非體外循環(huán)下心臟及大血管手術的麻醉

1、非體外循環(huán)下心臟及大血管手術的麻醉 縮窄性心包炎術前準備病生改變：1.心臟舒張受限，心率代償性增快。2. 靜脈回流困難，靜脈壓增高、體循環(huán)淤血。3.左心室舒張充盈受限，引起肺循環(huán)壓力增高和肺淤血，導致呼吸困難。術前準備包括：攝取高蛋白飲食，靜脈補充蛋白、全血或血漿以增加血漿膠體滲透壓；長期使用利尿劑的病人需適當補鉀；術前一至二天抽取胸、腹水以減輕呼吸困難，防止術后回心血量驟增。術中監(jiān)測ECG、SpO2，有創(chuàng)動脈壓，中心靜脈置管。保證二條粗大通暢的靜脈通道以備大出血時急用。麻醉管理原則是使循環(huán)功能受到最小的抑制，盡量避免引起心動過緩。 術前用藥：術前1小時肌注嗎啡0.2mg/kg，東莨菪堿0.2

2、0.3mg。 麻醉誘導與維持：可選用安定、咪唑安定，依托咪酯等使病人安靜入睡?？勺们槭褂寐劝吠Ｅ藥熹邃@與芬太尼合用較適宜。也可使用阿曲庫銨或維庫溴銨，派庫溴銨有輕度負性頻率的作用，不適合此類病人。危重病人，不能平臥者，可考慮在清醒狀態(tài)下行氣管插管。麻醉維持較困難，單用吸入麻醉藥很難達到所需的麻醉深度?？蛇x擇吸入少量異氟醚、地氟醚或七氟醚，配合靜脈使用芬太尼、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。術中管理： 病人采用頭高位，以防止心包大部分切除后，下腔靜脈回流驟增。嚴格控制液體出入量，隨著心包的剝離及心肌壓迫的松解，及時給予西地蘭0.20.4mg強心，并給予利尿劑減少循環(huán)血量。檢查血氣和電解質，根椐血氣電解質結果及時

3、糾正缺氧和二氧化碳蓄積以及低血鉀的情況。術中如發(fā)生連續(xù)性室性心律失常，靜注利多卡因0.51.0mg/kg，低血壓時可靜注多巴胺(12g/kgmin)提高心率和血壓。 心包剝離后容易發(fā)生持續(xù)的低心排，除及時予西地蘭強心及使用利尿劑外，可酌情給予正性肌力藥物如多巴胺等，必要時可用主動脈球囊返搏（IABP）以幫助病人渡過危險期。 應在體外循環(huán)下進行手術的情況：術中發(fā)生大出血而又止不住血；術中發(fā)生室顫，心內按壓和除顫都較困難。單純二尖瓣狹窄 術前準備 提高病人的心肺功能以增加麻醉和手術的安全性。一般應行強心利尿治療，維持血氣、電解質等內環(huán)境的穩(wěn)定。如有呼吸道感染需予以控制。術中監(jiān)測 ECG、SpO2，

4、直接動脈壓監(jiān)測，中心靜脈置管。右心導管監(jiān)測。TEE可監(jiān)測。麻醉管理原則是使循環(huán)功能受到較小的抑制，盡量避免引起心動過速。 術前用藥：術前1小時肌注嗎啡0.2mg/kg，東莨菪堿0.20.3mg。洋地黃類藥物應用至術日晨以控制心室率，如麻醉前心室率仍快，可予西地蘭0.2mg。麻醉誘導及維持：誘導：避免使用引起血壓下降或心率明顯增快的藥物。麻醉誘導過程中應避免缺氧和酸中毒，以防止發(fā)生肺血管收縮加劇肺動脈高壓。維持：以芬太尼為主，輔以少量吸入麻醉。術中管理 控制容量。MAP需維持在80mmHg左右。二尖瓣擴開后，應給予血管擴張藥物，同時給予正性肌力藥物。關胸時需注意控制血壓。建立急診體外循環(huán)：大出血

5、，如左心耳可肺靜脈撕裂，甚或心肌破裂出血；二尖瓣嚴重關閉不全。術后注意： 病人心功較好時盡早撥除氣管導管。若心功較差，需行機械通氣支持呼吸，待病人完全清醒，循環(huán)功能穩(wěn)定后方考慮撥除氣管導管。體表降溫下大血管手術的麻醉 術前訪視及用藥 術前晚給予安眠劑入睡，誘導前90分鐘口服安定類藥物，45分鐘肌注嗎啡類藥物?？蓸范?5g/kg。-受體阻滯劑。監(jiān)測ECG、動脈壓（包括上肢及下肢）、脈搏血氧飽和度、體溫（包括鼻咽溫和肛溫），中心靜脈置管，尿量及腎功能監(jiān)測。開放二個粗大靜脈通道以備快速輸液或輸血。麻醉管理：術前用藥：嗎啡0.2mg/kg或哌替啶1mg/kg、異丙嗪0.5mg/kg及阿托品0.01mg

6、/kg麻醉前1小時肌注。麻醉誘導與維持：麻醉誘導以平穩(wěn)過渡為原則。以芬太尼、蘇芬太尼或瑞芬太尼等鎮(zhèn)痛麻醉藥為主，輔以安定、咪唑安定、硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮等使之鎮(zhèn)靜安眠結合肌肉松施藥行麻醉誘導及氣管插管。胸降主動脈手術需插雙腔管或UNIVENT以便單肺通氣。體表降溫實施最常用的體表降溫法是冰水浴法。其它還有體表大動脈處放置冰袋，身下放置變溫水毯。降溫過程中應避免發(fā)生塞戰(zhàn)，保護末稍循環(huán)以免凍傷。避免通氣不足，輕度呼吸性堿中毒可防止室顫。應注意體表降溫一般存在26的續(xù)降。復溫出浴后用變溫毯調控。復溫過程中應注意水毯或電熱毯的溫度與肛溫之差不能超過10，以免發(fā)生燙傷。麻醉管理 主動脈阻斷后可引起

7、血流動力學的巨大變化。硝普鈉來降低心臟的后負荷，但同時也降低了鉗夾遠端的血壓。 胸降主動脈手術時需采用單肺通氣。 預防術后截癱的主要措施術前進行脊髓血運造影；低溫，減少脊髓氧耗；盡量減少阻斷主動脈時間；盡量采用分流術，使遠端血壓高于60mmHg；阻斷主動脈前給予甲基強的松龍；必要時用胰島素控制血糖在正常水平以下；避免術后低血壓。急性腎衰的預防預防的關鍵是盡量避免腎缺血或減少缺血的程度與時間，其它措施有：維持正常血管內容量及左房壓；使用甘露醇；小劑量多巴胺等。病因：阻斷主動脈后缺血所引起。此外，大量輸血、高血壓及栓子。 術中補液量根椐PCWP、排尿量及血球壓積作為輸血、輸液的指標。術中可進行自體血回收。開放主動脈鉗前補充血容量使PWCP高于麻醉誘導前的46mmHg。開放主動脈鉗后，應適當補充碳酸氫鈉以糾正酸中毒。術后注意：應用呼吸機輔助呼吸，充分鎮(zhèn)靜，繼續(xù)控制高血壓。脫泵冠狀動脈架橋術手術適應癥簡單單支病變，根椐術者的技巧而定，多支病變也可高齡不能耐受CPB，或腎功不全手術禁忌癥冠心病合并瓣膜病室壁瘤形成術前用藥充分鎮(zhèn)靜預防心肌缺血，術前使用的抗高血壓藥、受體阻斷藥或鈣通道阻斷劑需用至