水平，調(diào)整和補充鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂等電解質(zhì) 14(五) 微量元素 目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。 正常飲食或短期TPN時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期TPN時，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。 15四、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治 腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。 （一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 (二) 感染性并發(fā)癥 (三) 代謝性并發(fā)癥 （四）消化道并發(fā)

8、癥 （五）代謝性骨病16（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。 1.氣胸 2血管損傷 3胸導(dǎo)管損傷 4空氣栓塞 5.導(dǎo)管錯位或移位 6.血栓性淺靜脈炎17 (二)感染性并發(fā)癥 與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。 1穿刺部位感染 2導(dǎo)管性感染或膿毒癥 3腸源性感染18 (三)代謝性并發(fā)癥 1非酮性高滲性高血糖性昏迷 2低血糖休克 3高脂血癥及脂肪超載綜合征 4肝膽系統(tǒng)損害19（四）消化道并發(fā)

9、癥 長期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。 大量的文獻(xiàn)報道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。20（五）代謝性骨病 長期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，新生兒的生長發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求21五、腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理心理護(hù)理輸液護(hù)理高熱病人的護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理22六、腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥 (一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延

10、長治療者。 (二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。 (三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。 (四)病人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計需要的時間少于5天者。 (五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。七、腸外營養(yǎng)支持的混合順序1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1,2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.搖勻混合物混合液中盡量不加用其他藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，不用時4度保存23241992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡

11、惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。 251986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品. 26腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN） 腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口或經(jīng)胃養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的方法 EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。27 基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。 If the gut works, use it !28腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：1.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。2. 腸內(nèi)營養(yǎng)可改

12、善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。3.腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)4.腸內(nèi)營養(yǎng)對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。29一、實施EN的途徑和適應(yīng)癥 鼻胃管或鼻腸管途徑喂養(yǎng)短期30 適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者： 口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者； 食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者； 腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人； 老年癡呆癥等意識障礙或進(jìn)食能力低下者； 營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人； 不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。適應(yīng)癥32 1口服法

13、2管飼法二、EN的喂養(yǎng)方式 33三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 大分子聚合物 適用于胃腸功能完整或基本正常者 （1）自制勻漿膳；將牛奶、豆?jié){。魚、肉、蔬菜等食物研碎加水而成， 為“自然食物” （2）大分子聚合物制劑；含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水。要素飲食 較適合于消化功能減弱的患者特殊配方制劑 （1） 高支鏈氨基酸配方 肝性腦病 （2） 必須氨基酸配方 腎衰竭 （3） 免疫增強配方 鋅、精氨酸等341.定義 要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。 早在20世紀(jì)5060年代已研制成功，用于宇航員。2.要素膳的成分 要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需

14、要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。 常用的要素制劑有安素、能全素（Nutrison）、能全力（百普素）等。 要素膳(Elemental Diets )35四、腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項 1.在輸注營養(yǎng)液時，病人應(yīng)取半臥位。 2. 逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度 開始時營養(yǎng)液應(yīng)以少量（250-500ml/d)低濃度并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)，624h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h,第三天以后可增至1500ml/d。 輸液泵控制滴速為佳 3.腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37左右較為適宜。 4.要嚴(yán)格按無菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。 36EN的并發(fā)癥及防治 腹瀉惡心、嘔吐誤吸鼻咽部和食道粘膜損傷導(dǎo)管阻塞 藥丸未經(jīng)研碎即注入、營養(yǎng)液較粘稠、流速較慢 、管徑太細(xì)感染 營養(yǎng)液及輸